5.1. Evaluación e Intervención Psicólogica en Trastornos Alimentarios en Adultos y Vejez

Introducción a la Evaluación e Intervención Psicológica en TCA

La Unidad 5 del Máster en Psicología General Sanitaria, dirigida por el autor Daniel Íncera Fernández, se centra en la evaluación e intervención de los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) dentro de la población adulta y en la vejez. Este estudio exhaustivo abarca desde los trastornos menos comunes, como la rumiación y la evitación, hasta los más prevalentes como la anorexia, la bulimia y el trastorno de atracones, analizando su conceptualización, prevalencia, criterios diagnósticos según el DSM-5-TR y diagnósticos diferenciales.

Trastorno de Rumiación

El trastorno de rumiación se define conceptualmente como la acción en la que un individuo regurgita una bola de alimento (bolo) desde el estómago para volver a masticarla. Este proceso se produce mediante un mecanismo de peristalsis retrógrada. Aunque este mecanismo es una parte normal del proceso digestivo en animales como las vacas, los venados y las jirafas, en los seres humanos se considera infrecuente y potencialmente patológico. Se desarrolla con mayor frecuencia en lactantes tras la introducción de alimentos sólidos. Mientras que la mayoría de los adultos vuelven a deglutir el alimento, los lactantes y las personas con discapacidad intelectual suelen escupirlo, lo que eleva el riesgo de desnutrición, retraso en el crecimiento y el desarrollo, y una mayor vulnerabilidad ante enfermedades.

Las características clave para su identificación incluyen la regurgitación repetida de alimentos durante un periodo mínimo de un mes, siempre que esta no sea atribuible a un problema gastrointestinal u otra afección médica (como el reflujo gastroesofágico o la estenosis pilórica). Además, no debe ocurrir exclusivamente en el transcurso de otros trastornos como la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa, el trastorno de atracones o el ARFID. En casos donde se presenta junto a una discapacidad intelectual u otro trastorno del neurodesarrollo, se requiere una atención clínica específica si la gravedad lo justifica.

Respecto a la prevalencia, históricamente se asoció a personas con discapacidad intelectual, pero datos europeos sugieren que ocurre en aproximadamente el $1\%-2\%$ de los niños en edad escolar. El diagnóstico diferencial debe distinguir este trastorno de la discapacidad intelectual y otros trastornos del desarrollo neurológico.

Trastorno de Evitación/Restricción de la Ingesta de Alimentos (ARFID)

La característica esencial de este trastorno es la falta de interés por comer o alimentarse, observada primordialmente en niños pequeños. Puede originarse en contextos de conflicto padres-hijo centrados en la comida, o bien por negligencia, maltrato o psicopatología de los progenitores (depresión, ansiedad o trastornos de personalidad). No obstante, muchos casos tienen una base médica, incluyendo barreras físicas para masticar o sensibilidad extrema a texturas, sabores o aspectos visuales de la comida.

El DSM-5-TR categoriza a estos pacientes en tres grupos principales: aquellos que básicamente no muestran deseos de comer, los que limitan su dieta por cuestiones sensoriales, y los que evitan la comida tras una experiencia desagradable previa, como un atragantamiento. La mayoría de los afectados son menores de seis años, siendo muy infrecuente su observación en adultos.

Los criterios diagnósticos incluyen un fracaso persistente para cumplir las necesidades nutritivas que se asocia a: pérdida de peso significativa (o incapacidad para alcanzar el aumento esperado), deficiencia nutricional, dependencia de alimentación enteral o suplementos, o interferencia marcada en el funcionamiento psicosocial. No se explica por falta de disponibilidad de alimentos, prácticas culturales, anorexia o bulimia (no hay alteración de la imagen corporal), ni por afecciones médicas concurrentes. En Australia, la prevalencia reportada en personas de $15$ años o más es del $0.3\%$.

Anorexia Nerviosa

La anorexia nerviosa se compone de tres pilares fundamentales: la restricción del consumo alimentario que conduce a un peso corporal significativamente bajo, una preocupación exagerada por la obesidad o la ganancia de peso, y una percepción distorsionada de la propia imagen corporal. Behaviors asociados incluyen la restricción estricta, el ejercicio excesivo y el purgado (vómitos). Cabe destacar que en el DSM-5 se eliminó la amenorrea como criterio diagnóstico, ya que no se presenta en hombres ni marca una diferencia clínica significativa.

Existen dos tipos principales según el comportamiento en los últimos tres meses: el tipo restrictivo, donde la pérdida de peso se logra mediante dieta, ayuno o ejercicio sin atracones ni purgas; y el tipo con atracones/purgas, donde el individuo recurre a vómitos, laxantes, diuréticos o enemas. La gravedad se mide según el Índice de Masa Corporal (IMC): leve ($IMC \ge 17\,kg/m^2$), moderado ($IMC$ entre $16-16.99\,kg/m^2$), grave ($IMC$ entre $15-15.99\,kg/m^2$) y extremo (IMC < 15\,kg/m^2).

La prevalencia de $12$ meses en EE.UU. oscila entre $0.0\%$ y $0.05\%$, siendo mucho más alta en mujeres ($0\%-0.08\%$) que en hombres ($0\%-0.01\%$). La prevalencia a lo largo de la vida es de $0.6\%-0.8\%$. El diagnóstico diferencial es amplio, debiendo distinguirse de enfermedades médicas, bulimia, trastornos depresivos, esquizofrenia, TOC, fobia social (evitación de comer en público) y trastorno dismórfico corporal.

Bulimia Nerviosa

A diferencia de la anorexia, las personas con bulimia nerviosa no suelen tener una visión distorsionada de tener peso excesivo cuando no es así, pero su autoevaluación está indebidamente influenciada por la figura y el peso. Se caracteriza por episodios recurrentes de atracones (ingesta de gran cantidad de comida en un periodo discreto, como $2$ horas, con sensación de pérdida de control) seguidos de conductas compensatorias inapropiadas para evitar el aumento de peso, como el vómito autoinducido, uso de laxantes, ayuno o ejercicio excesivo.

Un signo físico característico es el Signo de Russell (callosidades en los nudillos por el contacto con los dientes al provocar el vómito). Los episodios deben ocurrir al menos una vez por semana durante tres meses. La gravedad se clasifica según la frecuencia de conductas compensatorias semanales: leve ($1-3$), moderado ($4-7$), grave ($8-13$) y extremo ($14$ o más).

En cuanto a la epidemiología, la prevalencia de $12$ meses está entre $0.14\%$ y $0.3\%$. En adolescentes de $13$ a $18$ años, la tasa de por vida es de $1.3\%$ en niñas y $0.5\%$ en niños. El diagnóstico diferencial incluye vómitos por enfermedades médicas, atracones en anorexia, hiperorexia en depresión, y el trastorno de la personalidad límite.

Trastorno de Atracones

El trastorno de atracones implica la ingestión de grandes cantidades de comida en periodos breves con una falta de control absoluta. A diferencia de la bulimia, no existen conductas compensatorias posteriores. Los episodios suelen iniciarse en la adolescencia o después de los $20$ años, a menudo tras finalizar una dieta. Los pacientes con este trastorno no suelen transitar hacia otros trastornos alimentarios de forma frecuente.

Un episodio de atracón se asocia a tres o más de los siguientes factores: comer mucho más rápido de lo normal, comer hasta sentirse incómodamente lleno, ingerir grandes cantidades sin hambre física, comer solo por vergüenza, y sentirse disgustado, deprimido o muy culpable después. Los atracones deben generar un malestar marcado y ocurrir al menos una vez por semana durante tres meses.

La prevalencia de $12$ meses varía entre $0.44\%$ y $1.2\%$, siendo de dos a tres veces más frecuente en mujeres. La severidad se gradúa por el número de atracones semanales, siguiendo la misma escala que la bulimia: leve ($1-3$), moderado ($4-7$), grave ($8-13$) y extremo ($14$ o más). El diagnóstico diferencial principal se realiza con la bulimia.

Comparativa de Diagnóstico Diferencial en TCA Principales

Para facilitar la distinción clínica, se establece la siguiente comparativa entre Anorexia, Bulimia y Trastorno de Atracones:

1. Atracones: Ausentes en Anorexia Restrictiva; Presentes en Bulimia y Trastorno de Atracones.

2. Autopercepción: En la Anorexia existe una percepción anormal (se perciben obesos); en la Bulimia hay una influencia excesiva del peso y la figura; en el Trastorno de Atracones no hay una particularidad específica definida en este ámbito.

3. Conductas Compensatorias: Presentes en la Anorexia (ejercicio/purgas) y en la Bulimia; ausentes en el Trastorno de Atracones.

4. Peso Corporal Bajo: Criterio definitorio en la Anorexia; no es un requisito ni suele estar presente en Bulimia o Atracones.

5. Sensación de Falta de Control: No se reporta típicamente en Anorexia (donde el paciente siente que controla la ingesta mediante restricción); es un síntoma central tanto en la Bulimia como en el Trastorno de Atracones.