Çocuklarda Hipotoniye Yaklaşım ve Periferik Hipotoni Nedenleri

Çocuklarda Hipotoniye Yaklaşım ve Periferik Hipotoni Nedenleri

Tonus ve Hipotoni Tanımları

• Tonus: Pasif harekete karşı gösterilen direnç.
• Hipotoni: Pasif harekete karşı olması gereken direncin azalması.
• Fazik Tonus: Yüksek derecede gerilmeye karşı ani kasılma şeklinde verilen cevap (Derin Tendon Refleksleri - DTR).
• Postural Tonus: Yerçekimine karşı hafif gerilme ile verilen cevap.

Hipotoniye Neden Olan Anatomik Yapılar

• Beyin
• Bazal ganglionlar
• Serebellum
• Retiküler formasyon
• Lateral vestibüler nukleus
• Ön boynuz motor nöronları (MN)
• Alfa ve gamma MN
• Kas iğciği

Hipotonik İnfantın Değerlendirilmesi

• Aile Öyküsü:
  • Hipotoni öyküsü
• Hipotoni Zamanı:
  • Fetal hareketler, polihidramniyos
  • Doğum şekli
  • Kısa umblikal kord
  • Artrogriposis
• Doğum ve Postnatal Dönem:
  • Sarılık
  • Yenidoğan konvülziyonları
• Beslenme Problemleri
• Nörolojik Gelişim Basamakları

Hipotoni Muayenesi

• Postür
• Direnç
• Eklem hareketleri

Anormal Postür

• Spontan hareketlerde azalma
• Kurbağa pozisyonu

Traksiyon Manevrası

• Baş kontrolü değerlendirmesi

Ventral (Horizontal) Süspansiyon

• Normal ve anormal bebeklerde karşılaştırmalı değerlendirme

Eklem Hareketlerinde Artış

• Eklemlerde normalden fazla hareket serbestliği
• Kollar bileklerden sallandığında normalden geniş amplitüdlü sallanır
• Eşarp belirtisi pozitiftir
• Ayağı orta hattı geçer, çeneye değdirilebilir

Üst ve Alt Motor Nöron Hastalıkları

• Yenidoğan ve küçük çocuklarda üst motor nöron hastalıkları da alt motor nöron hastalıkları gibi hipotoniye neden olabilir.

Spinal Müsküler Atrofi (SMA)

• Otozomal resesif geçişli, taşıyıcılık oranı 1/40-1/60
• Duchenne müsküler distrofiden sonra en sık görülen nöromüsküler hastalık: 1/11.000
• Hipoglossal nükleusa kadar spinal kord ön boynuz hücrelerinde kayıp
• Genler:
  • SMN1 (telomerik survival motor nöron geni)
  • SMN2 (sentromerik survival motor nöron geni)

SMA Genetiği

• SMN1 geni kromozom 5q13 üzerinde bulunur.
• SMN1 geni fonksiyonel SMN proteini üretir.
• SMN2 geni çoğunlukla fonksiyonel olmayan SMN proteini üretir.
• SMN2 genindeki bir mutasyon (C-to-T transition) ekzon 7'nin atlanmasına neden olur.

SMA Tipleri

• SMA Tip 0
• SMA Tip 1 (Werdnig-Hoffmann)
• SMA Tip 2 (Ara form)
• SMA Tip 3 ve Tip 4

SMA Tip 1

• Klinik belirtiler 6 aydan önce başlar.
• Kurbağa pozisyonu görülür.
• Yaygın kas güçsüzlüğü (proksimal > distal, alt > üst ekstremite)
• Kas atrofisi, DTR yokluğu
• Zayıf ve tiz ağlama
• Diyafragma kası en son etkilenir.
• Kardiak ve düz kaslarda belirgin etkilenme olmaz.
• Bulbar tutulumla hastalık ilerler: dilde fasikülasyon
• Duyusal bozukluk olmaz (motor nöron +, sensorial nöron -)
• Kognitif etkilenme yok

SMA Tip 2

• Klinik belirtiler 6 aydan sonra başlar.
• 18 aydan sonra klinikte belirgin kötüleşme
• Desteksiz oturma ve hatta ayakta durma yapabilirler
• Desteksiz yürüme yok
• Tremor başlangıç bulgusu olabilir

SMA Tip 3

• Kuvvetsizlik 18 aydan sonra başlar
• Bağımsız yürüme
• Erişkin yaşa kadar bulgu vermeyebilir (SMA Tip 4)

SMA Tanısı

• %98-99 oranında genetik tanı mümkün
• Kas biyopsisi: grup atrofisi (tip 1 lifler)
• CK: Genellikle normal

SMA Tedavisi

• Nusinersen (Spinraza): SMN2 geninin mRNA işlenmesini düzenleyerek fonksiyonel SMN protein üretimini artırır.
• FTR (Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon)
• Ortopedik düzeltme cerrahileri (skolyoz, kontraktür)
• Prognoz: Tiplerine göre değişken, solunumsal ve bulbar disfonksiyon önemli

Poliomyelit

• Zarfsız RNA virüsü, Pikorna virüs ailesinden
• GIS'ten SSS'ye yayılım
• İnsan tek rezervuar, oro-fekal yol
• İnkübasyon ortalama 8-12 gün (5-35 gün)

Klinik

• Enfeksiyonların %90-95'i klinik bulgu vermez
• %4-8'i non-paralitik minör hastalık
• Paralitik poliomyelit: %1-2
  • Spinal, bulbar, ensefalitik klinik olabilir
  • Medulla spinaliste özellikle anterior horn etkilenir
  • Motor nöronlarda hasarlanma ve nöron kaybı
• Ateş
• Ağrı (özellikle belde), hiperestezi, sersemlik, irritabilite
• Fasikülasyon, seyirme, DTR azalması veya yokluğu
• Paralizi majör hastalığın 1-2. gününde ortaya çıkar
• Asimetrik, dağınık flasid paraliziye yol açar. Alt ekstremite > üst ekstremite. Monoparazilerde akılda tutulmalıdır
• Bulbar polio konuşma, yutma ve solunum problemlerine yol açar.

Tanı, Tedavi ve Korunma

• Preparalitik dönemde BOS'da PNL sonra lenfosit artışı
• Hastalığın 25. gününde protein en yüksek düzeyde
• Boğaz ve gaytadan virüs izolasyonu
• EMG (denervasyon bulguları)
• Semptomatik ve destek tedavi
• İnsan tek kaynak, AŞILAMA ile korunma

Nöropatiler

• Kazanılmış
  • İmmün (örn. GBS, CIDP)
  • Toksik (örn. difteri, botulism, ağır metaller, ilaçlar, diabet)
• Herediter
  • Aksonal
  • Demyelinizan

Guillain-Barré Sendromu (GBS)

• Özellikle enfeksiyon sonrası, başlıca motor, bazen de duyusal ve otonomik sinirlerin tutulduğu polinöropatidir

GBS Tipleri

• Akut inflamatuar demiyelinizan poliradikülonöropati (AIDP)
• Akut motor aksonal nöropati (AMAN)
• Akut motor ve sensoryal aksonal nöropati (AMSAN)
• Miller-Fisher Sendromu

GBS Nedenleri

• EBV
• CMV
• İnfluenza
• Mikoplazma
• Kabakulak
• Suçiçeği
• Kızamık
• Campylobacter jejuni

GBS Kliniği

• Hastalık veya aşılamayı takiben 2-4 hafta içinde başlar
• Distalde başlayan kas güçsüzlüğü
• Simetrik (yaklaşık %9'unda asimetrik)
• Distalden proksimale doğru ilerler (asendan)
• Saatler, günler, haftalar içinde ilerler
• Ataksi
• Ağrı (yaklaşık %50'sinde ilk şikayet)
• Dizestezi
• Otonomik sinir sistemine ait şikayetler (ortostatik hipotansiyon, taşikardi gibi)
• Bulbar tutuluma ait şikayetler (solunum zorluğu, disfaji, fasiyal güçsüzlük, yeme zorluğu gibi)

GBS Fizik Muayene

• Arefleksi
• Hipo/hiper/parestezi
• Kas güçsüzlüğü
• Otonomik nöropati
• Ataksi
• Kranial sinir bulguları
• Solunum kasları güçsüzlüğü (solunum desteği gerektirebilir)
• Ekstraoküler kas tutulumu nadir olup, akut eksternal oftalmopleji, ataksi, arefleksi ve papilödem (bazen) Miller-Fisher Sendromu olarak bilinir

GBS Laboratuvar Bulguları

• BOS bulguları (protein yüksekliğine rağmen hücre normal): Albümünositolojik dissosiasyon
• Antigangliosid antikorları yüksek
• EMG
• MRI (kauda equinada kontrastlanma)

GBS Tanı Kriterleri

• Gerekli Özellikler:
  • Kollarda ve bacaklarda simetrik ilerleyici güçsüzlük
  • Refleks kaybı
• Tanıyı Kuvvetle Destekleyen Özellikler:
  • Belirtilerin dört haftaya kadar ilerlemesi
  • Semptomların simetrik olması
  • Hafif duyusal belirti ve bulgular
  • Kraniyal sinir tutulumu, özellikle yüz kaslarında bilateral güçsüzlük
  • Progresyonun durmasından sonra 2-4 hafta içinde düzelmenin başlaması
  • Otonom bulguların varlığı
  • Başlangıçta ateşin olmaması
  • Beyin omurilik sıvısında milimetreküp başına 10'dan daha az hücre ile birlikte yüksek konsantrasyonda protein varlığı
  • Tipik elektrofizyolojik özellikler

GBS Tedavisi

• Vital bulgular, solunum kapasitesi ve idrar çıkışı monitorize edilmeli
• IVIG (intravenöz immünglobulin): Semptomların süresini ve hastalığın şiddetini azaltır.
• Plazmaferez: Semptomların süresini ve hastalığın şiddetini azaltır.

GBS Mortalite ve Morbidite

• %5-10 mortalite
  • Disotonomiye bağlı kardiyak veya solunum yetmezliği
• Tam iyileşme 2/3 hastada (2-3 haftada başlar, ortalama 7 ay)
• %5-10 kalıcı sekel
• %5 rekürrens
• Kronik enflamatuar demiyelinizan poliradikülonöropati (CIDP) gelişebilir.
• GBS ile transvers miyelit ayırıcı tanısında GBS ilerleyici, normal duyu muayenesi ile karakterizedir. Sıklıkla barsak mesane disfonksiyonu yoktur. Seviye veren duyu kaybı olmaz.

Herediter Nöropatiler

• Herediter nöropatiler: 1/3300
• Herediter motor duyusal nöropatiler (HMSN) veya Charcot-Marie-Tooth (CMT) hastalığı
• Herediter duyusal otonomik nöropatiler (HSAN)
• Herediter duyusal nöropatiler (HSN)

Herediter Motor Duyusal Nöropatiler (HMSN/CMT)

• Şimdiye kadar tanımlanmış, farklı HMSN kliniği için 40'tan fazla genetik lokus bulunmaktadır.
• Daha çok iki ana gruptan oluşur: HMSN I ve HMSN II.
• Otozomal dominant geçişlidirler.
• HMSN I (CMT 1): periferik sinirlerde demiyelinizasyon ve remyelinizasyon ile karakterizedir. Segmental olarak gerçekleşir ve sinirler palpe edilir. %75'i 10 yaşından önce başlar
• HMSN II (CMT 2): ise aksonal tutulum ile karakterizedir. Adolesan dönemde başlangıç görülür.

HMSN Kliniği

• Yavaş ilerleyici distal güçsüzlük
• Kas atrofisi
• Duyu kaybı
• Genellikle peroneal kaslar etkilenir, stepaj yürüyüşü
• Yürümede gecikme
• Leylek vari, ayaklarını çarparak yürüyüş ailelerin dikkatini çeker.
• Üst ekstremitede öncelikle elin küçük kasları etkilenir daha sonra ön kola doğru yayılır
• Yüz, gövde ve proksimal kaslar genellikle korunur.
• Nistagmus ve fasiyal güçsüzlük olabilir.
• İlerleyen vakalarda:
  • Pes kavus
  • Skolyoz
  • Pençe el (kontraktürler)

HMSN Tip 3 (Dejerine-Sottas)

• Otozomal resesif veya dominant geçişli
• Genellikle erken dönemde (doğumdan itibaren) başlar
• Ağır klinik seyirli
• Periferik sinirlerde hipomyelinizasyon ve hipertrofi ile karakterize
• Hipotoni, müsküler atrofi, kuvvetsizlik, ataksi, duyusal bozukluk olur.
• BOS proteini artmış
• Tipik olarak dudaklarda kalınlaşma ve somurtkan yüz görünümü oluşur.
• Sinirler palpe edilebilir.

Herediter Duyusal Otonomik Nöropati (HSAN) Tip 3 (Riley – Day Sendromu), Familyal Disotonomi

• Periferal duyusal lifler, motor lifler ve otonomik sinir sistemi etkilenir.
• Diğer nöron grupları etkilenmekte
• OR geçişli
• Otonomik ve sensorial sistemin etkilenmesine bağlı çoklu bulgular verebilir
• Doğumdan itibaren: Makat gelişi, emmede azalma, hipotermi, hipotoni
• Ağrı hissetmeme
• Regürjitasyon
• Motor gelişim geriliği
• DTR’lerde azalma
• Korneal duyarlılıkta azalma, göz yaşında azalma
• Otonomik bulgular (hipertansiyon, hipotansiyon, aşırı terleme, ısı kontrolünde bozukluk ….)
• Dildeki papillalarda silinme

HSAN Tip 3 Tedavisi

• FTR
• Ortopedi
• Kardiyak takip
• Gen tedavisi
• Moleküler sentezi düzenleyici alternatif tedaviler

Nöromuskuler Bileşke Hastalıkları

• Otoimmun miyastenia gravis (MG)
• Lambert-Eaton miyastenik sendrom (LEMS)
• Konjenital miyastenik sendromlar (KMS)
  • Presinaptik defektler
  • Sinaptik defektler
  • Postsinaptik defektler
• Botulizm

Otoimmun Miyastenia Gravis

• İskelet kası asetilkolin reseptörüne karşı yönlendirilmiş antikorlar
• Tüm MG hastalarının %11-24'ü çocukluk veya ergenlikte başlıyor
• Kadın/Erkek oranı 3:1
• Göz, bulbar ve ekstremite çizgili kaslarında güçsüzlük, yorgunluk
• Hastaların çoğu göz semptomları (pitozis, diplopi, bulanık görme) ile başvurur, bunu bacak, yüz, kol, boyun, gövde güçsüzlüğü ve bulbar semptomlar (yutma, konuşma, çiğneme zorlukları) takip eder.
• Neonatal geçici MG (miyastenik anne bebeklerinde %10-15), zayıf emme, zayıf ağlama, pitoz, jeneralize güçsüzlük ve azalmış bebek hareketleri ile karakterize geçici bir tablodur.

Miyastenia Gravis Tanısı

• Tensilon testi: i.v. edrophonium ile pitoz ve göz hareketlerinde düzelme
• Repetitive sinir stimülasyonu
• AchR-antikorları

Miyastenia Gravis Tedavisi

• Antikolinesteraz ajanlar (piridostigmin)
• Kortikosteroidler ve diğer immünosüpresif ajanlar
• Plazma değişimi ve IVIG

Konjenital Miyastenik Sendromlar

• Heterojen nadir bir hastalık, mekanizma otoimmun değil
  • Son plak asetilkolineasteraz eksikliği
  • Yavaş kanal defektleri
  • Asetilkolinin bozulmuş yeniden sentezi ve/veya veziküler paketlenmesi
• Çoğunlukla ilk 2 yaşta bulgu verir
• Beslenme güçlüğü, solunum sıkıntısı, pitoz, oftalmoparezi, hipotoni, güçsüzlük
• Genetik testler ile tanı konulur

Muskuler Distrofilerin Sınıflaması

• Dystrophinopathies
  • Duchenne muscular dystrophy (DMD)
  • Becker muscular dystrophy (BMD)
  • Female Duchenne muscular dystrophy
  • Female Duchenne carrier
• Limb girdle muscular dystrophies
  • Dominant
    • 1A; 1B Bethlem
  • Recessive
    • 2A, 2B, 2C, 2D, 2E, 2F, 2G, 4
  • X-linked
    • Emery-Dreifuss
• Facioscapulohumeral dystrophy
• Scapuloperoneal muscular dystrophy
• X-linked scapuloperoneal muscular dystrophy with mental retardation and cardiomyopathy
• Myotonic muscular dystrophy
  • Neonatal, congenital, childhood, adult onset
• Myotonic chondrodystrophy
• Oculopharyngeal muscular dystrophy
• Congenital muscular dystrophy
  • Merosin positive
  • Merosin deficient
  • Fukuyama type
• Distal muscular dystrophy

Muskuler Distrofiler

• Nöromüsküler hastalıklar öncelikle çizgili iskelet kasını içerir
• DMD erkeklerde görülür, distrofin yokluğu vardır
• %65-70 oranında DMD Xp21 delesyonu saptanır
• 1/3500 doğumda görülür, en sık gözlenen nöromuskuler hastalıktır

Duchenne Musküler Distrofi (DMD)

• 3 yaşında başlar
• Yürümede gecikme
• Sık düşme
• Sallanarak yürüme
• Lomber lordoz
• Yerden kalkarken güçlük (Gower's bulgusu)
• Baldır kaslarının hipertrofisi, 4-5 yaşlarında belirginleşir
• Parmak ucunda yürüme, sık düşme
• Azalmış kas kütlesi, bağ dokusu ve kas liflerinin yerini alan yağ dokusu
• Kardiyomiyopati riski
• %30 mental retardasyon (MR), otizm spektrum bozukluğu (OSB)
• Serum CK normalin 10.000 - 30.000 katı
• Distrofin geni-Xp21 yokluğu

Becker Musküler Distrofi (BMD)

• Xp21'de mutasyonlu geç başlangıçlı X bağlantılı kas distrofisi
• Distrofin mevcut ancak miktarı azalmış, %10-40
• CK daha az yüksek
• Başlangıç daha geç
• Prognoz daha iyi (30 yaşından sonra hareket edebilir)

Muskuler Distrofi Tedavisi

• Kesin tedavi yok
• Steroidler (0,75 mg/kg/gün oral prednizolon) ilerlemeyi yavaşlatır, yürümeyi uzatır
• Ekson atlama terapisi belirli genetik mutasyon tipleri için yeni tedavi
• Ekson 51 - Eteplirsen mevcut, ilerlemeyi yavaşlatır
• Anlamsız nokta mutasyonları Ataluren ile tedavi edilebilir

Konjenital Miyopatiler

• Çeşitli karakteristik histolojik profillere sahip, nispeten daha az yaygın kalıtsal miyopatiler
• Anestezik maddelere yanıt olarak genetik etkiler ve malign hipertermi riski nedeniyle tanı koymak önemlidir.

Konjenital Miyopati Tipleri

• Central core disease
• Nemaline myopathy
• Centronuclear myopathy
• Multicore disease
• Congenital fiber type disproportion
• Reducing body myopathy
• Fingerprint body myopathy
• Cytoplasmic body myopathy
• Myopathies with tubular aggregates

Konjenital Miyopatilerin Genel Özellikleri

• Genellikle 'gevşek bebek sendromu' olarak görülür
• Birbirinden klinik olarak ayırt edilemez
• Birçoğunun iyi huylu seyri vardır, bazılarının hızla ilerleyen seyri olabilir
• İskelet kasının karakteristik morfolojik özelliklerine göre farklılaşır
• Tip 1 miyofiber baskınlığı ve atrofi görülebilir