Diversification Alimentaire et Diététique du Nourrisson

Introduction à la diversification alimentaire et principes généraux

• La diversification alimentaire est définie comme l'introduction progressive d'aliments autres que le lait. Elle commence généralement entre l'âge de $6$ à $12$ mois.
• Rythme journalier : Vers le $6^{\text{ème}}$ mois, le nourrisson passe à $4$ repas par jour avec le début de l'usage de la cuillère.
• Le lait :
  • L'allaitement maternel doit être poursuivi ou remplacé par une préparation de lait de $2^{\text{ème}}$ âge.
  • Le volume quotidien recommandé est de $500$ à $700\,ml$ (répartis en $4$ biberons).
  • Ce lait doit impérativement être riche en fer.

Modalités d'introduction des groupes d'aliments

• Légumes :
  • Introduction vers le $5^{\text{ème}}$ mois en quantités progressives.
  • Mode de préparation : D'abord mixés ou sous forme de "petits pots" introduits dans un biberon de lait ($1\text{ cuillère à soupe (CS)}$ par biberon).
  • Évolution : Augmenter la dose pour passer à la soupe, puis à la purée à midi, l'après-midi et le soir.
• Fruits :
  • Débuter à $5$ mois sous forme de compote sans sucre ajouté.
  • Introduction progressive : Commencer par $1\text{ à } 2\text{ CS}$ au déjeuner ou au goûter.
  • Administration : À la cuillère ou mélangé dans un biberon de lait.
• Farines et céréales :
  • Débuter au $5^{\text{ème}}$ ou $6^{\text{ème}}$ mois à des doses très progressives ($3\text{ à } 6\,g/j$) dans le biberon du matin.
  • Ordre d'introduction : D'abord des farines sans gluten, puis avec gluten lors du $6^{\text{ème}}$ mois.
  • Successivement : Céréales (riz, etc.), pâtes, pain et biscuits.
• Jus de fruits : Débuter à $6$ mois sans en abuser.
• Protéines animales :
  • Commencer par la viande, puis les poissons par portions de $10\,g$.
  • À partir du $6^{\text{ème}}$ mois : $1/2$ jaune d'œuf cuit dur.
  • Le blanc d'œuf est introduit après le $6^{\text{ème}}$ mois.
  • Cas particuliers : Le kiwi et les autres fruits exotiques ne doivent être introduits qu'au-delà de l'âge de $1$ an.
• Desserts lactés : Yaourts et fromage blanc peuvent être proposés après tout repas ne contenant pas de lait.

Erreurs diététiques et alimentation après 1 an

• Erreurs à éviter :
  • Forcer l'enfant à finir un repas ou à consommer un aliment (il est préférable de lui reproposer ultérieurement).
  • Donner des morceaux en l'absence de dents.
  • Usage excessif ou trop précoce de farines (risques de surpoids et de météorisme).
  • Excès protidique (risques de diarrhées et de surpoids ultérieur).
  • Excès de sucre et de sel.
• Alimentation au-delà de 1 an :
  • L'alimentation est diversifiée.
  • Lait : Conserver $500\,ml/j$ de lait de vache entier ou de lait de croissance jusqu'à $2-3$ ans.
  • Texture : Aliments semi-solides, puis solides, pour se rapprocher du régime de l'adulte vers $2-3$ ans.

Besoins énergétiques, hydriques et nutritionnels

Les besoins sont calculés par kilogramme de poids corporel par jour ($kg/j$).

• Besoins énergétiques ($Kcal/kg/j$) :
  • $0-2$ mois : $136\,Kcal/kg/j$
  • $3-4$ mois : $120\,Kcal/kg/j$
  • $5-12$ mois : $100\,Kcal/kg/j$
• Besoins hydriques ($ml/kg/j$) :
  • $1-2$ mois : $120-150\,ml/kg/j$
  • $2-3$ mois : $150\,ml/kg/j$
  • $4-6$ mois : $140\,ml/kg/j$
  • $7-9$ mois : $130\,ml/kg/j$
  • $9-12$ mois : $120\,ml/kg/j$
• Répartition des macronutriments :
  • Glucides : $50-55\%$
  • Lipides : $30-35\%$
  • Protéines : $10-15\%$

Étude qualitative des nutriments

Protéines

• Besoins quantitatifs ($g/kg/j$) :
  • $1-2$ mois : $2.25$
  • $2-3$ mois : $1.80$
  • $3-4$ mois : $1.50$
  • $4-9$ mois : $1.30$
  • $9-12$ mois : $1.15$
• Besoins qualitatifs : Nécessité des $8$ Acides Aminés (AA) essentiels : Leucine, Isoleucine, Lysine, Thréonine, Tryptophane, Méthionine, Valine, Phénylalanine.
• Facteur limitant : La carence en un seul AA essentiel retentit sur l'utilisation de tous les autres.
• Utilisation Nette Protéique (UPN) : Formule : $\text{UPN} = \frac{\text{Azote (N) retenue} \times 100}{\text{Azote (N) ingéré}}$.
• Valeurs UPN selon l'aliment :
  • Œuf : $100\%$
  • Lait de femme : $90\%$
  • Viande : $80\%$
  • Lait de vache : $75\%$
  • Céréales : $57\%$

Lipides

• Quantitatifs : $3-4\,g/kg/j$ (sachant que $1\,g = 9\,Kcal$).
• Qualitatifs : Le lait de femme apporte des Acides Gras Essentiels (AGE) comme les acides linoléique et linolénique, contrairement au lait de vache.
• Cholestérol : Non synthétisé en quantité suffisante, il doit être apporté par l'alimentation.
• Carence en AGE : Entraîne un retard de croissance, des troubles cutanés, un retard de la maturation cérébrale et une susceptibilité accrue aux infections.

Glucides

• Quantitatifs : $10-12\,g/kg/j$.
• Rôle spécifique : Le galactose participe à la composition des gluco-cérébrosides.

Besoins en minéraux et vitamines

• Calcium ($Ca$) :
  • $1-6$ mois : $400\,mg/j$
  • $6\text{ mois}-1\text{ an}$ : $500\,mg/j$
  • Puberté : $1000\,mg/j$
• Phosphore ($P$) :
  • $1-2$ mois : $1-1.5\,meq/kg/j$
  • $> 12$ mois : $0.5\,meq/kg/j$
• Rapport $\frac{Ca}{P}$ : Doit être compris entre $0.7$ et $1.2$ pour une absorption maximale.
• Sodium ($Na$) et Potassium ($K^+$) : $1-2\,meq/kg/j$.
• Magnésium ($Mg$) : $0.5\,meq/kg/j$.
• Vitamines :
  • Vitamine D : $400-600\,UI/j$
  • Vitamine K : $15-30\,\mu g/j$

Aptitudes et immaturités du nourrisson

• Protides : L'immaturité de la fonction rénale limite la capacité d'excrétion et donc les apports protéiques.
• Lipides : Digestion et absorption limitées par l'immaturité de la lipase pancréatique et de la sécrétion des sels biliaires.
• Glucides : Immaturité de l'amylase pancréatique, interdisant l'introduction trop précoce des farines.
• Fonction immunitaire :
  • Barrière intestinale immature favorisant la sensibilité aux germes.
  • Risque d'allergie alimentaire en cas de diversification trop précoce.

Comparaison des types de lait (pour $100\,ml$ de lait)

Avantages du lait maternel

• Composition protéique :
  • Apport d'oligosaccharides et d'éléments cellulaires (macrophages, leucocytes).
  • Lactoferrine : Favorise une meilleure absorption du fer.
  • Immunoglobulines sécrétoires (IgA, IgG, IgM) et lysosomes : Rôle anti-infectieux.
  • Absence de B-lactoglobuline : Réduit le risque allergique.
  • Lactosérum riche en enzymes (lipases) et AA libres.
• Vitamines : Les besoins en Vitamine D ne sont pas totalement couverts par le lait maternel. Une supplémentation est nécessaire ($5\,mg$ per os au $1^{\text{er}}$ et $6^{\text{ème}}$ mois).
• Bénéfices globaux :
  • Adaptation automatique aux besoins changeants de l'enfant.
  • Favorise le développement psychoaffectif.
  • Hygiénique (pas de manipulations), économique, anti-infectieux et antiallergique.
• Évolution du lait :
  • Colostrum ($1^{\text{ère}}$ semaine) : Très riche en protéines et IgA sécrétoires, pauvre en glucides et lipides.
  • Lait de transition ($2^{\text{ème}}$ semaine) : Composition intermédiaire.
  • Lait mature : Après le $15^{\text{ème}}$ jour.
• Durée optimale : L'allaitement exclusif est recommandé pendant $6$ mois.

Laits spéciaux et leurs indications

• Laits sans lactose (Nutramigen, Pregestimil, AL110) : Indiqués pour l'intolérance au lactose.
• Substituts hypoallergéniques (Nutramigen, Pregestimil) : Indiqués pour l'intolérance au lactose, l'Allergie aux Protéines de Lait de Vache (APLV) et les diarrhées rebelles.
• Lait de soja : Alternative en cas d'APLV.
• Lofénalac : Spécifique pour la phénylcétonurie.

Chronologie de l'introduction alimentaire

La diversification doit commencer au plus tard vers $6$ mois ($6$ mois pour l'enfant au sein, $4$ mois pour l'enfant au lait artificiel).

• 4 mois : Lait $1^{\text{er}}$ âge + farine sans gluten ($5\%$) + jus de fruit + légumes cuits et mixés.
• 5 mois : Lait $1^{\text{er}}$ âge + farine sans gluten ($7\%$) + jus de fruit + légumes cuits et mixés.
• 6 mois : Lait $2^{\text{ème}}$ âge + farine avec gluten ($10\%$) + fruits et légumes cuits/mixés + laitages (yaourt, petit suisse).
• 7 mois : Lait $2^{\text{ème}}$ âge + farine avec gluten ($15\%$) + laitages + fromage + jaune d'œuf + viande + poisson maigre.
• 8 mois : Idem + viande de mouton + pain + biscuits.
• 9 mois : Idem + légumes secs + poisson semi-gras + abats + pâtes.
• 10 mois : Idem + purée de pomme de terre.
• 11 mois : Idem + blanc d'œuf + poissons gras + cervelle.

Règles de conduite et calculs pratiques

• Principes de base :
  • Allaitement précoce (dès la $1^{\text{ère}}$ heure de vie).
  • Introduire un seul aliment à la fois au $6^{\text{ème}}$ mois.
  • Toujours proposer, ne jamais imposer.
  • Insister sans jamais forcer.
• Calcul du biberon (Règle d'Appert) :
  • $\text{Ration Journalière (RJ en cc/j)} = \frac{\text{Poids (g)}}{10} + 200$
• Nombre de repas selon le poids :
  • $\text{Poids} < 5\,kg$ : $6$ repas
  • $5 \le \text{Poids} \le 7\,kg$ : $5$ repas
  • $\text{Poids} > 7\,kg$ : $4$ repas
• Ration par repas (RP) : $\text{RP} = \frac{\text{RJ}}{\text{Nombre de repas}}$
• Formule du besoin alimentaire ($ml/j$) : $780 - (60 \times (\text{Âge en mois} - 4))$
• Type de farines par âge :
  • 3 mois : Hypoprotidique sans gluten $5\%$ (Maïzena ou crème de riz).
  • 4 mois : Hypoprotidique sans gluten $7\%$ (Maïzena ou crème de riz).
  • 5 mois : Normoprotidique avec gluten $10\%$ (Lablamine).
  • 6 mois : Normoprotidique avec gluten $15\%$ (Lablamine).