סיכום לחץ דם

לחץ דם

ויסות תקין של לחץ הדם

• לחץ הדם העורקי הוא הלחץ המופעל על ידי הדם על דפנות העורקים, חיוני לתפקוד תקין של איברים.

• לחץ הדם מושפע ישירות משני מרכיבים: $BP = CO * PVR$, כאשר:

  • $CO$ = תפוקת לב = $HR * SV$

    • $HR$ = קצב לב - מספר פעימות הלב בדקה. קצב לב תקין נע בין 60-100 פעימות לדקה.

    • $SV$ = נפח פעימה - כמות הדם הנשאבת בכל פעימה. נפח פעימה תקין נע בין 60-120 מ"ל.

  • $PVR$ = תנגודת כלי דם פריפרית - ההתנגדות של כלי הדם לזרימת הדם. תנגודת כלי דם פריפרית מושפעת בעיקר מקוטר כלי הדם.

• לחץ הדם מווסת בשלושה אתרים אנטומיים: עורקיקים (התנגדות), ורידונים (נפח), והלב (תפוקה).

• הכיליה מווסתת את נפח הדם, ומשפיעה על לחץ הדם דרך הפרשת הורמונים (רנין) וויסות כמות הנוזלים בגוף.

• מערכת העצבים האוטונומית (סימפטטית ופראסימפטטית) ורפלקס הלחץ (baroreflex) והמערכת ההורמונלית (רנין, אנגיוטנסין, אלדוסטרון) מווסתים את לחץ הדם, שמירה על לחץ דם תקין דורשת תיאום בין מערכות אלו.

• רקמת האנדותל בכלי הדם משחררת חומרים מכווצי כלי דם (אנדותלין) ומרחיבי כלי דם (חנקן חמצני) המשנים את ה-$PVR$.

חיישני לחץ – baroreflex

• רצפטורי הלחץ אחראים לוויסות מהיר של לחץ הדם, מגיבים לשינויים בלחץ הדם תוך שניות.

• גירוי הרצפטורים נעשה על ידי מתח הקיר הפנימי של האאורטה והקרוטיד, אזורים אלו רגישים במיוחד לשינויים בלחץ הדם.

• הפעלת הרצפטור (עלייה בלחץ) גורמת לגירוי למרכז הוזומוטורי בגזע המוח דרך עצב הואגוס, הפעלת רצפטורי אלפא 2, ולדיכוי המערכת הסימפטטית, שמוריד את קצב הלב ותנגודת כלי הדם.

• מעבר משכיבה לעמידה גורם לירידה בלחץ הדם בקרוטיד, חישה של רצפטורי הלחץ, עלייה בפעילות הסימפטטית (עלייה בקצב לב, כיווץ כלי דם) ולעלייה בלחץ הדם.

ויסות כלייתי של לחץ הדם

• הכיליה אחראית על ויסות לחץ הדם לטווח הארוך על ידי ויסות נפח הדם והפרשת מלחים.

• ירידה בלחץ הסינון של הכיליה גורמת לספיגה מוגברת של מים ומלחים (בעיקר נתרן) חזרה לדם, מה שמעלה את נפח הדם.

• ירידה בלחץ הדם הכלייתי ופעילות של המערכת הסימפטטית גורמים לייצור מוגבר של רנין, שהוא אנזים שמפעיל את מערכת רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון.

• ייצור מוגבר של רנין גורם לייצור מוגבר של אנגיוטנסין 2, שהוא חומר חזק שמכווץ כלי דם (מעלה PVR) ומעורר ייצור אלדוסטרון.

• עלייה בייצור אלדוסטרון גורמת לעלייה בספיגת מלחים (בעיקר נתרן) ולעלייה בנפח הדם, בנוסף מגבירה הפרשת אשלגן בשתן.

פרמקולוגיה בסיסית של יתר לחץ דם

• הטיפולים ביתר לחץ דם פועלים על ארבעת האתרים האנטומיים המווסתים את לחץ הדם: לב, עורקיקים, ורידונים, וכליה, מטרת הטיפול היא להוריד לחץ דם לערכים תקינים (פחות מ-130/80).

• משתנים מורידים את כמות המלחים בגוף (בעיקר נתרן) ונפח הנוזלים, תופעת לוואי נפוצה היא הפרעות במאזן האלקטרוליטים.

• תרופות סימפטוליטיות מורידות את לחץ הדם על ידי הורדת ה-$PVR$ או הורדת תפוקת הלב, תרופות אלו משפיעות על מערכת העצבים הסימפטטית.

• מרחיבי כלי דם מרחיבים שריר חלק, מורידים את התנגודת בעורקיקים ומעלים את יכולת הורידונים להכיל דם, תופעות לוואי אפשריות כוללות כאבי ראש וסחרחורות.

• חסמי אנגיוטנסין חוסמים או מונעים את הייצור של אנגיוטנסין 2, ומורידים את ה-$PVR$ ונפח הדם, תרופות אלו יעילות במיוחד אך דורשות מעקב אחר תפקודי כליה.

• שילוב תרופות ממשפחות שונות מעלה את היעילות ומוריד את הרעילות ותופעות הלוואי, מאפשר שליטה טובה יותר על לחץ הדם.

משתנים – Diuretics

• משתנים מורידים את לחץ הדם על ידי הורדת כמות הנתרן בגוף והורדת נפח הנוזלים ותפוקת הלב, משתנים פועלים על הכליה ומגבירים את הפרשת השתן.

• בתחילת הטיפול ה-$PVR$ עולה אך לאחר 6-8 שבועות תפוקת הלב חוזרת למצבה הרגיל ויש ירידה ב-$PVR$, הסתגלות זו של כלי הדם תורמת להורדת לחץ הדם לטווח הארוך.

• כטיפול יחידי, משתנים מורידים כ-10-15 מ"מ כספית מערך לחץ הדם, יעילותם משתנה בין מטופלים שונים.

משתנים – תיאזידים

• עיכוב של הטרנספורטר $NCC$ גורם לעיכוב בספיגה החוזרת של הנתרן, ליציאה מוגברת של נוזלים ולירידה בלחץ הדם, תיאזידים פועלים בעיקר באבובית המרוחקת של הנפרון.

• מופיעה גם ספיגה מוגברת של סידן, תיאזידים יכולים להעלות את רמות הסידן בדם.

• אינדיקציות עיקריות: יתר לחץ דם, אי ספיקת לב, תיאזידים משמשים בקו הראשון לטיפול ביתר לחץ דם.

משתני לולאה - פוסיד

• עיכוב של הטרנספורטר $2NKCC$ גורם לעיכוב בספיגה החוזרת של הנתרן והאשלגן, ליציאה מוגברת של נוזלים ולירידה בלחץ הדם, משתני לולאה פועלים בלולאת הנלה.

• הפרשה מוגברת של סידן, משתני לולאה יכולים לגרום לירידה ברמות הסידן בדם.

• אינדיקציות עיקריות: בצקת ריאות, היפרקלמיה (עודף אשלגן), $ARF$ (אי ספיקת כליות חריפה), משתני לולאה חזקים יותר מתיאזידים ומשמשים במצבים חמורים יותר.

רצפטורים אדרנרגיים - תזכורת

• אלפא 1: כיווץ כלי דם, כיווץ הסוגר בשלפוחית השתן, הרחבת אישון, הפעלת רצפטורי אלפא 1 מעלה את לחץ הדם.

• אלפא 2: עיכוב שחרור נוראדרנלין במוח, הפעלת רצפטורי אלפא 2 מורידה את לחץ הדם.

• בטא 1: הגברת עוצמת הכיווץ וקצב הלב, זירוז הולכת הגירוי החשמלי, הגברת שחרור רנין בכליה, הפעלת רצפטורי בטא 1 מעלה את לחץ הדם.

• בטא 2: פירוק גליקוגן בכבד, הרפיית שריר חלק, הרחבת כלי דם וירידה בלחץ הדם, הרפיית סימפונות, הפעלת רצפטורי בטא 2 מורידה את לחץ הדם.

התערבות בפעילות המרכז הוזומוטורי בגזע המוח

• ירידה בלחץ הדם, תרופות הפועלות על מרכז זה משפיעות על הפעילות הסימפטטית.

• נציגי המשפחה: Methyldopa, Clonidine, תרופות אלו משמשות לעיתים לטיפול ביתר לחץ דם.

Adrenergic neuron blocking

• התערבות בשחרור נוראפינפרין לסינפסה הסימפטטית -> ירידה בלחץ הדם, תרופות אלו מונעות שחרור של נוראדרנלין.

• נציגי המשפחה: Guanethidine, Reserpine, תרופות אלו פחות נפוצות כיום בשל תופעות לוואי.

חסימת הפעילות של רצפטורי בטא

• ירידה בתפוקת הלב (HR) או ירידה בתנגודת הפריפרית (PVR) ו/או עיכוב הפרשת רנין -> ירידה בלחץ הדם, חוסמי בטא פועלים על הלב והכליה.

• תופעת לוואי אפשרית – כיווץ ברונכוסים – חולי אסתמה, חוסמי בטא לא מומלצים לחולי אסתמה.

• נציגי המשפחה: Propranolol, Metoprolol, Atenolol, Labetolol, חוסמי בטא שונים משפיעים בצורה שונה על רצפטורי בטא.

מרחיבי כלי דם

• מרחיבי כלי דם (עורקיקים או ורידונים) במנגנונים שונים -> ירידה ב-PVR -> ירידה בלחץ הדם, מרחיבי כלי דם מרפים את השרירים החלקים בכלי הדם.

• נציגים: Hydralazine, Verapamil, Minoxidil, תרופות אלו משמשות לטיפול ביתר לחץ דם עמיד.

Renin-Angiotensin-Aldosterone System (RAAS)

• חסימת הציר ע"י מתן משתנים, משתנים מורידים את נפח הדם ומפחיתים את הפעלת RAAS.

• חסימת הציר ע"י מתן חסמי בטא, חסמי בטא מורידים את הפרשת הרנין מהכליה.

Angiotensin inhibitors

• חסימת הרצפטור ההופך אנגיוטנסין 1 לאנגיוטנסין 2 (ACE), חוסמי ACE מונעים את יצירת אנגיוטנסין 2.

• חסימת הרצפטור לאנגיוטנסין 2 (ARBs), ARBs חוסמים את פעולת אנגיוטנסין 2.

• נציגי המשפחה: Captopril, Enalapril, ARBs: Losartan, valsartan, תרופות אלו נפוצות לטיפול ביתר לחץ דם ואי ספיקת לב.

• יצור רנין מוגבר בכיליה כתוצאה מירידת לחץ הדם בכיליה -> הפיכת אנגיוטנסינוגן לאנגיוטנסין 1 -> הפיכה לאנגיוטנסינוגן 2 באמצעות ACE ->עליה ב-PVR (על ידי אינאקטיבציה של ברדיקינין – מרחיב כלי דם) + עליה ביצור אלדוסטרון -> עליה בלחץ הדם, עליה בצבירת מלח ונוזלים.

סיכום תרופות לטיפול ביתר לחץ דם

• DIURETICS (משתנים): Thiazides, Loop diuretics, Spironolactone, eplerenone, משתנים מורידים את נפח הדם.

• SYMPATHOPLEGICS, CENTRALLY ACTING: Clonidine, methyldopa, תרופות אלו פועלות על המוח.

• SYMPATHETIC NERVE TERMINAL BLOCKERS: Reserpine, Guanethidine, guanadrel, תרופות אלו מונעות שחרור נוראדרנלין.

• B BLOCKERS: Metoprolol, carvedilol, Nebivolol, חוסמי בטא מורידים את קצב הלב ותפוקת הלב.

• VASODILATORS: Verapamil, Diltiazem, Nifedipine, amlodipine, Hydralazine, Minoxidil, מרחיבי כלי דם מרפים את השרירים החלקים בכלי הדם.

• PARENTERAL AGENTS: Nitroprusside, Fenoldopam, Diazoxide, Labetalol, תרופות אלו ניתנות בהזלפה תוך ורידית במצבי חירום.

• ANGIOTENSIN-CONVERTING ENZYME (ACE) INHIBITORS: Captopril, חוסמי ACE מונעים יצירת אנגיוטנסין 2.

• ANGIOTENSIN RECEPTOR BLOCKERS (ARBS): Losartan, ARBs חוסמים את פעולת אנגיוטנסין 2.