coma

Introduction

  • Définitions: Le coma est un trouble de la conscience où la personne est inconsciente, sans ouverture des yeux et incapable de répondre.
    • Conscience: Deux composantes essentielles:
    • Vigilance: Éveil, géré par le SRAA du tronc cérébral.
    • Conscience de soi et de l'environnement: Activité thalamo-corticale.

Neuro-anatomie des troubles de la conscience

  • Types de lésions du SNC:
    1. Lésions sous-tentorielles: Compression du tronc cérébral.
    • Exemples: Hémorragie, infarctus, tumeur du tronc cérébral.
    1. Lésions sus-tentorielles: Engagement central.
    • Exemples: Hématomes, tumeurs cérébrales.
    1. Atteintes cérébrales diffuses: Œdème, hypertension intracrânienne.

Diagnostic différentiel des comas

  • Hypersomnie: Somnolence réversible par stimulation.
  • Locked-in syndrome: Traumatisme du tronc cérébral.
  • Mutisme akinétique: Atteinte des lobes frontaux.
  • Conversion hystérique: Maladie psychiatrique.
  • État végétatif chronique: Ouverture des yeux sans conscience.

Évaluation clinique du patient comateux

  • Score de Glasgow (GCS): Évaluant la profondeur du coma, de 3 à 15.
    • Éléments à évaluer:
    • Ouverture des yeux (E):
      • E1: Aucune.
      • E2: À la douleur.
      • E3: À la demande.
      • E4: Spontanée.
    • Réponse verbale (V):
      • V1: Aucune.
      • V2: Incompréhensible.
      • V3: Incohérent.
      • V4: Confus.
      • V5: Orientée.
    • Réponse motrice (M):
      • M1: Aucune.
      • M2: Inadaptée (extensée).
      • M3: Inadaptée (fléchie).
      • M4: Évitement.
      • M5: Adaptée.
      • M6: Sur commande.
  • Anomalies pupillaires:
    • Mydriase unilatérale: Compression unilatérale du tronc.
    • Mydriase bilatérale aréactive: Atteinte majeure du TC.
    • Mydriase bilatérale réactive: Intoxication ou hypothermie.
    • Myosis bilatéral réactif: Intoxication par morphiniques.

Étiologies du coma

  • Comas traumatiques: Lésions suivantes sur scanner:
    • Gonflement cérébral (sillons effacés).
    • Lésions axonales diffuses.
  • Comas non traumatiques: Classés par:
    1. Signe de localisation.
    2. Syndrome méningé.
  • Infectieux: Méningite, souvent d'origine méningococcique.
  • Toxiques:
    • Éthanol, benzodiazépines, morphiniques.
    • Antidotes disponibles: naloxone, flumazenil.
  • Métaboliques:
    • Coma hypoglycémique: nécessité de contrôle de la glycémie.
  • Vasculaires:
    • Hémorragie méningée, infarctus cérébral.
  • Anoxiques: Hypoxie prolongée, arrêt ventilatoire.

Conséquences cliniques du coma

  • Perte des réflexes de protection des voies aériennes supérieures.
  • Risque d'inhalation: Importance de la position latérale de sécurité (PLS).
  • Troubles ventilatoires et rythme cardiaque.
  • Conséquences de l'immobilisation: hypothermie, rhabdomyolyse, thrombose veineuse profonde.

Démarche diagnostique et thérapeutique

  • Interrogatoire:
    • Antécédents médicaux, traitements en cours, circonstances de découverte.
  • Examen clinique:
    • Température, état cutané, pupilles, raideur méningée, réflexes cérébraux.
  • Mise en condition:
    • Positionnement, oxygénothérapie, surveillance hémodynamique.
  • Urgences: Évaluer hypoglycémie, administrer antidotes, traiter crises convulsives.
  • Examens compléments:
    • Scanner cérébral, ponction lombaire.
  • Traitement curatif:
    • Prise en charge neurochirurgicale, anti-œdémateux, correction des troubles métaboliques, antibiothérapie si nécessaire, traitement des intoxications.