Bệnh án RHM

BỆNH ÁN LÀ GÌ?

  • Hồ sơ y khoa ghi lại toàn bộ quá trình khám và điều trị của một bệnh nhân (BN).

  • Gồm các thông tin chi tiết về tình trạng sức khỏe của BN, từ lúc nhập viện cho đến khi ra viện, hoặc từ lần khám đầu tiên cho đến khi kết thúc điều trị ngoại trú.

Vai trò của Bệnh án:

  • Hỗ trợ chẩn đoán và điều trị

  • Theo dõi quá trình điều trị

  • Tài liệu pháp lý

  • Công cụ giao tiếp giữa các nhân viên y tế

  • Nghiên cứu khoa học và giáo dục

  • Quản lý và thống kê y tế

BỆNH ÁN RHM

I. Hành chính

  • Tên

  • Tuổi/năm sinh

  • Giới

  • Nghề nghiệp

  • Dân tộc

  • Địa chỉ

  • Số vào viện/mã HS

  • Ngày vào viện (nếu có)

  • Phòng bệnh (nếu có)

  • Thông tin khác

II. Lý do đến khám

  • Lý do/than phiền chính khiến BN phải đến khám.

  • Theo văn phong của người bệnh.

  • Rõ ràng, ngắn gọn.

III. Bệnh sử

  • Từ lúc khởi phát/phát hiện đến lúc khám bệnh: tuần tự theo thời gian, các điều trị trước đó, rõ ràng và chi tiết.

Ví dụ mô tả chi tiết bệnh sử.

IV. Tiền sử bệnh

  1. Bản thân

    • Y khoa: bệnh lý toàn thân đang có, tình trạng, điều trị, tiền sử dị ứng (thức ăn, thuốc, tác nhân khác).

    • RHM: thăm khám định kỳ, thói quen vệ sinh răng miệng.

    • Thói quen: thuốc lá, rượu bia.

  2. Gia đình: Bệnh lý liên quan.

V. Khám Lâm sàng

  1. Tổng trạng

    • Đánh giá tổng trạng: trạng thái tri giác, da niêm, GCS.

    • Các dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, cân nặng.

  2. Khám chuyên khoa: triệu chứng cơ năng và thực thể.

    • Khám ngoài mặt, trong miệng (có sơ đồ răng và mô tả).

    • Khám theo trình tự: nhìn, sờ, gõ, nghe, lắc, dấu chứng đặc hiệu.

    • Kèm hình ảnh BN (ngoài mặt, trong miệng).

    • Mô tả chi tiết tổn thương.

  3. Khám chuyên khoa khác: triệu chứng cơ năng và thực thể.

    • Tuần hoàn, Hô hấp, Tiêu hóa, Thần kinh, Nội tiết, Cơ xương khớp, Mắt, Tai Mũi Họng.

VI. Chẩn Đoán Lâm sàng

  • Định hướng chung các loại bệnh lý.

  • Đưa ra một số chẩn đoán nghĩ nhiều, ví dụ: tổn thương loét trên lâm sàng phù hợp với loét áp-tơ.

VII. Cận Lâm sàng

  • CLS hỗ trợ chẩn đoán: tự đưa ra theo ý kiến chủ quan kèm giải thích lý do.

    • Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm, xquang, MRI, CT.

    • FNA, phết tế bào bong, sinh thiết.

  • CLS trước phẫu thuật (nếu có).

VIII. Kết Quả Cận Lâm sàng

  • CLS hỗ trợ chẩn đoán, CLS trước phẫu thuật (nếu có).

  • Mô tả kết quả, kèm hình ảnh CLS.

IX. Tóm tắt Bệnh án

  • Đầy đủ các phần trước một cách tóm tắt.

    • Ví dụ: BN nam/nữ bao nhiêu tuổi, đến khám vì lý do gì, bệnh sử, tiền sử bệnh, lâm sàng, cận lâm sàng.

X. Chẩn đoán

  • Chẩn đoán ban đầu/trước phẫu thuật: biện luận.

  • Chẩn đoán phân biệt: 2 chẩn đoán (đưa ra các điểm phù hợp/chưa/không phù hợp).

XI. Điều trị

  1. Kế hoạch điều trị toàn diện.

  2. Tường trình phẫu thuật, toa thuốc (nếu có).

  3. Theo dõi hậu phẫu và tái khám.

XII. Giải phẫu bệnh

  • Mô tả kết quả mô học, kết quả giải phẫu bệnh.

XIII. Chẩn đoán xác định

  • Dựa vào kết quả giải phẫu bệnh.

XIV. Tiên lượng

  • Dựa theo kết quả điều trị (chức năng, thẩm mỹ), khả năng tái phát: tốt, khá, trung bình, xấu.