GUÍA DE ANATOMÍA - INTESTINO DELGADO E INTESTINO GRUESO

INTRODUCCIÓN AL TUBO DIGESTIVO INFERIOR

Definición: El tubo digestivo inferior es la porción del aparato gastrointestinal comprendida entre el píloro y el ano.
Funciones principales: * Digestión final de los alimentos. * Absorción de nutrientes, agua y electrolitos. * Eliminación de productos de desecho metabólico.
División anatómica y funcional: Se divide en dos grandes segmentos: el intestino delgado y el intestino grueso.
Dimensiones: * Intestino delgado: Mide entre $6-7\,m$ en el cadáver y $2.5-3\,m$ in vivo (debido al tono muscular). * Intestino grueso: Mide aproximadamente $1.5\,m$ . * Importancia médica: El conocimiento preciso de las referencias topográficas, puntos clínicos, epónimos y variantes anatómicas (basado en Gray, Moore, Rouvière, Latarjet, Campo Hermoso y Prometheus) es vital para la práctica quirúrgica y diagnóstica.

INTESTINO DELGADO (INTESTINUM TENUE)

Extensión: Se extiende desde el píloro hasta la válvula ileocecal o válvula de Bauhin.
Localización: Ocupa la porción central y periférica de la cavidad abdominal.
Segmentos del Intestino Delgado: 1. Duodeno: Porción fija retroperitoneal, con longitud de $25-30\,cm$ , en forma de 'C' alrededor de la cabeza del páncreas. 2. Yeyuno: Porción libre intraperitoneal, representa aproximadamente $2/5$ del total del yeyuno-íleon ( $\sim 2.5\,m$ ). Paredes gruesas y mucosa con pliegues marcados. 3. Íleon: Porción libre intraperitoneal, representa aproximadamente $3/5$ del total ( $\sim 3.5\,m$ ). Paredes más delgadas, termina en la unión ileocecal.

DUODENO: PORCIONES Y CARACTERÍSTICAS

Definición: Del latín duodecim (doce dedos). Es la porción más corta, ancha y fija. Se extiende desde el píloro al Ángulo de Treitz.
Primera Porción ( $D1$ ) - Superior o Bulbo Duodenal: * Longitud: $\sim 5\,cm$ . * Dirección: Horizontal, ligeramente ascendente hacia la derecha. * Límites: Anterior (cara visceral del hígado, vesícula biliar); Posterior (Arteria gastroduodenal, vena porta, colédoco, $VCI$ ); Superior (Hiato de Winslow); Inferior (Cabeza del páncreas). * Peritoneo: Primera mitad intraperitoneal; segunda mitad retroperitoneal. * Clínica: Sitio de aproximadamente $95\%$ de las úlceras duodenales. El aspecto redondeado radiológico le da el epónimo de Bulbo Duodenal.
Segunda Porción ( $D2$ ) - Descendente: * Longitud: $\sim 7-10\,cm$ . * Dirección: Vertical descendente a la derecha de la columna ( $L1-L3$ ). * Relaciones: Anterior (Colon y mesocolon transverso, asas yeyunales); Posterior (Hilio renal derecho, vasos renales, $VCI$ ); Medial (Cabeza del páncreas); Lateral (Flexura hepática del colon). * Contenido Crítico: * Papila Mayor de Vater: Elevación mucosa donde desembocan el colédoco y el conducto de Wirsung. Crucial para la $CPRE$ . * Esfínter de Oddi: Complejo muscular liso que regula el flujo biliar y pancreático. * Conducto de Wirsung: Conducto pancreático principal. * Conducto de Santorini: Conducto accesorio que drena en la Papila Menor (aprox. $2\,cm$ proximal a la mayor).
Tercera Porción ( $D3$ ) - Horizontal o Inferior: * Longitud: $\sim 6-8\,cm$ . * Dirección: De derecha a izquierda cruzando $L3$ . * Límites: Anterior (Vasos mesentéricos superiores, raíz del mesenterio); Posterior ( $VCI$ , aorta abdominal, uréter derecho, psoas mayor); Superior (Cabeza del páncreas). * Clínica: Síndrome de la arteria mesentérica superior (compresión de $D3$ ).
Cuarta Porción ( $D4$ ) - Ascendente: * Longitud: $\sim 2-4\,cm$ . * Trayecto: Asciende a la izquierda de $L2$ hasta el Ángulo de Treitz. * Ángulo de Treitz: Sostenido por el Músculo de Treitz (insertado en el pilar izquierdo del diafragma). Punto divisorio entre hemorragia digestiva ALTA y BAJA.

IRRIGACIÓN Y CLÍNICA DEL DUODENO

Fuentes arteriales: * $D1$ y $D2$ (superior): Arterias pancreatoduodenales superiores (ramas de la gastroduodenal, origen en tronco celíaco). * $D3$ y $D4$ (inferior): Arterias pancreatoduodenales inferiores (ramas de la arteria mesentérica superior). * Arcadas: Las anastomosis forman las arcadas pancreatoduodenales, conectando el territorio celíaco con el mesentérico superior.
Correlación Clínica de Úlcera Perforada: * Pared posterior de $D1$ : Erosión de la arteria gastroduodenal, causando hemorragia masiva. * Pared anterior de $D1$ : Perforación a cavidad peritoneal (peritonitis química).

YEYUNO E ÍLEON: DIFERENCIAS Y EPÓNIMOS

Yeyuno (Del latín jejunum, vacío): * Localización: Cuadrante superior izquierdo y región umbilical. * Color: Rosado-rojizo (mayor vascularización). * Calibre: Mayor ( $\sim 4\,cm$ ). * Pared: Gruesa con abundantes pliegues circulares o de Kerckring. * Vascularización: Vasos rectos largos y pocas arcadas ( $1-2$ ).
Íleon: * Localización: Cuadrante inferior derecho, hipogastrio, pelvis. * Color: Rosado pálido. * Calibre: Menor ( $\sim 3\,cm$ ). * Mucosa: Pliegues escasos o ausentes; presenta Placas de Peyer. * Mesenterio: Grasa abundante (opaco); vasos rectos cortos con múltiples arcadas ( $3-5$ ). * Función: Absorción de Vitamina $B_{12}$ y sales biliares.
Epónimos Clave: * Pliegues de Kerckring: Pliegues permanentes que aumentan la absorción. Ausentes en esófago y estómago. * Placas de Peyer: Agregados linfoides sub-mucosos ( $MALT$ ). Se hipertrofian en fiebre tifoidea. * Divertículo de Meckel: Remanente del conducto vitelino. Regla de los '2': $2\%$ población, $2$ pulgadas de largo, $2$ tipos de mucosa (gástrica/pancreática), $2$ veces más en hombres, síntomas en los primeros $2$ años.

MESENTERIO E IRRIGACIÓN MESENTÉRICA

Raíz del Mesenterio: Mide $\sim 15\,cm$ . Va en diagonal desde el ángulo de Treitz ( $L2$ izquierda) hasta la articulación sacroilíaca derecha.
Contenido: Vasos mesentéricos superiores ( $AMS$ ), linfáticos, nervios y grasa.
Irrigación Arterial: La $AMS$ ( $L1$ ) emite $12-15$ ramas yeyunoileales.
Clínica - Isquemia Mesentérica: Emergencia quirúrgica por trombosis o embolia de la $AMS$ . Presenta 'dolor sine materia' (desproporcionado al examen físico). Diagnóstico por Angio-TC.
Drenaje Linfático: Los vasos quilíferos transportan el quilo (linfa con grasas) a la cisterna de Pecquet y luego al conducto torácico.

INERVACIÓN Y HISTOLOGÍA FUNCIONAL

Inervación: * Simpática: Nervios esplácnicos mayores (plexo celíaco y mesentérico superior). Acción: inhibitoria, vasoconstrictora y cierra esfínteres. * Parasimpática: Nervio Vago ( $X$ par). Acción: estimula peristalsis y secreción, relaja esfínteres. * Sistema Entérico: * Plexo de Meissner: Submucoso, regula secreciones. * Plexo de Auerbach: Mientérico, regula motilidad. Su ausencia causa Enfermedad de Hirschsprung.
Especializaciones de la mucosa (Absorción $\times 600$ ): * Pliegues de Kerckring (Aumento $\times 3$ ). * Vellosidades ( $0.5-1.5\,cm$ , aumento $\times 10$ ): Tienen vaso linfático central o lacteal. * Microvellosidades ( $200$ /célula, aumento $\times 20$ ). * Glándulas de Brunner: Exclusivas del duodeno, moco alcalino contra ácido gástrico. * Células de Paneth: Secretan defensinas en las Criptas de Lieberkühn.

INTESTINO GRUESO (INTESTINUM CRASSUM)

Longitud: $\sim 1.5\,m$ .
Funciones: Absorción de agua/electrolitos, formación de heces y fermentación bacteriana.
Características Macroscópicas Exclusivas: 1. Tenias del colon: 3 bandas de músculo longitudinal (libre, omental, mesocólica). 2. Haustras: Saculaciones por contracción de tenias. 3. Apéndices epiploicos: Prolongaciones de grasa peritoneal.
Mucosa: Sin vellosidades, rica en células caliciformes.

SEGMENTOS DEL INTESTINO GRUESO

Ciego: En fosa ilíaca derecha, diámetro de $\sim 7.5\,cm$ . Intraperitoneal.
Apéndice Vermiforme: Mide $\sim 9\,cm$ de media. Base en la confluencia de las 3 tenias. * Punto de McBurney: Unión de tercio externo y dos tercios internos de la línea espina ilíaca anterosuperior-ombligo. * Signo de Blumberg: Dolor al rebote (irritación peritoneal). * Signo de Rovsing: Presión en fosa izquierda causa dolor en la derecha. * Posiciones: Retrocecal ( $65\%$ ) y pélvica ( $31\%$ ) son las más comunes.
Colon Ascendente: $\sim 15\,cm$ . Retroperitoneal, fijo por la Fascia de Toldt. Termina en la flexura hepática.
Colon Transverso: $\sim 40-50\,cm$ . Intraperitoneal (mesocolon transverso). Relación con estómago y páncreas.
Colon Descendente: $\sim 25-30\,cm$ . Retroperitoneal. Flexura esplénica es el punto más alto.
Colon Sigmoide: $\sim 35-40\,cm$ . Intraperitoneal (mesosigma). Sitio frecuente de divertículos y vólvulos.

RECTO Y CANAL ANAL

Recto: $\sim 12-15\,cm$ . Inicia en $S3$ . * Válvulas de Houston: Pliegues transversales. La media o de Kohlrausch ( $\sim 7\,cm$ del margen anal) marca el límite peritoneal anterior. * Fascia de Denonvilliers: Tabique entre recto y próstata/vagina. Plano quirúrgico crucial. * Excavación de Douglas: Punto más declive de la cavidad peritoneal.
Canal Anal: $\sim 3-4\,cm$ . * Línea Pectínea: Divide mucosa rectal (endodermo) de epitelio escamoso (ectodermo). Límite entre hemorroides internas (indoloras) y externas (dolorosas). * Esfínteres: Interno (liso, involuntario); Externo (estriado, voluntario, inervado por nervio pudendo). * Músculo Puborrectal: Mantiene el ángulo anorrectal ( $80-90^\circ$ ) para la continencia.

IRRIGACIÓN, DRENAJE Y LINFA DEL COLON

Irrigación: * Colón Derecho: $AMS$ (ileocolica, cólica derecha y media). * Colón Izquierdo: Arteria mesentérica inferior ( $AMI$ ) (cólica izquierda, sigmoideas, rectal superior). * Punto Crítico de Sudeck: Zona isquémica entre última sigmoidea y rectal superior. * Arcada de Riolano / Arteria de Drummond: Anastomosis colaterales entre $AMS$ y $AMI$ .
Drenaje Venoso: * Recto superior: Sistema porta ( $Vena\;Mesentérica\;Inferior$ ). * Recto medio/inferior: Sistema cava ( $Venas\;Ilíacas$ ). * Nota: Anastomosis portocava en recto explica sangrado hemorroidal en hipertensión portal.
Drenaje Linfático: Epicólicos $\rightarrow$ Paracólicos $\rightarrow$ Intermedios $\rightarrow$ Principales ( $12$ ganglios mínimos para estadificación de cáncer).

REFERENCIAS RADIOLÓGICAS Y ENDOSCÓPICAS

Tránsito Intestinal: Imagen en 'resorte de reloj' (Yeyuno); 'nicho' (úlcera duodenal); 'labio de berberecho' (válvula ileocecal).
Endoscopía (Distancias desde margen anal): * Línea pectínea: $3-4\,cm$ . * Válvula de Houston media: $7\,cm$ . * Unión rectosigmoidea: $15-18\,cm$ . * Flexura esplénica: $50-60\,cm$ . * Fondo del ciego: $100-115\,cm$ .