ALGEMENE CHIRURGISCHE ZORG
Pijn & pijnbehandeling
Bart Cooreman
Academiejaar 2024-2025
Doelstellingen van de student
Onderscheidingen en vormen van pijn: De student kan verschillende indelingen en vormen van pijn omschrijven.
Pathofysiologie: Inzicht in het ontstaan en de oorzaken van pijnbeleving.
Diagnose en objectivering: Inzicht in hoe pijn gediagnosticeerd en geobjectiveerd kan worden (inclusief VAS en andere pijnschalen).
Niet-medicamenteuze methoden: Inzicht in niet medicamenteuze behandelingsmethoden voor pijn.
WHO pijnladder: In staat om de WHO pijnladder te beschrijven.
Medicamenteuze behandeling: Inzicht in medicamenteuze behandeling van pijn aan de hand van de WHO pijnladder.
Farmacologie: Kennis van de farmacologie en verschillende medicaties, met enkele voorbeelden per categorie.
Rol van verpleegkundige: De rol van de verpleegkundige bij pijn en pijnbeleid is bekend.
Soorten wondpijn: Beschrijving van soorten wondpijn en een pijnbehandelingsplan voor wondzorg.
1. Inleiding: Definitie van pijn
International Association for the Study of Pain: "Pijn is een onaangename sensorische of emotionele ervaring samenhangend met actuele of potentiële weefselbeschadiging of beschreven in termen van een dergelijke beschadiging."
McCaffery: "Pijn is datgene wat een persoon die het ervaart zegt dat het is en is aanwezig wanneer hij/zij zegt dat het aanwezig is."
Belangrijkheid: Dit benadrukt de subjectieve ervaring van de patiënt als essentieel uitgangspunt.
2. Indeling en vormen van pijn (definities)
Soorten pijn:
Nociceptieve pijn
Neuropathische pijn
Nociplastische pijn
Somatische pijn
Viscerale pijn
Doorbraakpijn
Opioïd geïnduceerde hyperalgesie
Totale pijn
3. Nociceptieve versus neuropathische pijn
Nociceptieve pijn:
Veroorzaakt door weefselbeschadiging, waarbij prostaglandines een belangrijke rol spelen.
Behandelbaar met paracetamol, NSAID's (Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs) en/of opioïden.
Neuropathische pijn:
Ontstaat door beschadiging van het perifere of centrale zenuwstelsel.
Centraal neuropathische pijn omvat beschadiging na een CVA of bij multipele sclerose.
Nociplastische pijn:
Veranderingen in nociceptieve processen zonder bewijs van weefsel- of zenuwschade.
4. Eigenschappen van neuropathische pijn
Ervaring:
Vaak brandend, schietend en/of stekend.
Sensibiliteitsstoornissen:
Hyperalgesie: versterkte pijngewaarwording.
Allodynie: pijnklachten door normaal onschadelijke prikkels.
Hyperesthesie: pijn bij huidaanraking.
Gevoeligheid voor medicatie:
Minder gevoelig voor paracetamol, NSAID's en opioïden; vaak gebruik van antidepressiva en anti-epileptica.
Statistieken:
Circa 65% van de pijn bij kankerpatiënten is nociceptief, 10% neuropathisch, en 25% mengvormen.
5. Somatische pijn versus viscerale pijn
Somatische pijn:
Nociceptieve pijn van huid, bindweefsel, spieren of bot.
Duidelijk gelokaliseerd en scherp, stekend of kloppend.
Viscerale pijn:
Nociceptieve pijn van ingewanden.
Niet duidelijk gelokaliseerd, drukkend of krampend.
Kan projectie naar dermatoom vertonen, wat leidt tot 'referred pain' (bijvoorbeeld pijn in de schouder door levermetastasen).
6. Doorbraakpijn
Definitie:
Plotseling optredende, tijdelijke, vaak heftige toename van pijn bij bestaande chronische pijn.
Statistieken:
Komt voor bij 50-65% van de kankerpatiënten.
Duurt gemiddeld 30 minuten (variëteit van 1-240 minuten) en verschijnt gemiddeld vier keer per dag.
Types doorbraakpijn:
Incidentele pijn: Optreedt bij bepaalde bewegingen of houdingen.
'End of dose pain': Optreedt kort voor de volgende dosis van analgeticum.
Spontane doorbraakpijn: Optreedt zonder aanwijsbare aanleiding.
7. Opioïd-geïnduceerde hyperalgesie
Definitie:
Toediening van opioïden die leidt tot hyperalgesie en toename van pijn.
Kan optreden bij hoge doseringen of snelle dosisverhoging.
8. Totale pijn
Definitie:
Primair somatische pijn die sterk beïnvloed wordt door psychosociale en/of levensbeschouwelijke factoren.
Dit allesomvattende concept wordt aangeduid als 'totale pijn'.
9. Voorkomen van pijn
Statistieken:
Matige tot ernstige pijn komt voor bij 64% van de patiënten met vergevorderde stadia van kanker.
Ziekten gerelateerd aan pijn:
AIDS: 40-50% van ambulante patiënten; 80% opgenomen patiënten in vergevorderd stadium.
ALS: 60-70%.
Multipele sclerose: 50-60%.
Hartfalen: 41%.
COPD: 68%.
Terminaal nierinsufficiëntie (na staken van dialyse): 40%.
Andere oorzaken:
Psychische oorzaken, traumata en niet-chronische aandoeningen.
10. Ontstaanswijze
Nociceptieve pijn
Oorzaak:
Veroorzaakt door prikkeling van vrije zenuweinden (nociceptoren) in huid, bindweefsel, spieren, bot of ingewanden.
Geïnduceerd door fysische (druk, rek, warmte, koude) en chemische factoren (ontstekingsmediatoren zoals prostaglandines, histamine, bradykinine, serotonine, en cytokines).
Verwerking:
Pijnprikkels worden vervoerd via C-vezels (dun, langzaam geleidend, ongemyeliniseerd) en A-deltavezels (dik, snel geleidend, gemyeliniseerd) via tractus spinothalamicus naar thalamus en cortex.
Viscerale pijn
Kenmerken:
Vaak voelbaar in dermatoom dat op hetzelfde niveau projecteert ('referred pain').
Oorzaak:
Prikkeling door drukverhoging, rek en/of ischemie, niet direct door weefselbeschadiging.
Neuropathische pijn
Kenmerken:
Ontstaat door compressie of beschadiging van een perifere zenuw, zenuwplexus, wortel, ruggenmerg of hersenen.
Leidt tot spontane elektrische activiteit en/of verhoogde gevoeligheid voor externe stimuli.
11. Dimensies van pijn
Proces van pijnbeleving:
Een pijnlijke prikkel → waargenomen → beleefd → pijngedrag (wat de zorgverlener waarneemt).
Kenmerken van pijnbeleving:
Subjectief en beïnvloed door niet direct met de ziekte gerelateerde factoren.
Concepten:
Totale pijn (Cicely Saunders) en het pijnmodel van Loeser.
Invloedsfactoren
Lichamelijke klachten: Zoals aanhoudende hoest, regelmatig overgeven, langdurige hik, en constipatie.
Kennis van de patiënt: Inzicht in oorzaak, betekenis van de pijn, behandelopties, en toekomstperspectieven verhoogt de controle van de patiënt.
Emotionele factoren: Boosheid, angst of depressie kunnen pijn beïnvloeden.
Sociale factoren: Ontbreken van steun van naasten, financiële problemen, of slechte woonsituatie.
Existentiële vragen: Schuldgevoelens, problemen bij afscheid nemen, existentiële angst.
Culturele factoren: Bepalen hoe pijn wordt uitgebeeld.
12. Diagnostiek van pijn
Benodigdheden voor pijnbehandeling: Goede anamnese en lichamelijk onderzoek nodig voor effectieve behandeling.
Belangrijke aandachtspunten:
De patiënt in zijn/haar eigen woorden laten uitleggen.
Betrek ook de omgeving van de patiënt in het gesprek.
Aandacht voor de ernst, het karakter, de duur, en het verloop van de pijn.
Factoren die de pijn beïnvloeden, zowel positief als negatief.
Invloed op fysiek, psychisch en sociaal functioneren.
Betekenis die aan de pijn wordt gegeven.
Eerdere behandelingen en zelfmedicatie ervaringen.
Verwachtingen, weerstanden en angst ten aanzien van pijnbehandeling.
Rol van naasten in pijn, gedrag en behandeling.
Pijnanamnese
Structuur van een pijnanamnese:
Pijnlocatie (aangegeven op tekening).
Duur (dagen, weken, maanden, jaren).
Ontstaanswijze (geleidelijk of plotseling).
Verloop van pijn (steeds gelijk, aanvallen, wisselend).
Omschrijving van pijn (bijvoorbeeld branderig, stekend, zeurend).
Score van pijn op een schaal van 0 (geen pijn) tot 10 (ergste pijn).
Oorzaken van pijn.
Factoren die pijn verergeren.
Zelfverlichting van pijn.
Belemmeringen in dagelijkse activiteiten door pijn.
Pijnschalen
Doel: Ernst van pijn vastleggen met rapportcijfer van 0 (geen pijn) tot 10 (maximale pijn).
VAS (Visueel analoge schaal):
Patiënten bijhouden van pijnminimum 2x per dag.
Score van 5 of hoger duidt op matige tot ernstige pijn en kan aanleiding geven tot behandeling.
Vraag naar patiënten bij welke score de pijn niet meer acceptabel is.
Invloed van factoren op pijnbeleving
Beïnvloedende factoren: Somatische, cognitieve, affectieve, sociale, existentiële en culturele.
Onderrapportage:
Onvoldoende kennis en aandacht bij zorgverleners.
Weerstand van patiënten om pijn te melden.
Belang van registratie en lichamelijk onderzoek voor aanvullende informatie en diagnose.
13. Beleid en behandeling
Doel van behandeling: Pijn naar een acceptabel niveau reduceren met aanvaardbare bijwerkingen.
Evaluatie: Effect op pijn en bijwerkingen om de 1-2 dagen evalueren.
Doelstelling pijnintensiteit:
Streven naar klinisch relevante afname van pijn (bijvoorbeeld 2 punten op een 0-10 schaal) en bij voorkeur een pijnintensiteit van <3.
14. Integrale benadering
Aspecten: Voorlichting, heldere communicatie, en continuïteit van zorg.
15. Oorzakelijke behandeling
Hormonale therapie en chemotherapie
Kandidaten: Patiënten met hormoongevoelige tumoren met pijnklachten.
Overwegingen: Zorgvuldig afwegen van voor- en nadelen.
Radiotherapie
Indicatie: Gelokaliseerde pijn door primaire kanker of metastasen.
Effectiviteit: 70-80% van de patiënten met radiotherapie ervaren pijnverlichting.
Nucleaire behandeling
Toepassing: Bij diffuse skeletmetastasering die niet reageert op andere behandelingen.
Chirurgie
Voorbeelden van chirurgische ingrepen:
Wervelchirurgie bij pathologische wervelfracturen.
Resectie van pijnlijke tumoren.
Aanleggen van een stoma of bypass.
16. Niet-medicamenteuze behandeling van pijn
Warmte
Indicatie: Verminderde transmissie van pijnsignalen, goede therapie bij oppervlakkige pijn.
Toepassingsmethoden: Hotpack, warmwaterzak, warm bad, paraffineplakken.
Koude
Indicatie: Lokaal anesthetisch effect, goed bij ontsteking.
Toepassingsmethoden: Coldpack of ijsblokjes.
Massage
Effect: Vermindert pijnsignalen, verbetert doorbloeding, toegepast bij spierspanning.
Oefentherapie
Doel: Verbetering van circulatie en ontspanning.
TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation)
Indicatie: Voor lokale oppervlakkige pijn, uitstralende pijn en neuropathische pijn. Effectiviteit is omstreden.
Uitvoering: Elektrische prikkels met een apparaat, op de huid bevestigd.
Ontspanningstechnieken
Indicatie: Afnemen van spierspanning en geestelijke spanning.
Afleiding
Indicatie: Voor patiënten die door pijn in beslag genomen zijn.
Mogelijkheden: Zintuiglijke prikkels aanbieden, bijvoorbeeld door ritmisch ademhalen.
Cognitieve gedragstherapie
Doel: Beïnvloeden van gedachten, gevoelens en lichamelijke toestand.
17. Medicamenteuze behandeling van pijn
Farmacologische basisprincipes
Voorkeursbehandeling: Orale of transdermale toediening.
Preventieve pijnstilling: Vaste medicatieschema's.
WHO pijnladder: Trap 2 vaak overgeslagen in palliatieve fase.
WHO pijnladder
Indeling van pijn:
Mild: Paracetamol, NSAID's.
Matig: Codeïne, Tramadol, Buprenorfine, Morfine, Fentanyl.
Ernstig: Methadon, Oxycodon, Hydromorfon.
Opioïden
Opstarten: Morfine vaak slow-release, met dosering verhoogd op basis van effect.
Bijwerkingen: Droge mond, sedatie, constipatie, misselijkheid.
18. Neuropathische pijn
Kenmerken: Minder gevoelig voor conventionele pijnstillers.
Behandeling: Co-analgetica zoals antidepressiva en anti-epileptica zijn geïndiceerd.
Antidepressiva
Toepassing: Tricyclische antidepressiva zoals amitriptyline en nortriptyline bij neuropathische pijn.
Anti-epileptica
Voorbeelden: Gabapentine en pregabaline. Aanpassingen bij nierfunctiestoornissen noodzakelijk.
19. Interventionele pijnbestrijdingstechnieken
Indicaties: Onvoldoende effect van klassieke medicatie.
Epidurale en intrathecale toediening: Onderbreken van pijntransmissie in het ruggenmerg.
Percutane chordotomie: Onderbreken van pijntransmissie via het ruggenmerg.
Neurolyse perifere zenuw
Definitie: Losmaken van een zenuw ter verlichting van pijn.
20. Pijn bij wondzorg
Soorten wondpijn:
Niet-cyclische acute wondpijn.
Cyclische acute wondpijn.
Chronische wondpijn (neuropathische pijn).
Behandelen van pijn:
WHO pijnladder toepassen.
Lokale middelen zoals lidocaïne gel en injecties.
Medicatie voor chronische neuropathische pijn: anti-epileptica en antidepressiva.
21. Pijnbehandelingsplan voor wondzorg
Elementen voor succes:
Goede diagnose.
Informeren van de patiënt en familie.
Gebruik van de WHO pijnladder.
Preventieve medicatie verzorgen.
Patiënt betrekken in de besluitvorming.
Evaluatie van pijnscore.
Aandacht aan de patiënt en pijnmanagement.