Xuất Huyết Giảm Tiểu Cầu Miễn Dịch
Mục tiêu
Sau khi học xong, học viên có thể:
Chẩn đoán được một trường hợp ITP.
Cập nhật được các kiến thức mới về phân loại ITP.
Tiếp cận chẩn đoán áp dụng vào một ca lâm sàng cụ thể.
Giới thiệu
ITP đặc trưng bởi giảm đơn độc số lượng tiểu cầu < 100.000/mm^3.
Nguyên nhân hầu hết là không rõ.
Các thuật ngữ trước đây: Idiopathic Thrombocytopenic Purpura, Immune Thrombocytopenic Purpura.
Thuật ngữ hiện tại: ImmuneThrombocytoPenia, bảo tồn từ viết tắt được thừa nhận rộng rãi "ITP", đồng thời thừa nhận cơ chế qua trung gian miễn dịch của rối loạn, và bệnh nhân có thể có ít hoặc không có dấu hiệu của bệnh xuất huyết hoặc chảy máu.
Thuật ngữ
ITP nguyên phát: Không có nguyên nhân hay bệnh nền gây giảm tiểu cầu – là chủ đề chính của bài này.
ITP thứ phát: Giảm tiểu cầu qua trung gian miễn dịch, do thuốc hay bệnh hệ thống như Lupus, HIV…
ITP thứ phát - Nguyên nhân
ITP nguyên phát chiếm 80% các trường hợp.
Các nguyên nhân thứ phát khác bao gồm:
SLE (5%)
APS (2%)
CVID (1%)
CLL (2%)
Evan's (2%)
ALPS, post-tx (1%)
HIV (1%)
Hep C (2%)
H. pylori (1%)
Post vaccine (1%)
Misc. systemic infection (2%)
Tiêu chuẩn giảm tiểu cầu do thuốc
Sử dụng thuốc trước khi giảm tiểu cầu và số lượng tiểu cầu phục hồi hoàn toàn và duy trì sau khi ngừng thuốc.
Không sử dụng thuốc nào khác trước khi giảm tiểu cầu hoặc số lượng tiểu cầu vẫn bình thường mặc dù tiếp tục hoặc tái sử dụng các thuốc khác.
Các nguyên nhân khác gây giảm tiểu cầu đã được loại trừ.
Tái sử dụng thuốc nghi ngờ gây giảm tiểu cầu tái phát hoặc kháng thể kháng tiểu cầu phụ thuộc vào thuốc đã được chứng minh.
Các thuốc liên quan đến giảm tiểu cầu đơn độc
Bảng liệt kê các thuốc và cơ chế liên quan đến giảm tiểu cầu, bao gồm:
Abciximab: DITP
Acetaminophen: DITP; kháng thể phản ứng với chất chuyển hóa của thuốc, không phải thuốc chưa biến đổi
Alemtuzumab: Hội chứng giống ITP
Amiodarone: DITP
Beta-lactam antibiotics (penicillins, cephalosporins): DITP
Carbamazepine: DITP
Ceftriaxone: DITP
Daptomycin: Ức chế tủy xương (phụ thuộc liều)
Eptifibatide: DITP
Ethambutol: DITP
Furosemide: DITP
Gold compounds: Ức chế tủy xương
Haloperidol: DITP
Heparin: Kháng thể phụ thuộc thuốc, kích hoạt tiểu cầu và liên quan đến huyết khối
Ibuprofen: DITP; ở một số bệnh nhân, kháng thể phản ứng với thuốc chưa biến đổi; ở những người khác, kháng thể chỉ phản ứng với chất chuyển hóa của thuốc
Irinotecan: DITP
Levofloxacin: DITP
Linezolid: Ức chế tủy xương (phụ thuộc liều)
MMR vaccine: Hội chứng giống ITP
Mirtazapine: DITP
Naproxen: DITP; kháng thể phản ứng với chất chuyển hóa của thuốc, không phải thuốc chưa biến đổi
Oxaliplatin: DITP
Penicillin: DITP
Phenytoin: DITP
Piperacillin: DITP
Quinidine: DITP
Quinine: DITP
Ranitidine: DITP
Rifampin: DITP
Simvastatin: DITP
Sulfonamides: DITP
Suramin: DITP
Tirofiban: DITP
Trimethoprim-sulfamethoxazole: DITP; kháng thể phản ứng với sulfamethoxazole; kháng thể với trimethoprim chưa được xác định
Valproic acid: Ức chế tủy xương (phụ thuộc liều)
Vancomycin: DITP
Giai đoạn
ITP mới chẩn đoán: 3 tháng.
ITP dai dẳng: Từ 3 - 12 tháng.
ITP mạn: >12 tháng.
Cơ chế bệnh sinh
Các kháng thể tự động (thường là immunoglobulin G [IgG]) chống lại các kháng nguyên màng tiểu cầu như phức hợp glycoprotein (GP) IIb/IIIa, GP Ib/IX, GP Ia/IIa và GP VI.
Ngoài ra, các kháng thể tương tự có thể ức chế sản xuất tiểu cầu.
Ở những bệnh nhân không có kháng thể phát hiện, nguyên nhân được cho là qua trung gian miễn dịch nhưng chưa được làm rõ hoàn toàn.
Ở một số bệnh nhân mắc ITP, dù có kháng thể hay không, thì một cơ chế miễn dịch thay thế của độc tế bào qua trung gian tế bào T có thể gây giảm tiểu cầu.
Các tế bào T gây độc tế bào này có thể tác động lên các megakaryocytes trong tủy xương thay vì tiểu cầu lưu thông.
Các cơ chế phá vỡ khả năng tự chịu đựng dường như cũng hoạt động. Các cơ chế này liên quan đến các tế bào T điều tiết (Treg) và tế bào B.
Mối liên hệ giữa các khiếm khuyết dung nạp và kết quả lâm sàng trong ITP thứ phát
Phản ứng với liệu pháp (tốt):
H. pylori
CMV
VZV
MMR
Childhood ITP
Phản ứng với liệu pháp (kém):
HIV
HepC
ALPS
SLE (subset)
Evan's, APS
CVID
immunosupression/transplantation
CLL
Phân loại khiếm khuyết dung nạp miễn dịch:
Trung tâm
Ngoại biên
Phản ứng miễn dịch (chỉ tiểu cầu)
(nhiều loại tế bào)
Dịch tễ
Mọi lứa tuổi, đỉnh cao nhất 2 – 5 tuổi, đỉnh thấp hơn ở tuổi thiếu niên.
Bé trai hơi ưu thế hơn so với bé gái, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh.
Tỷ lệ mắc cao nhất vào mùa xuân và đầu mùa hè.
Có mối liên quan với các bệnh dị ứng (viêm mũi dị ứng và viêm da dị ứng).
Lâm sàng
Xuất hiện đột ngột của phát ban xuất huyết, bầm tím và / hoặc chảy máu ở trẻ khỏe mạnh.
Thiếu các dấu hiệu và triệu chứng toàn thân (sốt, chán ăn, đau xương hoặc khớp, giảm cân,…).
Mức độ chảy máu theo báo cáo đồng thuận quốc tế
Độ I (Nhẹ/tối thiểu): Vài chấm xuất huyết (≤100 tổng cộng) và/hoặc ≤5 vết bầm nhỏ (≤3 cm đường kính).
Độ II (Nhẹ): Nhiều chấm xuất huyết (>100 tổng cộng) và/hoặc >5 vết bầm lớn (>3 cm đường kính).
Độ III (Vừa phải): Chảy máu niêm mạc ("xuất huyết ướt") không cần chăm sóc y tế hoặc giám sát ngay lập tức, chẳng hạn như chảy máu cam ngắn, chảy máu nướu răng không liên tục, rong kinh và/hoặc lối sống làm tăng nguy cơ chảy máu.
Độ IV (Nặng): Chảy máu niêm mạc hoặc nghi ngờ xuất huyết nội tạng cần chăm sóc y tế ngay lập tức (ví dụ: chảy máu tiêu hóa nặng, chảy máu cam kéo dài nghiêm trọng, xuất huyết phổi, xuất huyết cơ hoặc khớp).
Đe dọa tính mạng: Xuất huyết nội sọ được ghi nhận hoặc xuất huyết đe dọa tính mạng hoặc gây tử vong ở bất kỳ vị trí nào.
Lâm sàng - Chảy máu nghiêm trọng
Chảy máu nghiêm trọng (3%):
Chảy máu cam thời gian 5 đến 15 phút.
Chảy máu đường tiêu hóa.
Chảy máu niêm mạc nghiêm trọng khác cần nhập viện và/hoặc truyền máu.
Xuất huyết nội sọ (0.5%).
Lâm sàng - Các yếu tố liên quan đến tăng nguy cơ chảy máu nghiêm trọng
Giảm tiểu cầu nặng.
Ban xuất huyết trước đó.
Chấn thương, đặc biệt là ở đầu.
Tiếp xúc với thuốc chống tiểu cầu và thuốc chống đông máu.
Cận lâm sàng
Xét nghiệm ban đầu cho bệnh nhân nghi ngờ ITP bao gồm:
Công thức máu toàn bộ.
Số lượng hồng cầu lưới.
Phết máu ngoại vi.
Xét nghiệm nhóm máu và antiglobulin trực tiếp (DAT, trước đây gọi là xét nghiệm Coombs).
Kiểm tra tủy xương
Kiểm tra tủy xương (hút và sinh thiết) là không cần thiết cho trẻ em với một bệnh cảnh ITP điển hình.
Chỉ định kiểm tra tủy xương
Lâm sàng hoặc xét nghiệm không điển hình.
Không đủ hoặc không đáp ứng với điều trị bằng glucocorticoids, globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch (IVIG) và/hoặc globulin miễn dịch chống D.
Những phát hiện mới xuất hiện trong quá trình theo dõi không phù hợp với ITP.
Đáp ứng không đầy đủ hoặc nhất thời với điều trị dược lý ITP và được lên kế hoạch phẫu thuật cắt lách.
ITP mạn tính chưa bao giờ được điều trị hoặc chưa bao giờ có đáp ứng đáng kể với điều trị nếu không xác định được nguyên nhân khác.
Không đáp ứng tốt hoặc không được điều trị khác, và trong đó điều trị bằng thuốc chống huyết khối được dự tính.
Chẩn đoán
ITP là một chẩn đoán loại trừ.
Bệnh cảnh ITP điển hình:
Hội chứng xuất huyết
Không có triệu chứng toàn thân
TC < 100.000/mm3, HC và BC bình thường
PMNB: Không có bằng chứng tán huyết, không có tế bào non.
DAT âm tính.
Trẻ em <1 tuổi hoặc > 10 tuổi nên được xem xét kỹ lưỡng hơn cho bất kỳ đặc điểm không điển hình nào.
Chẩn đoán phân biệt
Bệnh bạch cầu cấp
Nhiễm trùng hoạt động
Hội chứng Evans
Bệnh tự miễn hệ thống
Các hội chứng suy giảm miễn dịch
Tiếp xúc với thuốc
Các hội chứng suy tủy xương
Hội chứng urê huyết tán huyết
Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối
Đông máu nội mạch lan tỏa
Tài liệu tham khảo
Immune thrombocytopenia (ITP): Clinical features and diagnosis (2023).
Immune thrombocytopenia (ITP): Management of chronic disease (2023).