פנל אופטומטריה קלינית 2025 - סיכום עכני

תחנה 1: לשכה קדמית ומחלות קרנית

Fuchs Endothelial Dystrophy (דיסטרופיה אנדותליאלית על שם פוקס)

• הגדרה ומאפיינים: מחלה פרוגרסיבית של אנדותל הקרנית.
• אפידמיולוגיה: נפוצה בעיקר אצל נשים מעל גיל $50$.
• אופן הורשה: Autosomal Dominant (AD).
• פתופיזיולוגיה: הצטברות של חומר באנדותל (גוטטות) המובילה לבצקת בסטרומה ומשם ל-Bullous Keratopathy.
• סימנים נוספים: יתכן NV (נאו-וסקולריזציה) בסטרומה, מלווה לעיתים בגלאוקומה או בקטרקט נוקלארי.
• טיפול:
  • תמיסות היפר-אוסמוטיות: $5\%$ Sodium Chloride.
  • עדשות מגע חבישה (Bandage CL).
  • השתלת קרנית (PK - Penetrating Keratoplasty).

Reiss-Buckler / Granular Dystrophy

• מאפיינים: ניוון קרנית נדיר, דו-עיני.
• מיקום הפגיעה: פגיעה בסטרומה המסתמנת בגרנולות של Hyaline.
• גנטיקה: נגרמת עקב מוטציה בגן TGFBI.
• מהלך: מחלה פרוגרסיבית המתחילה בעשור הראשון לחיים (גיל $10$).
• טיפול: השתלת קרנית.

Thygeson Superficial Punctate Keratitis (TSPK)

• הגדרה: הפרעה כרונית, חוזרת וחתרנית באפיתל הקרנית.
• מאפיינים קליניים: עכירויות אפיתליאליות לבנות-אפורות, קטנות, מורמות ובעלות צורה אובלית.
• פיזור: מתפשטות על פני כל המשטח הקדמי של קרניות שתי העינים.

מצבים נוספים במקטע הקדמי

• Bullae due to Hydrops: בועות נוזל בקרנית כתוצאה מהידרופס (לווה לעיתים קרטוקונוס מתקדם).
• Posterior Lenticonus / Lentiglobus: חולשה בחלק המרכזי של קפסולת העדשה האחורית. עלול להיות מלווה בשינוי קטרקטוני בקורטקס העדשה.
• Neurofibromatosis 1 (NF1):
  • סימנים עיניים: קשריות ליש (Lisch Nodules) בקשתית.
  • Plexiform Neurofibroma: מעורבות של העפעף העליון, לעיתים עם Buphthalmos באותו צד.
• Sarcoidosis (סמנים עיניים):
  • Mutton Fat KP: משקעים קרנתיים דמויי שומר כבש (גרנולומטוזי).
  • אירידו-ציקליטיס כרוני.
  • Vitritis: עכירויות "כדורי שלג" (Snowballs) בזגוגית.
  • Periphlebitis וגרנולומות בכורואיד או בראש עצב הראיה.

מערכת הדמועות וסמנים קליניים נוספים

• NLDO (Nasolacrimal Duct Obstruction): חסימה במעלה דרכי הדמע, לעיתים עקב קרום ב-Valve of Hasner.
• Leukocoria (אישון לבן): אבחנה מבדלת כוללת:
  • Coloboma (קולובומה).
  • PHPV (Persistent Hyperplastic Primary Vitreous).
  • Cataract (קטרקט).
  • Coats Disease: מאפיינת בטלנגיאקטזיה, אקסודציה תוך-רשתית, היפרדות רשתית אקסודטיבית (חלקית או מלאה), דימומים ברשתית ומקרו-ציסטות.
• Congenital Glaucoma: סימן קליני מסובנה הוא Haab's Striae (קרעים בממברנת דסמה, נראים כאופסיטי בעל קו כפול). יש להבדיל מ-Vogt's Striae (הנראים בקררטונוס).
• Arlt line / Trachoma: סימן לצלקת בלחמית המאפיין טרכומה.

תחנה 2: מקטע אחורי

זיהומים ודלקות במקטע האחורי

• Toxoplasmosis: נגרמת ע"י טפיל (פרוטוזואן). מאפיינים: Bilateral Retinochoroiditis, Hydrocephalous (מיים בראש) ו-Encephalomitis.
• Histoplasmosis: נגרמת ע"י פיטרייה. מלווה בדלקת ריאות ודלקת דמית (Choroiditis) עם "היסטו ספוטס" (צלקות בדמית). יתכן דימום תת-רשתית. טיפול: סטרואידים ולייזר ברשתית.

Epiretinal Membrane (ERM)

• הגדרה: ממברנה דקה ושקופה (דמוית צלופן) על פני הרשתית.
• אפידמיולוגיה: ב-$90\%$ מהמקרים היא אידיופטית ונגרמת בזמן PVD (היפרדות זגוגית). תאי גלייה נודדים דרך פגמים ב-ממברנה הגובלת הפנימית (ILM).
• סימנים: הממברנה עלולה להתכווף, לגרום לקפלים ברשתית, לעיוות במקולה ולמניפולציה על כלי דם.

פתולוגיות סל עצב הראיה וסינדרומים

• Sturge-Weber Syndrome: משתקף כ-כתם "יין פורט" (Port-wine stain) בפנים ו-המנגיומה בכורואיד (מלפורמציה וסקולרית).
• Papilledema (בצקת בראש עצב הראיה):
  • גורם: לחף תוך-גולגלתי (ICP) מוגבר.
  • סמנים עיניים: קווי פייטון (Paton's lines), צמר גפן (CWS), אקסודטים קשים.
  • סימנים תפקודיים: התרחבות הכתם העיוור, אובדן שדה ראיה ניזלי, VA וראיית צבעים בד"כ תקינים. יתכן כפל ראיה (פגיעה בעצב 6).
  • בירור: MRI/CT ו-LP. מצב חירומי.
• HTN (Idiopathic Intracranial Hypertension): נפוצה בעיקר אզל נשים. טיפול ב-Uramox או Shunt.
• AION (Arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy): קשור ל-GCA. גיל $75+$, נשים, כאבי ראש, ESR/CRP גבוה (>$20$). טיפול בסטרואידים למניעת פגיעה בעין השניה.
• NAION (Non-Arteritic): גיל $60+$, סיבה לא ידועה, אין טיפול מוכח.
• Optic Neuritis: ב-$72\%$ מהמקרים זהו Retrobulbar (אדמימות ללא סימן בראש העצב). סיכוי ל-MS תוך $15$ שנים. טיפול בסטרואידים.
• Pseudopapilledema: מצב מטעה נגרמ למשל ע"י Myelinated nerve fibers.

מחלות רשתית נוספות

• Retinoblastoma (RB): הגידול העיני השכיב ביותר בילדים ($1:15,000$ לידות). טיפול מקומי בלייזר Diode או TTT.
• Stargardt Disease: הורשה AR/AD. גילי ה-$10-20$. הצטברות ליפופוסין ב-RPE. מאפיין: Beaten Bronze Reflex, מיופיה, Sctoma מרכזית.
• Vitelliform (מחלת בסט): הצטברות ליפופוסין מתחת למקולה ("ביצת עין").

תחנה 3: עדשות מגע

משקעים וסיבוכים מכניים

• Jelly Bump: הצטברות מקומית של ליפידים ו-קלציום על עדשות רכות עם תכולת מים גבוהה. טיפול: מעבר לסיליקון-הידרוג'ל או ניקוי יסודי.
• Dimple Veilling: הצטברות בועות אוויר מתחת לעדשה (בעיקר סיליקון או קשות עם התאמה לקויה) הגורמת לשקעים באפיתל. טיפול: התאמה מחדש והרטבה.
• SEAL (Superior Epithelial Arcuate Lesion): פגיעה קשתית באפיתל העליון עקב הרכבה ממושכת או לחף מכני של העפעף.
• Ortho-K (אורתו-קרטולוגיה): להאטת מיופיה באמצעות עדשות Reverse Curve.
• MiSight 1 day: עדשה רכה יומית המיועדת להאטת המיופיה בקרב ילדים.

תחנה 4: שדה רԃיה ומיפוי קרנית

שלבי נזך בגלאוקומה (לפי סדר)

1. Nasal Step: מדרגה ניזלית.
2. Temporal Wedge: טפיז טמפורלי.
3. Paracentral Defects: נזק פרא-צנטרלי (10 מעלות).
4. Arcuate Defect: סקוטומה קשתית.
5. Tunnel Vision: ראיית מנהרה ובסוף אובדן שדה מאל.

מיפויי קרנית אופייניים

• Blue Bowtie: מאפיין מצב אחרי השתלת קרנית (Post-PKP).
• RK (Radial Keratotomy): מכשיר ניתוחי ישן לתיקון ראיית, נראה כ-השטחה מאוד משמעותית במרכז.
• Salzmann's Nodular Degeneration: נודולות כחלחלות-לבנות בהיקף הקרנית אנטריורית לממברנת Bowen.
• Ectasia post LASIK: הידקקות ובליטה של הקרנית לאחר ניתוח לייזר.

תחנה 5: פדיאטריה ורԃיה ירודה

תנועות עיניים ופזילה

• 6th Palsy RE vs Duane Type 1:
  • בפלג' עצב 6 יש הגבלה באבדוקציה.
  • ב-דואן טייפ 1 יש הגבלה באבדוקציה לבל לווה ב-Retraction (משיכה פנימה של גלגל העין) באדוקציה.
• Brown Syndrome: הגבלה בהרמת העין באדוקציה. האבחנה המבדלת כוללת IO Palsy (סימן V). בבראון יהיה Forced Duction חיובי.

חישובי ראייה ירודה

• מקרה בוחן: ילד עם Stargardt, חדות ראייה $6/36$.
• נוסחת הגדלה: $M = \frac{F}{5}$ לפי הפנל. למשל: $F = 5 \times 4 = +20.00\,D$.
• AMD Dry OU: למטופלים המעוניינים לנהוג, ניתן להציע משקפי הגדלה 1.8 DRIVER עם מסנני קרינה (C1) לשיפור קונטרסט והגדלה פי-$3\%-8\%$.