Endocrino C4

Tireotoxicoza

  • Definiție: Sindrom determinat de excesul de hormoni tiroidieni circulanți, indiferent de proveniența lor.

  • Termenul este adesea considerat sinonim cu hipertiroidismul, care definește producția tiroidiană excesivă, deși tireotoxicoza poate fi cauzată și de administrarea în exces a hormonilor tiroidieni (tireotoxicoza factitia). Pacienții cu anorexie nervoasă uneori utilizează hormoni tiroidieni pentru a pierde în greutate.

Etiologia tireotoxicozei

Tireotoxicoze asociate cu hiperfuncție tiroidiană:

  • Gușa toxică difuză (Boala Graves-Basedow)

  • Gușa multinodulară hipertiroidizată (gușă veche care se hipertiroidizează)

  • Adenomul toxic tiroidian (adenom tiroidian autonom, independent de TSH)

  • Tireotoxicoza TSH-dependentă (tumori secretante de TSH)

Tireotoxicoze asociate cu hipofuncție tiroidiană:

  • Tiroidita subacută

  • Aport exogen de hormoni tiroidieni

  • Metastaze de cancer folicular tiroidian

Manifestări clinice în tireotoxicoză

  • Tulburări cardiovasculare:

    • Tahicardie

    • Extrasistole atriale (nesistematizate sau sistematizate)

    • Fibrilație atrială

    • Insuficiență cardiacă

    • HTA sistolică

  • Tulburări neurologice:

    • Tremor la nivelul extremităților

    • Fatigabilitate

    • Slăbiciune musculară (catabolism proteic accentuat), în special a mușchilor proximali (brațe și coapse).

  • Tulburări psiho-comportamentale:

    • Agitație

    • Nervozitate

    • Emotivitate exagerată

    • Tahilalie

    • Insomnie

    • Psihoză (în cazuri grave)

  • Tulburări metabolice:

    • Hiperglicemie până la DZ secundar

  • Diverse:

    • Intoleranță la căldură

    • Transpirații excesive

    • Tranzit intestinal accelerat

    • Hiperfagie cu pierdere ponderală

    • Tahipnee

    • Tulburări ale ciclului menstrual

  • Afectarea oculară:

    • Exoftalmia (caracteristică bolii Graves)

    • Retracție palpebrală (în alte forme de hipertiroidie, datorată stimulării receptorilor adrenergici ai pleoapei superioare)

  • Pielea:

    • Caldă, umedă și fină

Manifestări clinice specifice

  • La copii: Accelerarea creșterii și a vârstei osoase.

  • La vârstnici: Dominată de patologia cardiovasculară (fibrilație atrială, agravarea afectării cardiace preexistente), dispnee la efort, tremor, nervozitate, pierdere ponderală.

  • Criza tireotoxică: Urgență medicală, agravare a tuturor semnelor și simptomelor clinice ale tireotoxicozei, cu hipermetabolism și reacție adrenergică exagerată. Poate fi declanșată de intervenții chirurgicale, naștere, administrare de iod sau stres intens. Se manifestă prin:

    • Hipertermie (până la 41∘C41^{\circ}C)

    • Transpirații abundente

    • Greață, vărsături, diaree

    • Icter

    • Deshidratare severă

    • Agitație extremă, delir, comă

    • Moarte (prin insuficiență cardiacă și șoc)

Boala Graves-Basedow

  • Definiție: Formă de tireotoxicoză caracterizată prin gușă difuză cu hipertiroidism, oftalmopatie și dermopatie.

  • Patogenie autoimună: Implică anticorpi anti-receptori TSH (TRAb) care activează receptorii TSH de la nivelul celulelor foliculare tiroidiene, ducând la gușă difuză și hipertiroidism.

  • Predispoziție genetică: 15% din pacienți au o rudă cu Graves, iar 50% din rude au autoanticorpi specifici.

  • Factori predispozanți: Stres, starea postpartum, infecții virale, expunerea la iod, fumatul (factor de risc pentru oftalmopatia Graves).

  • Oftalmopatia: Apare simultan, înainte sau după gușă (la aproximativ 1/3 din cazuri).

    • Similitudine între receptorul de TSH și anumite antigene din mușchii și fibroblaștii orbitei

    • Edem și inflamație a musculaturii extraoculare

    • Hipertrofia țesutului conjuctiv și adipos orbitar

    • Proptozis (împingerea globului ocular înafara orbitei)

    • Diplopie, limitarea mișcărilor oculare

    • Pierderea vederii (prin atrofia nervului optic)

Dermopatia în boala Graves-Basedow

  • Mecanisme: Infiltrat cu limfocite al dermului și acumulare de glicozaminoglicani.

  • Aspect: "De coajă de portocală", afectează fața anterioară a gambei.

  • Asociere: Oftalmopatie severă și titruri mari de anticorpi.

  • Onicoliza: Separarea unghiilor de patul unghial.

Implicații stomatologice

  • Hiperemia mucoasei bucale cu gingivită congestivă

  • Leziuni de paradontoză

  • Hipotonie a ligamentului alveolo-dentar

  • Calitate mediocră a smalțului, ceea ce poate duce la mobilitate dentară crescută și carii explozive.

Diagnosticul tireotoxicozelor

  • TSH: Cel mai important test biochimic; valori subnormale (inhibate) impun dozarea free T4.

  • Free T4: Dacă TSH este subnormal și free T4 este normal (hipertiroidism subclinic), se dozează T3.

  • T3: Identifică tireotoxicoza indusă de excesul de T3.

  • Anticorpi anti receptor TSH (TRAb): Utili în diagnosticul bolii Graves-Basedow.

    • Pacient eutiroidian cu exoftalmie (mai ales unilaterală)

    • Nivel crescut al TRAb în sarcină (risc de tireotoxicoză la nou-născut).

  • Diagnosticul oftalmopatiei: Examen clinic (exoftalmometrie, măsurarea fantei palpebrale, evaluarea inflamației, tensiunii intraoculare), investigații imagistice (ultrasonografie, CT, RMN).

  • Investigații imagistice:

    • Ecografie tiroidiană (aspect tipic în boala Graves, adenom toxic, gușă polinodulară)

    • Scintigrafie tiroidiană (diagnostic diferențial).

Diagnosticul de certitudine al bolii Graves este dat de prezența anticorpilor și a oftalmopatiei.

Managementul hipertiroidismului

  • Antitiroidiene de sinteză

  • Iod radioactiv

  • Terapie chirurgicală

Antitiroidienele de sinteză

  • Clase:

    • Derivați de imidazol (metimazol, carbimazol, tiamazol)

    • Derivați de tiouree (metiltiouracil, propiltiouracil)

  • Mecanism: Blochează sinteza hormonilor tiroidieni, au efect imunosupresor, iar propiltiouracilul inhibă și conversia T4 în T3.

  • Durata tratamentului: 1-2 ani, cu recidivă la aproximativ 50% din pacienți.

  • Reacții adverse:

    • Reacții alergice

    • Modificări hematologice (leucopenie sau agranulocitoză): Durerea în gât este un simptom caracteristic.

    • Hepatotoxicitate

    • Vasculite

  • Monitorizare: Dozarea regulată a free T4 și TSH pentru ajustarea dozelor și evitarea hipotiroidismului iatrogen.

  • Tratament adjuvant: Blocante beta-adrenergice (propranolol).

Tratamentul cu Iod 131

  • Indicații:

    • Gușă multinodulară cu zone autonome mici

    • Nodul autonom tiroidian

    • Boală Graves-Basedow cu gușă mică sau medie

    • Contraindicații chirurgicale

    • Preferința pacientului

  • Monitorizare: Repetarea testelor tiroidiene la fiecare 4-6 săptămâni în primele 6 luni, ulterior anual.

  • Complicații: Agravarea oftalmopatiei.

Terapia chirurgicală

  • Indicații:

    • Recidive la întreruperea antitiroidienelor de sinteză

    • Adolescenți

    • Femei aflate în perioada fertilă

    • Guși voluminoase (fenomene de compresie)

  • Monitorizare postoperatorie: Determinarea TSH-ului și free T4 la fiecare 12 luni.

Managementul terapeutic al oftalmopatiei Graves

  • Igiena oculară, lacrimi artificiale

  • Evitarea fumatului

  • Terapie cu glucocorticoizi, radioterapie orbitară, ciclosporină

  • Decompresie chirurgicală orbitară (în cazuri severe).

Tiroiditele

Inflamații de etiologii diverse:

  • Infecții bacteriene

  • Infecții virale

  • Leziuni autoimune

  • Proces fibrotic idiopatic

Tiroidita acută

  • Etiopatogenie: Infecție bacteriană, uneori evoluează către abces tiroidian.

  • Simptome: Tegumente roșii, calde, tiroidă dureroasă, febră, hipotiroidie tranzitorie.

  • Tratament: Antibiotice, incizie și drenaj.

Tiroidita subacută

  • Etiopatogenie: Infecție virală (virusul urlian, adenovirusuri, virusul Coxsakie).

  • Clinic: Gușă dureroasă, subfebrilitate, fenomene de tireotoxicoză inițial (50% din pacienți), urmată de hipotiroidie.

  • Paraclinic:

    • VSH, proteina C reactivă crescute

    • Radioiodocaptare redusă

    • Inițial T3, T4 crescuți cu supresarea TSH-ului, ulterior T3 și T4 scad cu creșterea consecutivă a TSH-ului.

    • Ecografic tiroida este mărită de volum cu contur neregulat, are o structură hipoecogenă, neomogenă cu vascularizație scăzută.

  • Tratament:

    • Antiinflamatorii nesteroidiene

    • Glucocorticoizi

    • Beta-blocante

    • Levotiroxină (în faza de hipotiroidie)

  • Urmărire: Anual

Tiroidita cronică autoimună (Tiroidita Hashimoto)

  • Etiopatogenie: Prezența persistent crescută a anticorpilor antitireoperoxidază (ATPO), distrugerea țesutului tiroidian, scăderea producției de T3 și T4, creșterea TSH.

  • Asociere: Boli autoimune cu caracter familial (boala Graves, diabet zaharat de tip 1, insuficiența suprarenală autoimună, hipoparatiroidism autoimun, anemie pernicioasă Biermer, vitiligo).

  • Clinic: Gușă fermă boselată nedureroasă sau tiroidă mică atrofică, nepalpabilă.

  • Paraclinic: Titru crescut al ATPO, modificari ecografice.

  • Tratament: Levotiroxină. Supresie a TSH.

Nodulul tiroidian

  • Definiție: Delimitare distinctă a parenchimului tiroidian față de țesutul tiroidian vecin, evidențiată clinic și/sau ecografic.

  • Importanță clinică: Excluderea leziunilor maligne (5% din noduli).

  • Etiologie:

    • Benigne: Gușa multinodulară, Tiroidita Hashimoto, Chisturi simple/hemoragice, Adenom folicular.

    • Maligne: Carcinom tiroidian, Limfom malign primar tiroidian, Metastaze tiroidiene.

  • Anamneza: Istoric familial de afecțiuni tiroidiene, antecedente de afecțiuni sau iradiere la nivel cervical, disfonia, disfagia sau dispneea, simptome de hipo sau hipertiroidism

  • Examenul clinic: Localizarea, consistența și dimensiunea nodulului, sensibilitatea, adenopatia cervicală

  • Evaluarea nodulului tiroidian Factori care înclină spre natura benignă: Istoric familial de gușă, rezidența într-o zonă endemică sex feminin, vârstă mijlocie Nodul moale sau gușă polinodulară Nivel crescut de autoanticorpi (sugerează mai degrabă o boală autoimună) Nodul cald la scintigrafie (nodul funcțional care captează intens iodul întrucât aceștia nu sunt aproape niciodată maligni) Aspect ecografic de chist simplu Citologie benignă Regresia sub tratament de supresie al TSH cu levotiroxină, pentru 3-6 luni
    Factori care înclină spre natura malignă: Istoric familial de cancer medular tiroidian sau carcinom papilar Sex masculin, copil, vârstă tânără Nodul solitar, dur, clar diferit de restul tiroidei Nodul cu creștere recentă , rapidă Răgușală, disfagie, paralizie de corzi vocale, compresie Adenopatie laterocervicală Nodul rece la scintigrafie (nefuncțional) deși doar 5 – 10% din nodulii reci sunt maligni Calcitonina serică crescută Aspect ecografic solid sau chist septat, microcalcificări, margini neregulate, flux sangvin crescut la evaluarea Doppler Citologie suspectă sau malignă Lipsa regresiei sub tratament de supresie al TSH cu levotiroxină, pentru 3-6 luni

  • Ecografia: Recomandată pentru pacienții cu risc crescut și cu noduli palpabili/gușă polinodulară.

  • Scintigrafia tiroidiană: Indicată în nodul tiroidian solitar sau gușa polinodulară cu TSH supresat, gușa polinodulară cu extensie substernală.

  • Puncția-aspirație cu ac fin: Recomandată în funcție de dimensiunea nodulului și suspiciunea de malignitate.

  • Evaluarea funcției tiroidiene: TSH, free T4, T3, ATPO, calcitonina serică.

  • Tratamentul nodulilor tiroidieni se face în funcție de rezultatul ecografiei și al biopsiei prin puncție aspirație cu ac fin. Rezultat pozitiv (malign) la biopsia prin puncție-aspirație:Pentru un nodul tiroidian cu rezultat pozitiv (malign) la biopsia prin puncție- aspirație cu ac fin se recomandă tratament chirurgical ( tiroidectomie totală sau cvasitotală, după caz ganglionii limfatici din compartimentul central al gâtului trebuie excizați Rezultat negativ la citologie: dacă nodulul nu este compresiv și nu există semne de hipertiroidism, se recomandă reevaluare clinică și ecografică la 6 – 12 luni. Dacă nodulul crește cu mai mult de 20% se repetă citologia Rezultat incert la citologie: în general este mai bine să fie operați în special dacă sunt mari, peste 2cm, au aspect suspect ecografic, sunt noduli reci și apăruți la pacienți tineri

Cancerele tiroidiene

  • Clasificare:

    • Cancer tiroidian diferențiat (folicular și papilar) - 90%

    • Cancer medular tiroidian – 5%

    • Cancer tiroidian nediferențiat (anaplastic) – 3%

    • Diverse (fibrosarcom, limfom, metastaze) – 1%

  • Criterii de diagnostic pozitiv a carcinomului tiroidian diferenţiat:

    • Date anamnestice şi clinice care sugerează malignitatea sunt: istoric familial de cancer tiroidian, expunerea la iradiere externă în copilărie, evoluţie rapidă, consistenţa dură şi margini neregulate, prezenţa adenopatiei ipsilaterale, îngroşarea vocii, fixarea nodulului la structurile adiacente

    • Determinări biochimice: TSH seric, T4 şi/sau FT4, T3 şi/sau FT3: stabilesc diagnosticului de eutiroidie, hipo - sau hipertiroidie şi permit detectarea şi excluderea din procedura de diagnostic a malignităţii a nodulilor hiperfuncţionali

    • Ecografia tiroidiană. Criterii ecografice sugestive de malignitate sunt:hipoecogenitatea nodulului,absenţa haloului periferic,margini neregulate,vascularizaţie intrinsecă abundentă,microcalcificări,adenopatie regională. Examinarea atentă ultrasonografică a grupelor ganglionare se impune dat fiind faptul că 50% dintre cancerele papilare au metastaze ganglionare la momentul diagnosticului.

    • Scintigrafia tiroidiană cu trasori iodaţi are în prezent indicaţii limitate. Se indică numai la pacienţi cu TSH supresat, pentru a preciza hiperfuncţionalitatea unor noduli tiroidieni (“calzi”). Carcinomul tiroidian se detectează de regulă în nodulii necaptanți de trasori iodaţi (noduli “reci”).

    • Citologia tiroidei prin puncţie-biopsie cu ac subţire a nodulilor tiroidieni : este explorarea standard pentru diagnosticul citologic al cancerului tiroidian Investigația se va aplica: – în toţi nodulii solitari care depăşesc 1 cm diametru (macronoduli), cu excepţia celor care s-au dovedit a fi hiperfuncţionali (TSH supresat), - în nodulul dominant al guşilor polinodulare (dacă este “rece”) şi în nodulii suspecţi de malignitate. – în acei micronoduli ≤ 1 cm care au elemente de malignitate definite prin istoric de iradiere cervicală sau ecografie sugestivă.

    • Imagistica prin tomografie computerizată (CT) cervicală, rezonanţă magneică nucleară (RMN), tomografie cu emisie de pozitroni (PET scan) : nu sunt indicate ca proceduri de rutină. Sunt utile în carcinoamele cu extensie extratiroidiană, cu evoluţie agresivă locală sau suspiciunea de metastaze la distanţă.

    • Laringo-traheoscopia şi endoscopia esofagiană : sunt utile în carcinoamele agresive cu invazie extratiroidiană.

    • Radiologia convenţională, în primul rând pulmonară sau osoasă: poate localiza metastazele la distanţă.

  • Protocol de tratament
    * Obiective:Înlăturarea masei tumorale primare; prevenirea recidivelor şi metastazării (terapia supresivă a TSH care are efect trofic pe tiroidă, deci stimulează creșterea acesteia); terapie recidive / metastaze; corectarea hipotiroidiei iatrogene.
    * Metode: chirurgicale; radioiodoterapia ablativă; medicamentos: terapia supresivă cu levothyroxină.

  • Tratamentul chirurgical al cancerului tiroidian diferențiat:În toate cazurile de cancer tiroidian se va practica de la început tiroidectomie totală sau subtotală. Excepţii: carcinoamele bine diferenţiate cu diametrul < 1 cm unde se practică lobectomie. La subiecţii cu tumori mari, invazive, care nu au suferit de la început tiroidectomie totală se va interveni pentru totalizare pentru a permite un tratament eficient cu iod radioactiv. Pentru carcinoamele cu diametru între 10-20 mm care nu au fost supuse tiroidectomiei totale, decizia pentru reintervenţie se va lua de comun acord cu pacientul care va fi informat asupra raportului risc/beneficiu. Disecţia ganglionilor limfatici orientată asupra principalelor compartimente potenţial invadate se va practica atunci când există date ecografice sau intraoperatorii de invazie.

  • Tratamentul cu iod radioactiv după tratamentul chirurgical al cancerului tiroidian diferențiat Scopul este distrugerea oricărui rest de ţesut tiroidian post tiroidectomie prin administrare de iod radioactiv. Ablaţia cu iod131 se aplică postoperator în funcţie de grupa de risc în care se încadrează subiectul. Grupul cu risc crescut:carcinom restant documentat (chirurgie incompletă) rezecţie completă, dar risc mare pentru recidivă deoarece tumora s-a extins extracapsular sau există metastaze ganglionare locoregionale;metastaze la distanţă prezente. Se administrează doze mari de iod 131, după sistarea terapiei cu hormoni tiroidieni pe o perioadă lungă.

  • Tratamentul de supresie a TSH în cancerului tiroidian diferențiat Raţiunea administrării este corecţia hipotiroidismului inhibiţia creşterii celulelor tumorale dependentă de TSH prin reducere TSH ≤ 0,1 mUI/L. Levotiroxina (LT4) este medicamentul de elecţie; nu se recomandă triiodotironina în tratamentul de lungă durată al cancerului tiroidian. Dozarea TSH se face la cel mult 3 luni după iniţierea tratamentului supresiv şi se ajustează cu 25 µg/zi până la atingerea dozei supresive menţionate, cu monitorizarea TSH seric la interval de 3 luni.Ulterior, controlul se face la 6-12 luni.

  • Cancerul medular tiroidian: Poate fi sporadic sau familial, în sindroame genetice în care poate fi însoțit și de feocromocitom și hiperparatiroidism (neoplazii endocrine multiple). Este important ca membrii familiei pacientului cu acest tip de cancer să fie supuși unui screening pentru genele răspunzătoare. Provine din celulele parafoliculare C ale tiroidei ce secretă calcitonina dar și alte substanțe : antigenul carcinoembrionar (CEA), serotonină, prostaglandine și alte peptide.Are drept marker calcitonina serica crescută. Calcitonina și CEA sunt folosiți pentru diagnostic și urmărire posttratament.Este mult mai agresiv decât cancerul diferențiat, invadează rapid ganglionii și structurile din jur. Poate metastaza și la distanță. Nu răspunde la TSH și nu concentrează iod. Tratamentul este chirurgical, excizia tiroidei.

  • Cancerul tiroidian nediferențiat Apare de regulă la pacienți vârstnici, cu un istoric îndelungat de gușă, la care apare brusc o creștere de volum a tiroidei, în săptămâni sau luni, însoțită de durere, disfonie, disfagie, și/sau dispnee. Se extinde rapid local și la distanță. Moartea survine de regulă în 6 – 36 luni. Nu există tratament eficient la momentul actual. Se poate practica intervenție chirurgicală paleativă.