Повний курс пластичної, реконструктивної та естетичної хірургії: навчальні нотатки

ФУНДАМЕНТАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ПЛАСТИЧНОЇ ХІРУРГІЇ

  • Визначення галузі: Пластична хірургія — це спеціальність, яка займається усуненням деформацій, корекцією недоліків зовнішності та загоєнням ран з метою відновлення форми та функцій частин тіла.
  • Термінологія: Вперше термін «Пластична хірургія» (Plastische Chirurgie) застосував Едуард Цейс у 1838 році.
  • Медичне втручання: Види медичних обстежень/маніпуляцій, які виконуються медичним працівником щодо фізичного чи психічного стану людини, мають профілактичну, діагностичну, лікувальну або реабілітаційну спрямованість, включаючи штучне переривання вагітності.
  • Пацієнт: Фізична особа, якій надається медична допомога або яка звернулася за нею незалежно від наявності захворювання та її стану.
  • Медична деонтологія: Прикладна, нормативна та практична частина медичної етики, що вивчає обов'язки медичних працівників.
  • Моделі взаємовідносин: Найбільш раціональною моделлю «лікар-пацієнт» вважається кооперативна модель (співпраця).

АНАТОМІЯ ШКІРИ ТА ТКАНИН У ПЛАСТИЧНІЙ ХІРУРГІЇ

  • Структура шкіри: Шкіра складається з 2 шарів (епідерміс та дерма). Підшкірна жирова клітковина (гіподерма) формально не входить до складу шкіри.
  • Епідерміс: Має 5 шарів. Найтовстіший шар епідермісу розташований на долонях та підошвах. Кровоносні сплетіння в епідермісі відсутні.
  • Дерма: Складається з 2 шарів (сосочковий та сітчастий). Найтовстіша дерма — на спині та сідницях. Містить 2 кровоносних сплетіння.
  • Ростковий (мальпігіїв) шар: Базальний шар шкіри.
  • Джерела епітелізації: Волосяні фолікули, потові та сальні залози.
  • Глибока жирова клітковина: Складається з аморфних непостійних жирових кишень.
  • SMAS (Поверхнева м’язово-апоневротична система): Складається з дерми, гіподерми, поверхневої фасції та кріпиться до м’язів обличчя.
  • Площа поверхні тіла: У дорослої людини становить 1,5−2 м21,5-2 \, \text{м}^2.
  • Депонування крові: У шкірі дорослого може депонуватися до 1 літра1 \, \text{літра} крові.

ОПЕРАТИВНА ТЕХНІКА ТА ІНСТРУМЕНТАРІЙ

  • Етапи операції: Першим етапом пластичної операції є планування втручання.
  • Гідропрепарування (інфільтрація): Застосовують розчин Кляйна, фізіологічний розчин, або розчини лідокаїну (0,25−1%0,25-1\%) з адреналіном (1:1000001:100000 – 1:5000001:500000). Лідокаїн розщеплюється у печінці.
  • Шовні матеріали:
    • Не розсмоктуються: Шовк, етилон, пролін.
    • Розсмоктуються: Кетгут, вікріл, максон.
  • Шов Холстеда: Горизонтальний, безперервний внутрішньошкірний шов.
  • Гранична ішемія клаптів:
    • Шкірно-м’язові: 5−6 год5-6 \, \text{год}.
    • Кісткові: 12 та більше год12 \, \text{та більше год}.
    • Шкірно-фасціальні (теплова аноксія): 4−5 год4-5 \, \text{год}.

ТРАНСПЛАНТАЦІЯ ТА ПЛАСТИКА КЛАПТЯМИ

  • Класифікація за походженням:
    • Аутотрансплантат: В межах одного організму.
    • Алотрансплантат: В межах одного виду (людина-людина).
    • Ксенотрансплантат: З інших видів організмів (тварина-людина).
  • Класифікація клаптів:
    • За складом: Прості та складні.
    • За формою ніжці: Острівцеві, плоскі, трубчасті.
    • Кровопостачання: Осьове (магістральні та проміжні артерії) або безладне (хаотичні сплетіння).
  • Клапоть Філатова (стебло): Характеризується зміною безладного кровопостачання на осьове в процесі формування. Донорська зона — внутрішня поверхня плеча, черевна стінка.
  • Вільна пластика: Передбачає переміщення клаптів із тимчасовим перериванням судинних зв’язків та їх відновленням (реваскуляризацією) шляхом мікросудинних анастомозів.
  • Методи розширення: Нанесення множинних насічок на вільний шкірний трансплантат для збільшення його площі.
  • Реваскуляризація: Починається на 3 день3 \, \text{день} після пересадки.

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ РАН ТА КОМБУСТІОЛОГІЯ

  • Фази ранового процесу:
    1. Запалення (судинна реакція, очищення).
    2. Регенерація (грануляція).
    3. Утворення та реорганізація рубця.
  • Види некректомії:
    • Тангенціальна: Висічення тканин шарами паралельно поверхні в межах життєздатних тканин.
    • Секвенціальна: Послідовне висічення в межах некротичних тканин.
    • Фасціальна: До фасції.
  • Загоєння вторинним натягом: Відбувається шляхом гранулювання.
  • Типи живлення клаптя: Спочатку плазматичний (1−3 доби1-3 \, \text{доби}), потім судинний (5−7 доби5-7 \, \text{доби}).
  • Товщина шкірних трансплантатів:
    • Тонкий (за Тиршем): 0,1−0,2 мм0,1-0,2 \, \text{мм} (0,2−0,4 мм0,2-0,4 \, \text{мм}).
    • Середній: 0,3−0,4 мм0,3-0,4 \, \text{мм}.
    • Товстий: 0,7−1,0 мм0,7-1,0 \, \text{мм}.
    • Повношаровий: 0,8−1,2 мм0,8-1,2 \, \text{мм} (до 2−4 мм2-4 \, \text{мм}).

ПАТОЛОГІЧНІ РУБЦІ ТА КОНТРАКТУРИ

  • Класифікація рубців:
    • Нормотрофічні: На рівні шкіри.
    • Атрофічні: Запалі, бліді, фіксовані до глибоких тканин.
    • Гіпертрофічні: Виступають над шкірою, але не виходять за межі рани.
    • Келоїдні: Виходять за межі первинної рани, мають грубу форму, часто супроводжуються болем та свербежем.
  • Z-пластика: Використовується для подовження рубця. Кут 60∘×60∘60^\circ \times 60^\circ дає приріст довжини 75%75 \%.
  • Контрактури (за тканинами):
    • Дермато-десмогенні (шкіра, фасція).
    • Міогенні (м’язи).
    • Тендогенні (сухожилля).
    • Артрогенні (суглоби).
  • Етапність хірургії: При деформаціях всієї кінцівки першочергово мобілізують проксимальні суглоби (плечовий або кульшовий).

ЕСТЕТИЧНА ТА РЕКОНСТРУКТИВНА ХІРУРГІЯ ОБЛИЧЧЯ

  • Ринопластика:
    • Відкрита: З розрізом колумели для повного оголення хрящів.
    • Закрита: Внутрішньоносові розрізи.
    • Клапан носа: Внутрішній клапан утворений перегородкою та верхньолатеральним хрящем (нормальна кутова величина 10−15∘10-15^\circ).
  • Блефаропластика: Корекція вікових змін повік. Злоякісним станом є дисморфофобія — патологічна стурбованість уявною вадою.
  • Хейлопластика: Операція при вроджених щілинах губи. Метод Мілларда (ротація-висунення) — «золотий стандарт».
  • Отопластика: Корекція капловухості. Кут між раковиною та черепом у нормі становить 30∘30^\circ.
  • Параліч лицевого нерва: Параліч Белла (ідіопатичний) — найчастіша причина. Регенерація аксонів нерва відбувається зі швидкістю 1−3 мм/добу1-3 \, \text{мм/добу}.

ПЛАСТИКА ТУЛУБА ТА МОЛОЧНИХ ЗАЛОЗ

  • Абдомінопластика: Корекція передньої черевної стінки. Плікація апоневрозу виконується для усунення діастазу прямих м’язів.
  • Ліпосакція: Мета — корекція контурів, а не зниження ваги. Раннє небезпечне ускладнення — жирова емболія.
  • Мамопластика:
    • Аугментація: Збільшення за допомогою імплантів (силіконові, 7-го покоління — ергономічні).
    • Мастопексія: Підтяжка при птозі. Крій за Вайзом (інвертована T або «якір»).
    • Реконструкція (DIEP-клапоть): Вільна пересадка шкіри та жиру на нижній надчеревній артерії без взяття м’яза прямих м’язів живота.

НЕВІДКЛАДНІ СТАНИ В ХІРУРГІЇ

  • Анафілактичний шок: Характеризується зниженням АТ. Лікування включає кортикостероїди, але не вазодилятатори.
  • Гіпертонічний криз: При діастолічному АТ >120 \, \text{мм рт. ст.} потрібне негайне парентеральне введення препаратів протягом 1 години1 \, \text{години}.
  • Гостра дихальна недостатність: Діагностується при PaO_2 < 60 \, \text{мм рт. ст.} та сатурації < 92 \%.
  • Гіпоглікемія: Проявляється тахікардією та пітливістю. Допомога — в/в введення глюкози.