Notes on Structural Facial Aging

Vieillissement Structurel de la Face

• Cours assemblé par PROFESSEUR MENINGAUD le 06/01/2025.

Facteurs de Vieillissement

• Structurel: Aspect osseux et parties molles.
• Cutané:
  • Dilatation des pores.
  • Tâches de vieillesse.
  • Perte d'élasticité.
  • Couperose.
  • Héliodermie : élastose solaire (atteinte du derme, changement de couleur, rides).
  • Vieillissement tissulaire, histologique, cytologique et intra-cellulaire.
• Le vieillissement n'est pas un processus circulaire; il suit la deuxième règle thermodynamique (augmentation de l'entropie = désordre).
• DUTIC = étude du vieillissement structurel (osseux et parties molles).
• Facteurs structuraux présents chez le jeune adulte vs. facteurs qui apparaissent avec l’âge.

Deux Types de Vieillissement de la Face

A) Posture

• Aspect orthognatique :

  • CLASSE 1:
    • Les dents du haut englobent celles du bas (image de la boîte de camembert).
    • La première molaire du bas (dent 46) est en avant d'une cuspide par rapport à la molaire du haut (cuspide antérieure de la molaire du haut, dent 16).
    • Les incisives du bas s'appuient sur la face postérieure des incisives du haut: il existe un contact.
  • ASPECT OSSEUX:
    • Étage INFÉRIEUR : mandibule et maxillaire.
    • Avec l’âge : hyperlordose + hypercyphose (articulation des bases osseuses entre elles).

• CLASSE 2:

  • Menton en arrière.
  • La première molaire du bas (dent 46) est en arrière (face à face ou véritablement en arrière) de la molaire du haut (dent 16).
  • Décalage en avant + perte du contact entre les incisives: classe 2 division 1 (rare).
  • En général, les incisives du haut reculent pour toucher celles du bas: classe 2 division 2.
  • À l’extrême: les incisives du bas butent contre le palais et celles du haut reculent ++ pour trouver un contact.
  • La position de la lèvre supérieure n'est pas harmonieuse car mal soutenue.
  • Conséquences sur les injectables: faut-il corriger la position des dents en amont ?
  • Chirurgie possible: avancer le menton ou la mandibule (OSBM) pour un effet esthétique sans lifting.

• CLASSE 3 :

  • Menton en avant.

  • La première molaire du bas (dent 46) est en avant de plus d'une cuspide par rapport à la molaire du haut (dent 16).

  • Incisives du bas en avant de celles du haut.

  • Vieillissement prématuré de l’étage moyen du visage (vallée des larmes plus importante).

  • Chirurgie possible: chirurgie de LEFORT pour avancer la partie moyenne.

  • Céphalométrie pour l’analyse des bases osseuses.

  • Bien expliquer au patient que le résultat dépend aussi de la classe squelettique.

• Aspect orthodontique :

  • Les incisives du bas doivent toucher la face postérieure des incisives du haut.
  • Projeter la lèvre supérieure en remettant des éléments dentaires sur le maxillaire (implants dentaires + dents à favoriser par rapport aux prothèses amovibles).

• Dimension verticale :

  • Dimension d’occlusion diminue avec l’âge.

  • Facteurs qui diminuent la dimension verticale d’occlusion :

    • Infra alvéolie dentaire molaire acquise ou constitutionnelle.
    • Classe 2 avec supraclusie (on ne voit plus les dents inférieures dans le sourire).
    • Abrasion par bruxisme.
    • Perte de molaires et prémolaires non compensée.
    • Résorption osseuse alvéolaire du corpus chez édentés anciens.
    • Reconstitutions prothétiques sous-estimant la dimension verticale.
    • Meulages occlusaux intempestifs exagérés.

  • Conséquences d’une dimension verticale diminuée :

    • Plis nasogéniens et plis d'amertume augmentés (classe II).
    • Perlèches.
    • Vallée des larmes (classe III).

  • Pour les dents : le nerf dentaire (émane de la 3ème branche du trijumeau) se trouve en partie basale et perdure plus longtemps; l’os alvéolaire où se trouvent les dents se résorbe.

  • Remplacer rapidement toute perte dentaire pour l’intérêt de la mécano stimulation ! Si absence de stimulation mécanique : l’os se résorbe rapidement.

  • Influence du microbiote buccal : transformation du nitrate en nitrite (antiseptiques intestinaux et production de NO = vasodilatateur) donc si écologie mauvaise : risque de maladie cardiovasculaire.

  • Améliorer l’esthétique des dents : couronnes céramiques après soins dentaires.

  • La Classe III vieillit ++ le visage (vallée des larmes ++ / plis nasogéniens).

    • Chirurgie : OSTEOTOMIE de LEFORT : avancée de l’étage moyen et/ou avancée mandibulaire. Permet d'améliorer le code barre.

    • On peut modifier l’esthétique sans toucher les parties molles en modifiant les bases osseuses.

    • Remettre le mandibulaire en avant peut retirer la bosse du nez !

  • MANDIBULE : bord basilaire et en avant du rebord alvéolaire; en cas d’édentation, la mandibule semble de plus en plus en avant.

  • MAXILLAIRE : bord basilaire est en arrière du bord alvéolaire; impression d’un recul du tiers moyen.

  • Traitement: Chir LEFORT + greffe osseuse + implant dentaire.

  • Le sinus maxillaire diminue de volume avec l'âge.

  • Recul de la paroi antérieure du sinus maxillaire (convexe chez le jeune, plate/concave avec l’âge) influence la forme du sillon nasogénien et de la vallée des larmes.

  • Chute et déplissement des cartilages sésamoïdes.

  • Perte de projection de la pointe du nez par perte de résistance du cartilage mésial.

  • Nez plus long.

  • Un nez droit chez un jeune peut développer une bosse avec l’âge; influence sur la respiration.

  • Le sinus frontal grandit avec l’âge (contrairement au sinus maxillaire).

• Aspect dentaire : au niveau embryologique : ce qui gouverne la forme de l’os : les nerfs !

B) OS : Étage SUPÉRIEUR : malaire / orbitaire & frontal

• Aspects orthognatiques :
  • Classe 3 acquise avec l’âge / avec l’édentation.
  • Pommettes.
  • Nez.
  • Sinus frontal.
  • Le cadre orbitaire grandit avec l’âge : résorption des margelles supérieure & inférieure + involution des parties molles les yeux s’enfoncent dans l’orbite, qui a un contenant plus grand : pseudo-enophtalmie / voir pseudo œil exorbité en inférieur.

PARTIES MOLLES

A) Étage INFÉRIEUR :

• Atrophie – involution de la graisse (surtout au-dessus du SMAS).

• Le lipofilling est plus inducteur tissulaire que l’acide hyaluronique (contient des cellules souches), mais l’AH est aussi inducteur tissulaire.

• Atrophie face et mains ++.

• Ptose de la graisse.

• Rétraction des muscles : FaceRecurve® :

  • Platysma se raccourci + ptose : tension des cordes platysmales par tonus repos qui augmente. Augmentation du tonus de repos (mécanisme le plus responsable).
  • Muscle 3 tonus : REPOS / ACTIF / MORT avec l’âge : le tonus de repos augmente et l’actif diminue (via sarcopénie dès 50 ans).
  • Tous les muscles ont tendance à se raccourcir : au début réversible et très accessible à la toxine botulique, puis fibrose musculaire (irréversible).
  • Fibre courbée qui devient droite avec l’âge (exemple du genu flessum).
    • Nefertiti lift = technique au botox pour corriger les cordes platysmales.
  • DAO qui se raccourcit et se tend chasse graisse des deux cotés : bajous.
  • Zygomatiques qui se raccourcissent favorisent les sillons nasogéniens.
  • Rides du code barre : augmentation tonus orbiculaire + amincissement peau sur carence hormonale (ménopause).

• Involution et perte d'adhérence des glandes salivaires :

  • Diminue avec l’âge, leur ptose peut aussi faire échouer un lifting. Penser à les remonter en chirurgie ou en enlever une partie.
  • Atrophie de la graisse.
  • Cas particulier du nez : Peau du dorsum s’affine mais pas la pointe qui s’épaissit (pores se dilatent + épaississement peau + accumulation de graisse).
  • Calvitie.
  • Allongement des lobules d’oreilles.

B) Étage SUPÉRIEUR :

• Rétraction des muscles : FaceRecurve® :

  • La graisse sous orbiculaire de l’oeil qui est chassée par le face recurve : poche malaire en bas & palpébrale en haut.
  • Involution de la graisse entre périoste et orbiculaire + problème évacuation lymphe : mécanisme ++ responsable de la poche malaire : traitement en 1er par hyaluronidase.
  • Allongement des muscles : uniquement le releveur de la paupière = ptôsis traitée par toxine botulique ou chirurgie.

• TRAITEMENT CUTANÉ : dilatation des pores, tâches de vieillesse, perte élasticité, couperose, héliodermie : needling, peeling, skin booster, agent physique, cosmétologie.

• 5 ans après la ménopause, perte de 25% de l’épaisseur de la peau.

LA CONSULTATION AVEC LE PATIENT

• Nom Prénom.
• Age.
• Profession.
• Adressé par qui.
• Date.
• Demande principale.
• ATCD.
• Allergie.
• Saignement : AAP, oméga 3, anticoagulant ? maladie coagulation, phlébite.
• Traitement.
• Qualité de la peau.
• Sillon naso-géniens: Différencie le triangle (latéralement aux narines) du SNG.
• Rides lèvre sup : code barre.
• Rides frontales.
• Plis d'amertumes.
• Rides du lion : corrugator.
• Rides canthales externe : pâtes d’oie.
• Graisse sous orbitaires + vallée des larmes.
• Relief osseux des pommettes.
• Nez.
• Cheveux.
• Bajoues.
• Fanon: partie antérieure des platysmas.
• Graisse cervicale.
• Queue du sourcil : si pilosité diminué : dysfonctionnement hormonale (dysthyroïdie ?).
• Lipoptose paupière sup = coin supéro-interne de l’oeil, peut être masquée par dermatochalasis (patient ferme les yeux, si boule se forme = lipoptose en plus du dermatocalasis).
• Lipoptose paupière inf : 1 compartiment à l’intérieur du muscle oblique inf et 2 à l’extérieur (3 compartiments factices selon le Pr).
• L’épiphora peut être engendré par malposition de la paupière.
• Tendance ectropion ++ chez ancien grand fumeur (paupière décollée) ; vs scléral show (sclère visible).
• Dysmorphose : classe II, III, édentation.
• Soutien dentaire des lèvres.

CONDUITE À TENIR

• INDICATION.
• CONSENTEMENT.
• FICHE d'INFORMATION++ : SoFCPRE +/- individuelle les annoter ! faire des schémas ! + les faire signer : NOM PRENOM signature.
• ORDONNANCE ou conseils.
• PHOTOS (peu d’éclairage).
• DEVIS: s’en tenir au devis !
• DÉLAIS de RÉFLEXION: 1 nuit à laisser passer (chirurgie 15 jours).

Vieillissement Structurel (Pr Méningaud)

• Important de traiter le vieillissement structurel (DUTIC) et cutané en collaboration avec des médecins esthétiques.

Facteurs importants du vieillissement structurel

• Atrophie de la graisse.
• Ptose de la graisse (pas la même chose que l'atrophie).
• Rétraction des muscles: FACE RECURVE® (plus important).
• Perte d'adhérence des glandes salivaires, en particulier la parotide et des glandes submandibulaires.

Atrophie de la graisse

• Involution de la couche graisseuse avec l'âge. La couche au-dessus du SMAS involue et le SMAS lui-même devient plus fin.
• Signes visibles :
  • Fosses temporales creusées.
  • Atrophie de la graisse intra-orbitaire.
  • Atrophie de la graisse des pommettes.
• Traitements possibles : fillers ou lipofilings. Le lipofilling est plus inducteur tissulaire (cellules souches) que l’acide hyaluronique, mais l’acide hyaluronique est aussi inducteur tissulaire.
• L'orbite grandit, mais la graisse intra orbitaire s'atrophie, ça explique aussi pourquoi les yeux des personnes âgées ont l'air plus petits. Ils sont moins projetés vers l'avant.
• L'œil lui-même ne bouge pas et garde exactement la même taille, il ne peut pas grandir.
• Il faut aussi avoir toujours un œil sur les mains, traiter l’atrophie afin de rajeunir les mains (parties du corps toujours découvertes).
• Traitement des mains : assez simple qui ne donne pas en général d'ecchymose parce qu'il y a une zone avasculaire dans laquelle on peut injecter.

Ptose de la graisse

• Liée au poids (distension cutanée dans la région cervicale),mais moins essentielle que l'involution de la graisse et le face recurve.
• Si beaucoup de graisse, la ptose s’accentue avec l’âge.

Face Recurve®

• Mécanisme le plus important du point de vue de Pr Méningaud.
• Avec l'âge, tous les muscles ont tendance à se raccourcir.
  • Au début c'est un mécanisme qui est réversible et qu'on peut traiter facilement avec des doses voire même prévenir avec des doses légères de toxines botuliques.
• Lié au tonus de repos.
  • 3 tonus : mort (aucun), repos et actif.
  • Quand on vieillit, le tonus de repos augmente, à l’inverse du tonus actif qui diminue (sarcopénie).
  • A partir de 50 ans on est tous guettés par la sarcopénie. Donc pour maintenir son capital musculaire il faut faire du sport lorsque l’on est jeune pour créer un capital. Et il faut vraiment faire de la musculation ou des actes apparentés à de la musculation tous les jours.
• Au début, c'est réversible. Puis une sorte de fibrose se fait et ça devient irréversible. Le muscle devient de plus en plus tendu.
• Le muscle est courbe puis avec l'âge il devient droit (IRM).
• Exemple au niveau du platysma : augmentation du tonus de repos du platysma, qui à la fin devient complètement tendu comme une corde (les cordes platysmales sont liées à un tonus de repos qui augmente).
  • Technique : le Nefertiti Lift (Botox pour corriger les stades débutants).
  • Passé un certain stade, on est obligés d'intervenir avec des techniques chirurgicales (fils, chirurgie).
• Intervient aussi dans les bajoues : le DAO (dépressor anguli-oris) se tend en vieillissant, chasse la graisse de part et d'autre, et crée un creux ainsi qu’une bosse.
  • La graisse est segmentée par le muscle, et cela finit par faire perdre l'oval du visage. Le visage devient plus carré, et devient plus masculin.
  • Les zygomatiques en se raccourcissant vont favoriser les sillons nasogéniens.
• Au niveau du code barre, le fait que le muscle orbiculaire devient plus contracté, cela favorise le code barre.
  • Technique de traitement du code barre qui utilise de la toxine botulique à minima.
  • Autre mécanisme : atrophie de la peau liée à la carence hormonale. Après la ménopause, dans les cinq ans qui suivent la ménopause, on perd $25\%$ de l'épaisseur de la peau.

Du côté paralysé lors d'une paralysie faciale, il y a moins de rides. On peut essayer de reproduire ça au début avec des petites doses avec du mesobotox sur tout le platysma pour le traiter.

• Involution et perte d’adhérence des glandes salivaires.
  • Elles auraient plutôt tendance à s'atrophier.
  • Il peut également y avoir une ptose liée à la perte d'adhérence surtout des glandes submandibulaires et on peut les voir apparaître.
  • Cela explique l'échec de certains liftings qui ne prennent pas en compte la glande salivaire.
  • Il faut soit pouvoir la remonter, ou en enlever une partie (plus agressif).
  • La plupart du temps on peut remonter les glandes submandibulaires pour qu'elles ne fassent pas saillie dans le cou (pareil pour la glande parotide).
• La glande parotide peut être traitée par du botox ou chirurgie.

Questions/Réponses

• La toxine botulique est-elle utilisée pour diminuer les rides? Oui, en recherchant un certain degré de parésie ou en traitant le tonus de repos, dans une logique de prévention.

  • La toxine botulique ne vise surtout pas la paralysie.

• Est-ce qu'il faut encourager les patients à faire du botox préventif ? Le rôle du médecin est d'informer.

• Est-ce que le yoga du visage est efficace pour prévenir le vieillissement du visage ? Non, tout ce qui sert à se détendre est positif. Mais après, tous les exercices musculaires au niveau du visage, ne vont pas tellement avoir d'effets sur le tonus de repos. Donc je crois pas que ce soit très efficace.

• Comment savoir si le stade de rattrapage par toxine est dépassé ? En injectant les cordes platysmales et le platysma. Si vous avez juste une amélioration, c'est que c'est dépassée, si vous avez une une résolution complète, et ça marche en fait que pour les stades de début quand il y a des toutes petites cordes assez douloureuses.

• Le lipofilling est-il, l'avenir des soins? Avantages: cellules souches (pré adipocytes). Inconvénients: bloc opératoire.

  • Le lipofilling améliore la qualité de la peau.
  • Historique : utilisé pour des séquelles de brûlure, et pour des syndrome de Romberg …
  • Toute cette époque là où le médecin esthétique pouvait faire ses techniques au cabinet, c'est interdit, je vous déconseille complètement de le faire, parce que sinon vous allez avoir des ennuis, sauf si vous êtes chirurgien, et même si vous êtes chirurgien, ne faites pas au cabinet, il faut faire dans une ambiance de bloc opératoire.
  • Sinon il y a les techniques, toutes les autres techniques de l'acide hyaluronique qui sont aussi des inducteurs tissulaires et qui permettent d'avoir aussi, je vais vous montrer des cas, des résultats aussi très très intéressants, peut-être pas aussi intéressant que le lipofilling, mais qui peuvent être faites en externe au cabinet.

• Le recurve, en augmentant la masse musculaire, n’augmente t’il pas les rides actives ? Non, améliorer, augmenter la masse musculaire va améliorer le métabolisme, donc il va y avoir un cercle vertueux dans le domaine du rajeunissement

• Est-il possible d’en savoir plus sur la prise en charge la ptose des glandes salivaires ?

  • Injection sous échographie des glandes submandibulaires (mais pas très courant en esthétique).
    • Techniques chirurgicales en cas de cervicoplastie pour créer un hamac pour remonter les glandes salivaires.
    • Sectionner la partie inférieure des glandes salivaires (lifting).

• A partir de quel âge peut-on ou doit-on proposer un lifting du bas du visage ?

  • Dépend de l'adiposité au niveau du cou.
  • Ne pas utiliser l'acide déoxycholique (interdit en France).
    • Possibilité de lipoaspiration assistée (rénovion de la radiofréquence, rétracte la peau).
    • Le lifting permet de dégraisser la peau, traiter le plan du platysma et les ventres antérieures du digastrique, enlever la graisse profonde, remonter les glandes salivaires et corriger la position de l’os hyoïde.

• Quel type de chirurgie pour féminiser la prominence du sinus frontal ? Injection d’acide hyaluronique au-dessus du sinus frontal (front plus rond).

  • Sinus frontal épais : meuler.
  • Sinon, reculer le sinus frontal sans l'ouvrir (chasse greffon) et mettre une plaque résorbable (Polydiaxone).

• Intérêt de l’acide hyaluronique non réticulé dans les cosmétiques ? Peu d’intérêt car renouvellement quotidien de l’AH quotidien.

• Intérêt du collagène ? Peu d’intérêt car l’alimentation est potentiellement très riche en collagène.

• La première mesure pour protéger sa peau (du vieillissement) : protection solaire contre les UVA et hydratation.

  • Choisir une crème solaire avec évaluation des UVA.
  • Hydratation : adapter la crème au besoin du moment et faire varier selon heure, saison, moment du cycle, âge, etc.
  • Sérum antioxydant de qualité à utiliser sous la crème (vitamine C STABILISEE).
  • Soir : utilisation d’un exfoliant (crème à l’acide fruit, à l’acide glycolique) ou un dépigmentant.

• Que faire en cas d’aspect fripée et déshydratée de la peau du cou ? Bien hydrater, éviter les contractures du platysma, bien protéger du soleil et faire éventuellement des massages.

• Qu’en est -il du côté polluant des crème solaires et des Pertubateurs Endocriniens ? Crèmes solaires qui protègent les coraux.

  • S’inscrire au D.U de Médecine Environnemental (Dr Spiroux de Vendômois).

• Mécanisme du double menton : excès de graisse, excès de tonus du platysma, chirurgie cervical préalable. Traitement en médecine esthétique : cryolipolyse.

• Toxine botulique et côté spastique : la toxine botulique peut être utilisée pour les blépharospasmes, les larmes de crocodiles, les syndromes de Frey, les hypertrophies massétérines, les syndromes articulaires, pour les bruxismes, les différents types de crampes, les dyshidroses, les baveurs et le traitement des cicatrices.

• Demande de référence pour un bouquin : Programme anti âge de Pr Méningaud

• En tant que médecin généraliste a-t-on le droit de faire des injections de toxines botuliques ou uniquement de l’acide hyaluronique ?

  • Les médecins généralistes ne sont pas dans l’AMM pour la toxine botulique. Le Conseil de l’Ordre ne poursuivra pas ceux qui utilise la toxine botulique car il est à l’origine du nouveau D.I.U.
  • Il faut lutter contre ce phénomène des « fakes injectors ».
  • Sur l’acide hyaluronique il n’y a aucun problème, il n’y a pas d’AMM. Ce qui faut c’est être compétent.