Fisioterapia en UCI: Evaluación Motora Periférica

Frecuencia y Prevalencia: La debilidad adquirida en la UCI (ICU-AW por sus siglas en inglés, ICU-Acquired Weakness) es una condición extremadamente frecuente, afectando aproximadamente al $50\%$ de los pacientes que requieren ventilación mecánica.
Impacto Clínico: La presencia de esta condición conlleva consecuencias graves para el paciente, entre las que destacan:
- Prolongación del proceso de destete (weaning) de la ventilación mecánica.
- Limitación significativa de la funcionalidad física del paciente.
- Incremento notable de la morbimortalidad.
Objetivo de la Evaluación: Realizar un repaso exhaustivo de las herramientas disponibles para la evaluación de la musculatura periférica en el entorno del paciente crítico.
Referencia: Kennouche D et al. Crit Care $2021$ ; $25(1):157$ .

Consideraciones Generales: Antes de aplicar escalas que requieran colaboración activa, es imperativo determinar si el paciente es capaz de seguir instrucciones.
Paso 1: Comprobar el Nivel de Conciencia:
- Escala RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale): El paciente debe encontrarse en un rango entre $-1$ y $+1$ .
- GCS (Glasgow Coma Scale): Se requiere una puntuación de $GCS \ge 13$ .
- Si el paciente no cumple con estos criterios de estabilidad neurológica, se clasifica como No Evaluable mediante pruebas subjetivas.
Paso 2: Test de las 5 órdenes (5Q): Se solicita al paciente realizar cinco acciones motoras simples para confirmar su capacidad de respuesta:
1. Abrir y cerrar los ojos.
2. Mirar hacia el evaluador.
3. Sacar la lengua.
4. Apretar la mano del evaluador.
5. Levantar las cejas (o, como alternativa, mostrar la lengua).
Criterio de Evaluación: El paciente se considera evaluable si es capaz de cumplir correctamente al menos $3$ de las $5$ órdenes ( $\ge 3/5$ ).

Definición: Es la herramienta estándar para el diagnóstico de la debilidad adquirida en la UCI. Evalúa la fuerza muscular de forma cuantitativa en grupos musculares específicos.
Metodología de Puntuación:
- Se evalúan $6$ grupos musculares de forma bilateral (izquierdo y derecho).
- Cada grupo se puntúa en una escala de $0$ a $5$ .
- Puntuación Máxima: $60$ puntos.
Grupos Musculares Evaluados:
1. Hombro (abducción).
2. Codo (flexión).
3. Muñeca (extensión).
4. Cadera (flexión).
5. Rodilla (extensión).
6. Tobillo (dorsiflexión).
Criterio de Diagnóstico (ICU-AW): Se establece la presencia de debilidad adquirida en UCI si el MRC sum-score es $< 48$ puntos.
Ventajas: Es un método simple que no requiere equipamiento especializado.
Limitación Principal: Depende estrictamente de la colaboración voluntaria y el esfuerzo del paciente.

Utilidad en Pacientes No Colaboradores: Cuando el paciente no puede realizar las pruebas del MRC (debido a sedación o delirio), la ecografía permite una valoración objetiva mediante métodos directos.
Parámetros de Medición (Masa Muscular):
- Grosor Muscular (Thickness): Medida lineal del vientre muscular.
- Área de Sección Transversal (Cross-Sectional Area - CSA): Indica la cantidad total de tejido muscular.
- Volumen: Relacionado directamente con la masa muscular total.
Parámetros de Calidad Muscular y Propiedades Biomecánicas:
- Ecogenicidad: Evaluación de la infiltración grasa y fibrosis.
- Ángulo de Penación (Pennation Angle).
- Longitud del Fascículo.
- Elastografía: Para evaluar la rigidez del tejido.
- Identificación de Patologías: Detección de mionecrosis e infiltración grasa.
Impacto en Resultados Clínicos: La monitorización mediante ecografía se correlaciona con:
- Días libres de ventilación mecánica.
- Días de estancia en la UCI.
- Duración de la estancia hospitalaria general.
- Mortalidad.
Datos de Pérdida de Masa Muscular (Día 1 al Día 14 de ingreso):
- Rectus Femoris (RF): Pérdida de grosor ( $Th$ ) de $-24.5\%$ y de $CSA$ de $-29.4\%$ .
- Biceps Brachii (BB): Pérdida de grosor ( $Th$ ) de $-21.6\%$ y de $CSA$ de $-31.22\%$ .
- Grosor de la capa muscular del cuádriceps (QMLT): Pérdida del $-25.48\%$ .
- Referencia: Fazzini B. et al. Crit Care $2023$ ; $27: 2$ .

Descripción: Medida objetiva de la fuerza de prensión manual que sirve como indicador de la fuerza muscular global.
Valores de Corte y Pronóstico: Una baja fuerza de prensión se asocia con un mal pronóstico clínico.
- Mujeres: $< 7\,kg$ .
- Hombres: $< 11\,kg$ .
Ventajas: Es un método sencillo, rápido y altamente reproducible.
Limitaciones: Requiere que el paciente colabore y la disponibilidad del dispositivo dinamómetro.
Referencia: Martínez-Camacho MA et al. J Bodyw Mov Ther $2025$ ; $45: 652-655$ .

Función: Evalúa la funcionalidad del paciente mediante el recuento de repeticiones o el tiempo empleado. Es fundamental en las fases de rehabilitación temprana y seguimiento.
Variantes del Test:
- $1$ -min STS: Se cuentan las repeticiones en un minuto. Los valores habituales en pacientes de UCI tras la fase aguda son de $10$ a $20$ repeticiones. Menos de $12$ repeticiones se asocian a peor recuperación y mayor riesgo de rehospitalización. (Sujetos sanos realizan entre $40$ y $60$ repeticiones).
- $30$ s STS: Utilizado en pacientes recién extubados, con valores típicos de $5$ a $10$ repeticiones.
- $5$ STS (Five times Sit-to-Stand): Evalúa el tiempo para completar $5$ repeticiones. Un tiempo $> 15\,s$ se considera patológico, aunque en críticos el simple hecho de completar el test se considera un logro positivo.
Evolución Post-UCI:
- Al alta: $10 - 20$ repeticiones ( $1$ -min STS).
- Seguimiento ( $3 - 6$ meses): Se espera una progresión a $\ge 20 - 25$ repeticiones.
Referencia: O'Grady HK et al. Crit Care $2022$ ; $26(1):175$ .

Comparativa de Herramientas:
- MRC: Estándar de oro para el diagnóstico clínico de ICU-AW.
- Ecografía: Proporciona datos objetivos y es la elección en pacientes sedados o no colaboradores.
- Handgrip: Excelente predictor de pronóstico funcional.
- STS: Herramienta clave para monitorizar el progreso funcional y la rehabilitación.
Conclusiones Finales:
- La debilidad en la UCI impacta directamente en la evolución del paciente.
- Las herramientas son complementarias y no excluyentes.
- La elección de la técnica debe basarse en el estado clínico y el nivel de colaboración del individuo.
- Una evaluación multimodal es la clave para diseñar un plan de rehabilitación personalizado y efectivo.