Urgente C3

DISPNEEA

• Senzație subiectivă de respirație dificilă, de scurtare a respirației.
  • Dispneea de efort – apare la eforturi de intensitate diferită.
  • Dispneea de repaus – devine manifestă în repaus.
  • Ortopneea = dispneea de repaus permanentă, care împiedică menținerea decubitusului dorsal (pacientul doarme noaptea pe mai multe perne).
  • Dispneea paroxistică nocturnă – apare în accese în cursul nopții.

INSUFICIENȚA CARDIACĂ

• Definiție: Sindrom clinic caracterizat prin:
  • Simptome cardinale: dispnee, fatigabilitate, edeme.
  • Semne: turgescență jugulară, hepatomegalie de stază, edeme periferice (IVD), raluri subcrepitante (IVS).
  • Produs de anomalii structurale/funcționale cardiace care determină creșterea presiunii intracardiace și debit cardiac inadecvat la efort/repaus.
• Poate fi acută (simptomele/semnele apar brusc) sau cronică (apar progresiv).

FIZIOPATOLOGIE

• Inima asigură transportul sângelui:
  • Neoxigenat – la plămâni.
  • Oxigenat – spre țesuturile periferice.
• Cordul funcționează ca o dublă pompă, dreaptă și stângă:
  • VD – pompează sângele neoxigenat prin artera pulmonară spre plămân.
  • VS – pompează sângele oxigenat spre țesuturile periferice.
• Simptomele/semnele în IC aparțin:
  • Bolilor CV ce au dus la instalarea IC.
  • Țesuturilor periferice ce sunt fie hiperperfuzate, fie hipoperfuzate.

Diferențele de Muncă Ventriculară

• Partea dreaptă (VD): sistem de joasă presiune (25 mmHg).
  • Pompează sângele neoxigenat spre plămân.
  • Artera pulmonară este singura arteră cu sânge neoxigenat.
• Partea stângă (VS): sistem de presiune ridicată (130 mmHg).
  • Asigură activitățile cardiace majore.

Evoluția Muncii Ventriculare

• Înainte de naștere: VD și VS efectuează aceeași muncă.
• După naștere:
  • Presiunea arterială pulmonară scade, reducând munca VD.
  • Pereții VD devin subțiri.
  • VS are o sarcină mai mare, pereții se îngroașă pentru a asigura oxigenarea țesuturilor.

Funcționarea Normală a VS

• În sistolă:
  • Contracția VS crește presiunea peste cea a aortei.
  • Valva aortică se deschide, ejectând sângele.
• În diastolă:
  • Relaxarea VS scade presiunea sub cea a aortei.
  • Valva aortică se închide, începe umplerea VS.
  • Volumul telediastolic: volumul maxim de sânge în VS la sfârșitul diastolei.
  • Fracția de ejecție (FE): diferența dintre volumul telediastolic și telesistolic (N: 55-75%).

DEBITUL CARDIAC

• Depinde de:
  • Presarcina (preload)
  • Postsarcina (afterload)
  • Contractilitate

PRESARCINA

• Volumul de sânge ce vine la inimă.
• Legea Franck-Starling (FS): creșterea presarcinii crește întinderea fibrelor miocardice în diastolă, crescând forța de contracție în sistolă, crescând debitul cardiac.

POSTSARCINA

• Rezistența din fața VS (presiunea din aortă).
• Exemplu: TA 120/70 mmHg, VS trebuie să depășească 120 mmHg pentru a ejecta sângele.
• Dacă TA este 200/120 mmHg, efortul contractil poate fi insuficient, crescând volumul telesistolic, crescând ulterior volumul telediastolic și debitul cardiac (pentru o perioadă), dar scade fracția de ejecție și debitul cardiac.

CONTRACTILITATEA

• Influențată de sistemul nervos simpatic.
• Crește forța de contracție a VS, crescând FE și debitul cardiac.

Importanța Studierii IC în Stomatologie

• Pacienții cu IC necesită o atenție specială și adaptarea tratamentului stomatologic la severitatea bolilor de fond.

INSUFICIENȚA CARDIACĂ ACUTĂ (ICA)

• Urgență medicală.
• Simptomele/semnele se instalează rapid.
• Severitatea și prognosticul depind de factorii precipitanți, boala cardiacă preexistentă și comorbiditățile pacientului.
• Clasificare:
  1. IC cronică decompensată.
  2. Insuficiența ventriculară dreaptă izolată.
  3. Șocul cardiogen.
  4. Edemul pulmonar acut cardiogen.

INSUFICIENŢA CARDIACĂ CRONICĂ DECOMPENSATĂ

• Pacient cunoscut cu IC, de obicei cu FE scăzută.
• Simptomatologia se agravează treptat, din cauza:
  • Nerespectării regimului hiposodat.
  • Nerespectării tratamentului.
  • Instalării unei aritmii (fibrilație atrială).
  • Agravării ischemiei miocardice (infarctul miocardic acut).
  • Anemiilor.
  • Infecțiilor.

Tablou Clinic

• Dispnee de repaus.
• Tuse seacă.
• Jugulare turgescente.
• Edeme ale membrelor inferioare sau anasarcă.
• Fatigabilitate.
• Tegumente reci și cianotice la nivelul extremităților.
• TA poate fi scăzută, normală sau crescută.
• Stază retrogradă, pulmonară (în spatele VS) și sistemică (în spatele VD).
• Debit cardiac scăzut (contracție VS scăzută).

Cum Poate Medicul Stomatolog să Obiectiveze IC?

• Dispneea de repaus.
• Turgescența jugularelor (permanentă, inclusiv în ortostatism).
• Edemele gambiere.
• Cianoza buzelor, patului unghial.

INSUFICIENȚA VENTRICULARĂ DREAPTĂ IZOLATĂ

• Rară, de obicei după un IMA de VD sau un TEP.
• Semne de congestie sistemică (nu și pulmonară).
• Semne de debit cardiac mic.

Tablou Clinic

• Semne și simptome de insuficiență cardiacă dreaptă: turgescență jugulară, hepatomegalie de stază, edeme gambiere, revărsat pleural/ascită (anasarcă).
• Manifestări de debit cardiac scăzut al VS: hipoperfuzie cerebrală (vertij, lipotimie/sincopă), hipoperfuzie periferică (tegumente cianotice, reci), hipoperfuzie renală (oligurie).
• TEP: dispnee de repaus, tuse seacă/hemoptoică, durere toracică.

Diagnostic

• Enzimele miocardice (troponină) + EKG + coronarografie (pentru IMA VD).
• D-Dimerii + CT toracic cu substanță de contrast (pentru TEP).

ȘOCUL CARDIOGEN

• Sindrom clinic, urgență amenințătoare de viață.
• Determinată de incapacitatea cordului de a asigura un debit cardiac suficient spre periferie.
• Produce hipoperfuzie tisulară și hipoxie.

Etiologie

• IMA (cel mai frecvent).
• Disfuncție miocardică severă (miocardite).
• Aritmii severe.
• Valvulopatii (insuficiență mitrală acută, insuficiență aortică acută).

Tablou Clinic

• Debut brusc.
• Durere toracică severă (în IMA).
• Dispnee de repaus.
• TA < 80 mmHg.
• Puls rapid și filiform.
• Extremități reci, cianotice.
• Oligurie/anurie.
• Tulburări neurologice (agitație, obnubilare, comă).
• Prognostic nefavorabil, mortalitate 80%.

Management

• Urgent: revascularizare miocardică (în primele ore post IMA).
• Intervenții chirurgicale de urgență pentru tratarea valvulopatiilor.
• Tratamentul de urgență al aritmiilor.

EDEMUL PULMONAR ACUT CARDIOGEN

• Formă paroxistică, fulminantă de dispnee de repaus.
• Extravazarea de lichid în interstițiul pulmonar, apoi în alveole.
• Alterarea schimbului de gaze, insuficiență respiratorie acută.

Fiziopatologie

• Creșterea presiunii în VS => creșterea presiunii în AS => creșterea presiunii venoase pulmonare => creșterea presiunii la nivelul capilarului pulmonar => transudarea fluidului sărac în proteine în interstițiul pulmonar și spațiile alveolare => scăderea capacității de difuziune a gazelor => hipoxie => dispnee.

Cauze ale Creșterii Presiunii în VS/AS

• Creștere rapidă a presarcinii (hipervolemie):
  • Creșterea cantității de sânge ce ajunge la nivelul cordului drept – plămâni – vene pulmonare – AS – VS: pacienții necomplianți la regimul hiposodat, administrare de perfuzii intravenoase, transfuzii.
  • Insuficiența aortică acută, insuficiența mitrală acută.
• Creșterea postsarcinii: criza hipertensivă.
• Scăderea contractilității miocardice: IMA sau miocardită.

Etiologia EPA Cardiogen

• Factorii precipitanți:
  • IMA.
  • Miocardita.
  • Medicamente ce deprimă contractilitatea miocardului (beta-blocante, blocante de calciu).
  • Supraîncărcări volemice acute (hipervolemii).
  • Saltul tensional.
  • Tahiaritmii.
  • Condiții cu debit cardiac crescut (tireotoxicoză, anemii).

Tablou Clinic

• Dispnee severă de repaus
• Senzație de moarte iminentă
• Anxietate extremă
• Tuse cu expectorație spumată, aerată (aspect de "albuș de ou" sau rozată - hemoptoică)
• Durere toracică (dacă pacienții au IMA)
• Examenul obiectiv: pacienți transpirați, cianotici, agitați.

Semne de Gravitate

1. Alterarea stării de conștiență: obnubilare, somnolență.
2. Cianoză accentuată.
3. Prăbușirea TA → șoc.

Diagnostic Pozitiv

• Tabloul clinic apărut la pacienții cu boli cardiovasculare, care nu și-au administrat medicația, au mâncat sărat, au suferit un stres major.

Explorări Paraclinice

• Analize de sânge: enzime de necroză miocardică, NT-pro BNP (creșterea peste 300 pg/ml confirmă diagnosticul).
• EKG: IMA.
• Radiografie pulmonară: cardiomegalie, plămân de stază.
• Echografie cardiacă.

Diagnosticul Diferențial al Dispneei Cardiace

1. TEP.
2. Criza de astm bronșic.
3. Pneumonia.
4. EPA non-cardiogen.

Identificarea Pacienților cu IC și Prevenirea Agravării în Cabinetul Stomatologic - Anamneza

• Boli de inimă, IMA, sufluri la inimă?
• Dispnee la efort sau repaus?
• Edeme gambiere (când apar?)
• Internări anterioare (pentru ce probleme?)

Medicamente

• Se întreabă despre medicamentele utilizate, inclusiv OTC-uri și remedii naturale.
• Medicamente utilizate în IC: diuretice, IECA, sartani, inhibitorii rec. de angiotensină-niprilisină (Entresto), beta-blocante, Digoxin.

Evaluarea Efortului

• La ce grad de efort apare dispneea?
• Clasificarea Societății Americane de Anesteziologie (ASA):
  • ASA 1: sănătos
  • ASA 2: dispneizează la finalul unui etaj urcat
  • ASA 3: se oprește de mai multe ori pentru a urca un etaj
  • ASA 4: dispnee de repaus
• Dispnee paroxistică nocturnă sau ortopnee?

Managementul IC Acute/EPA Cardiogen Apărute în Cabinetul Stomatologic

1. Recunoașterea urgenței: dispnee severă de repaus.
2. Oprirea imediată a tratamentului stomatologic.
3. Îndepărtarea materialelor și a instrumentarului din gura pacientului.
4. Așezarea pacientului într-o poziție confortabilă (șezut).
5. Anunțarea serviciului de ambulanță (112).
6. Liniștirea pacientului și informarea despre solicitarea ambulanței.
7. Monitorizarea funcțiilor vitale la fiecare 5 minute.
8. Administrarea de O2 pe mască (10 l/min).
9. Scăderea presarcinii/postsarcinii și ameliorarea dispneei prin: flebotomie/flebostază, nitroglicerină, furosemid.
10. Sosirea echipajului medical de urgență → preluarea pacientului → transportul la spital
11. Reevaluarea tratamentului stomatologic după stabilizare

Diagnostic Diferențial Dispnee

• Anamneza:
  • Vârsta (copilărie – astm, 20-40 ani – astm, hiperventilație, peste 60 ani – IC).
  • APP (boli respiratorii, cardiace, antecedente de hiperventilație).
  • Circumstanțe de apariție (stressul agravează dispneea).
• Simptome între episoadele de acutizare.
• Poziția pacientului.
• Sunete ce însoțesc dispneea: tuse cu expectorație roz, aerată (EPA), wheezing (astm bronșic), stridor (aspirarea de corpi străini).
• Simptome/semne asociate: durere toracică, edeme gambiere, parestezii, cianoza.

CLASIFICAREA URGENȚELOR HIPERTENSIVE

• Creștere TA, fără afectarea organelor țintă: HTA urgencies
• Creșterea TA însoțită de simptome/semne ale afectării organelor țintă – HTA emergencies

EVALUAREA SIMPTOMELOR - AFECTAREA ORGANELOR ȚINTĂ

• Simptome neurologice.
• Simptome cardiovasculare.
• HTA în sarcină – HTA sugerează preeclampsia

DACĂ PACIENTUL CU VALORI MARI ALE TA ASOCIAZĂ SIMPTOME - CE SUGEREAZĂ AFECTAREA ORGANELOR ȚINTĂ

• SE ÎNTRERUPE TRATAMENTUL STOMATOLOGIC
• PACIENTUL ESTE AŞEZAT ÎN POZIŢIE ŞEZÂND CU PICIOARELE ÎN JOS
• SE MĂSOARĂ DIN NOU TENSIUNEA ARTERIALĂ:
  • Dacă TA este, în continuare, mare: se administrează Captopril, 1cp sublingual.
  • Dacă tensiunea nu se reduce: se poate repeta administrarea de 1 cp Captopril, sl
  • Dacă nici așa TA nu scade şi simptomatologia nu se remite - 112 – apoi, pacientului i se va administra o fiolă de Furosemid IV rapid
  • dacă simptomatologia este însoţită de dispnee şi/sau dureri precordiale atunci se vor administra de la început: O2 pe mască sau canulă nazală și nitroglicerină SL