Appunti su milza, fegato congestizio e patologia biliare

SPLENOMEGALIA

• Definizioni fondamentali
  • Ipersplenismo = potenziamento fisiologico caricaturale, un tempo detto "tumore spodogeno" per l’attivazione dei macrofagi pericapillari.
  • Cut-off anatomopatologico: $\ge 500\, \text{g}$ = splenomegalia vera; <500\,\text{g} = semplice ipersplenismo.
• Anatomia di riferimento
  • Peso normale in adulto di $60\text{–}70\,\text{kg}$: $100\text{–}150\,\text{g}$.
  • Capsula = perisplenio (robusta → rischio ematomi sottocapsulari, rottura in due tempi → emoperitoneo).
  • Polpa rossa: rete di sinusoidi fenestrati immersi in circolo arterioso.
  • Polpa bianca: noduli linfatici peri-arteriolari (doppio strato di linfociti).
  • Rapporto polpa rossa/bianca costante in età adulta; fase fetale = emopoiesi; adulto = emocateresi.
• Classificazione eziologica (macro-categorie)
  1. Disturbi circolatori
  • Generali: scompenso cardiaco destro/congestizio → stasi sistemica (splenomegalia + epatomegalia + edemi declivi + versamenti pleurici).
  • Locali: ipertensione portale (cirrosi epatica, trombosi sovraepatiche, Budd–Chiari) → splenomegalia isolata o prevalente.
  • Morfologia tipica: milza duro-elastica, capsula tesa, superficie liscia e scura; polpa rossa diffluente «a gelatina», sinusoidi dilatati → diapedesi eritrocitaria → emosiderina → reazione fibro-collagena → noduli sclerosiderotici di Gamna–Gandy (rossobruni, pathognomonici delle stasi croniche).

1. Cause infettive
   • Batteriche: brucellosi (milza molle, capsula grinzosa, superficie irregolare con ascessi); un tempo TBC e sifilide.
   • Virali: mononucleosi (virociti = spot biancastri), CMV neonatale.
   • Protozoarie: malaria post-viaggio (importante ritorno di casi per profilassi mancata).
   • Micotiche: rare ma possibili.
2. Emopatie
   • Eritrocitarie: anemia falciforme, sferocitosi, morbo di Cooley (splenectomia profilattica storica), anemia perniciosa/megaloblastica (milza «a gelatina di lamponi»).
   • Non presente in anemie sideropeniche.
   • Policitemie/poliglobulie → iper-clearance splenica.
   • Piastriniche: PTA, porpore, trombocitosi.
   • Linea bianca: linfomi & leucemie (soprattutto LMC; peso fino a $\approx 5\,\text{kg}$; milza "a carta geografica").
     • Hodgkin: milza porfiroide / «salsiccia di contadino» (noduli bianchi-rossi alterni).
     • Non-Hodgkin: diffusa trasformazione nodulare.
3. Malattie da accumulo
   • Lipidiche: Niemann-Pick, Gaucher, mucopolisaccaridosi (Hurler, Hunter).
   • Morfologia: milza molle, untuosa, sostituita da istiociti carichi di microgocciole lipidiche («sindrome dell’istiocita splenico»).
   • Amiloidosi secondaria: milza a sagù (deposito in polpa bianca) vs milza a prosciutto/zucchero candito (deposito periviscerale).
   • Malattie autoimmuni croniche (AR, LES) → ipersplenismo reattivo.
4. Cause rare
   • Tumori primitivi: emangiosarcoma splenico (storico legame con cloruro di vinile).
   • Metastasi: melanoma maligno, microcitoma polmonare.
   • Cisti da inclusione mesoteliale (cisti epidermoide): grandi, sintomi gravativi, rischio rottura.

FEGATO DA STASI & SINDROME DI BUDD-CHIARI

• Eziologia
  • Stasi passiva acuta/subacuta/cronica: scompenso cardiaco destro, pericardite costrittiva, miocardiopatie.
  • Cause "locali": occlusione vene sovraepatiche → Budd–Chiari (compressione tumorale, trombosi dinastica, neoplasie renali con colonne cellulari, alterazioni coagulazione).
• Evoluzione istopatologica
  1. Stasi acuta: dilatazione vene centrolobulari.
  2. Sub-acuta: sinusoidi dilatati fino alla periferia → «vie della stasi»; fegato «a noce moscata» (strie rosse, gialle, verdi).
  3. Cronica: atrofia lamelle epatiche, fibrosi capsulare/intraparenchimale («pseudo-cirrosi cardiaca»).
• Complicanze sistemiche
  • Ipertensione portale → splenomegalia (0.5-1 kg), ascite, edemi declivi.
  • Diapedesi eritrocitaria splenica → emosiderina → noduli Gamna–Gandy.

BIOPSIA EPATICA & EPATITI CRONICHE

• Indicazioni: malattia >6\,\text{mesi}, staging necro-infiammatorio, valutazione fibrosi.
• Requisiti tecnici: cilindro $\ge 2\,\text{cm}$, >10 spazi porto-biliari, prelievo profondo, evitare settori steatosici dominanti.
• Quadri istologici
  • Epatite cronica persistente (flogosi confinata allo spazio porto-biliare).
  • Epatite cronica attiva: superamento membrana limitante → necrosi piecemeal, neutrofili.
  • Epatite lobulare: focolai linfocitari intra-lobulari, corpi apoptotici.
  • Necrosi confluente, apoptosi singole.
• Colorazioni speciali
  • Collagene I: Van Gieson, Masson, Sirius red.
  • Collagene III: reticolo argento.
  • PAS ± diastasi (glicogeno, danno duttulare).
  • Orceina (rame, $\rightarrow$ morbo di Wilson), Perls (ferro, emocromatosi).
• Immunoistochimica: CK7/19 (dotti biliari, metaplasia duttulare), AgHBs (nuclei «vetro smerigliato»), altri virus.
• Grading & Staging
  • Schemi Scheuer, Metavir (necrosi 0-3, fibrosi 0-4), Ishak (inflam. A-D, fibrosi 0-6).
  • Steatosi: assente, lieve ($<33\%$), moderata ($33\text{–}66\%$), severa ($>66\%$).
  • NASH: punteggio NAS con necro-infiammazione + fibrosi.

CIRROSI EPATICA

• Triade patogenetica: necrosi + rigenerazione + fibrosi → sovvertimento architetturale.
• Varianti macroscopiche
  • Micro-nodulare (alcol, post-epatitica B/C, autoimmune, biliare) → organo atrofico.
  • Macro-nodulare (post-necrotica, funghi, morbo di Wilson, emocromatosi) → ipertrofica.
• Complicanze maggiori
  • Ipertensione portale → varici esofagee/emorroidarie, splenomegalia, ascite, caput Medusae.
  • Emorragie, coagulopatie (↓ piastrine, ↓ fattori epatici).
  • Encefalopatia porto-sistemica (↑ ammonio).
  • Sindrome epato-renale, peritonite batterica spontanea.
• Markers clinico-biochimici
  • ↑ GOT/GPT = necrosi; ↑ γ-GT & FA = colestasi; ↓ albumina → ascite; ↑ bilirubina.
• Classificazione Child–Pugh
  • Parametri: bilirubina, albumina, ascite, encefalopatia, nutrizione → classi A/B/C (C = trapianto indispensabile).

EPATOCARCINOMA (HCC)

• Fattori di rischio: HBV, HCV, cirrosi (di qualsiasi genesi), esposizioni tossiche, steatosi/NASH.
• Progressione nodulare
  1. Nodulo rigenerativo (basso rischio).
  2. Nodulo displastico basso grado.
  3. Nodulo displastico alto grado (↑ cellularità, artiere neoformate).
  4. Small HCC: early vs progressed (scompaiono tratti portali, marcata arterializzazione).
• Pattern microscopici OMS
  • Trabecolare (più frequente), pseudo-ghiandolare, compatto, fibrolamellare (giovani, prognosi migliore), scirroso, sarcomatoide, indifferenziato, linfo-epitelioma-like.
  • Forme miste: HCC–cholangioca, HCC con cellule staminali (CD133+).
• Marcatori immuno
  • Glypican-3, HSP70, Glutammina sintetasi (specificità >90\%).
• Grading di Edmondson (1-4): progressiva anaplasia, ↑ rapporto N/C, nucleoli prominenti.
• Stadiazione TNM: T1 (unico $\le2\,\text{cm}$) → T3b (invasione vena porta maggiore), N1, M1.

COLANGIOCARCINOMA

• Epidemiologia: >65\,\text{aa}, M>F, $7.6\%$ dei decessi per cancro globali; alta incidenza Sud-Est asiatico.
• Classificazione topografica
  1. Intraepatico (\uparrow in Occidente).
  2. Peri-ilare (tumore di Klatskin, $50\text{–}60\%$).
  3. Distale (ampolla di Vater inclusa).
• Fattori di rischio
  • Oriente: parassitosi (Opisthorchis, Clonorchis), epatolitiasi.
  • Occidente: colangite sclerosante primitiva, cisti coledoco, malattia di Caroli, HCV, Thorotrast.
• Morfologia
  • Macro: massa unica bianco-grigia e sclero-desmoplastica, oppure infiltrante/polipoide; intraepatici arboriformi.
  • Micro: adenocarcinoma tubulare sclerosante, scarsa mucina; diff. ↑ collagene.
• Markers: ↑ CEA, ↑ CA19-9; AFP normale.
• Prognosi: sfavorevole (sopravvivenza 2 aa ≈ $15\%$).

LITIASI DELLA COLECISTI (COLELITIASI)

• Patogenesi: stasi biliare + alterata composizione (nucleazione).
• Tipi di calcoli
  • Colesterolo puro (trasparenti).
  • Calcoli misti colesterolo.
  • Calcoli pigmentari (bilirubinato + Ca$^{2+}$ → opachi RX).
  • «Sabbia biliare»: mucina + colesterolo + sali → irritazione mucosa → colecistite.
• Fattori predisponenti: sesso femminile, pluriparità, dislipidemie, diete iper-CH, rapidi dimagrimenti.
• Sintomatologia: colica biliare (dolore ipocondrio dx → spalla dx), dispepsia; complicanze in sintomatici $\uparrow$ da $0.3\%$ a $1\%/anno$.
• Complicanze
  • Colecistite acuta, idrope/empiema (fosfolipasi → lisolecitine → necrosi parete).
  • Flogosi cronica, fistole (colecisto-duodenale/colica) o peritonite biliare.
  • Pancreatite biliari (ostruzione ampolla, reflusso enzimi).
  • Sindrome di Mirizzi (calcolo cistico che comprime coledoco).

CARCINOMA DELLA COLECISTI

• Epidemiologia: raro, F>M (litiasi cronica), diagnosi tardiva → sopravvivenza mediana <6\,\text{mesi}.
• Fattori di rischio: calcolosi lunga data (più frequente di adenoma-carcinoma), colite ulcerosa, dieta ricca di colesterolo & acido litocolico, contraccettivi orali.
• Patogenesi: ciclo colelitiasi → colecistite → iperplasia adenomatosa atipica → carcinoma in situ → invasivo.
• Varianti istologiche
  • Adenocarcinoma (pseudotubulare fibroso predominante).
  • Adenocarcinoma papillare (differenziale con papilloma benigno).
  • Rari: squamoso, adeno-squamoso, indifferenziato.
• Stadiazione T
  • T1: mucosa ± muscolare.
  • T2: hemitrasmurale.
  • T3: transmurale + letto epatico.
  • T4: organi contigui / vasi maggiori.
• Diffusione: linfatica (cistico → pericoledocici → celiaci → para-aortici), venosa, perineurale, intraduttale, impianto peritoneale (ulcera del fondo).
• Prognosi: 5-yr survival >$60\%$ se T1; ≈<10\% se T3/T4 o G3/G4.

TUMORI VIE BILIARI EXTRAEPATICHE (COLEDOCO)

• Benigni (rari): adenoma/papilloma, leiomioma, mioblastoma a cellule granulari.
• Maligni (colangiocarcinomi extraepatici)
  • M=F, 7ª decade; fattori: cibi affumicati, clonorchiasi, cisti coledoco, RCU.
  • Sedi: prossimale ilare (tumore di Klatskin, infiltra rami dx/sx), tratto medio, distale periampollare.
  • Morfologia: nodulare sclero-infiltrante (ilo), papillare (medio/distale), a manicotto diffuso.
  • Istotipo: adenocarcinoma (>85%), anaplastico, adeno-squamoso.
  • Diffusione precoce linfatica (peduncolo epatico, tripode celiaco, para-aortici) e per contiguità a fegato, pancreas, duodeno.
  • Clinica: ittero ostruttivo, colangite ascendens, dolore tardivo.
  • Prognosi: severa (decesso 6-12 mesi); migliore se singolo tratto medio resecabile.