Universidad de Ciencias de la Salud de Ponce

Local Anestésicos

Presentado por: John K. Alvarado-Torres, PhD

Email: joalvarado@psm.edu

Farmacología y Terapéutica para Odontología, 7ª Ed.

Objetivos de la conferencia

1. Listar las características deseables básicas de los anestésicos locales.

2. Describir el sitio y los mecanismos propuestos de acción de los anestésicos locales.

3. Explicar la razón para la inclusión de vasoconstrictores en las preparaciones de anestésicos locales y los problemas asociados con esta combinación de fármacos.

4. Describir los problemas asociados con la combinación de fármacos descrita en los anestésicos locales.

5. Describir los efectos producidos por los anestésicos locales sobre nervios periféricos, músculos, sistema nervioso central y sistema cardiovascular.

6. Describir los efectos producidos por los anestésicos locales sobre los músculos.

7. Describir los efectos producidos por los anestésicos locales sobre el sistema nervioso central.

8. Describir los efectos producidos por los anestésicos locales sobre el sistema cardiovascular.

9. Comparar los anestésicos locales utilizados en odontología, sus usos terapéuticos, aplicación y seguridad de uso.

10. Describir los correlatos físico-químicos de los anestésicos locales.

Anestésicos Locales

• Los anestésicos locales son el grupo de medicamentos más importante en odontología.

• Estos agentes bloquean reversiblemente la conducción nerviosa cuando se aplican a un área circunscrita del cuerpo.

• Aunque numerosos compuestos de diversas estructuras químicas pueden producir anestesia local, la mayoría de los medicamentos de utilidad clínica comprobada comparten una configuración fundamental con el primer verdadero anestésico local, la cocaína.

• Una búsqueda química de anestésicos locales más seguros y no adictivos fue llevada a cabo por Einhorn y asociados en 1892, culminando 13 años después en la síntesis de la procaína.

• Desde entonces, se han realizado numerosas mejoras en la fabricación de soluciones de anestésicos locales, y muchos agentes útiles han sido introducidos en la práctica clínica.

Química y Clasificación

Características fisicoquímicas

• Se requieren ciertas características fisicoquímicas en un fármaco destinado para uso clínico como anestésico local.

• Una condición previa es que el agente debe deprimir la conducción nerviosa.

• Otra consideración importante es que el agente debe tener propiedades lipofílicas e hidrofílicas para ser efectivo mediante inyección parenteral.

  • Lipofilia: Esencial para la penetración de las diversas barreras anatómicas existentes entre el fármaco administrado y su sitio de acción, incluyendo la vaina del nervio.

  • Hidrofilia: Asegura que el fármaco se pueda disolver en un medio acuoso, y cuando se inyecta en una concentración efectiva, el fármaco no precipita tras la exposición al líquido intersticial.

Relaciones Estructura-Actividad

• La molécula típica del anestésico local puede ser dividida en tres partes:

  • Grupo aromático

  • Cadena intermedia

  • Terminación amino secundaria o terciaria

• El residuo aromático confiere propiedades lipofílicas a la molécula, mientras que el grupo amino proporciona solubilidad en agua.

• La porción intermedia es significativa en dos aspectos:

  • Proporciona la necesaria separación espacial entre los extremos lipofílico e hidrofílico del anestésico local.

  • El enlace químico entre la cadena de hidrocarburo central y el grupo aromático sirve como base adecuada para clasificar la mayoría de los anestésicos locales en dos grupos:

  • Ésteres (-COO-)

  • Amidas (-NHCO-)

• Modificaciones menores en cualquier parte de la molécula de anestésico local pueden influir significativamente en la acción del fármaco.

Influencia del pH

• Por virtud del grupo amino sustituido, la mayoría de los anestésicos locales son bases débiles con un logaritmo negativo de la constante de ionización ácida (pKa) que varía entre 7.5 y 9.0.

• Un anestésico local destinado para inyección se prepara típicamente en forma de sal mediante la adición de HCl.

  • No solo se mejora la solubilidad en agua, sino que también se aumenta la estabilidad en medios acuosos.

• Al ser inyectada, la solución ácida de anestésico local es rápidamente neutralizada por los tampones del fluido tisular, y una fracción de la forma catiónica se convierte en la base no ionizada.

  • Se han realizado numerosos intentos para aumentar la anestesia local capitalizando la influencia del pH.

  • Teóricamente, la alcalinización debería aumentar la actividad del anestésico local promoviendo la penetración en los tejidos y la captación nerviosa.

  • Muchos agentes tópicos se comercializan en forma base para mejorar la difusión a través de las barreras epiteliales.

Ecuación de Henderson-Hasselbalch

• Para la estructura catiónica:

  • $ext{Log Acid} = ext{pH} - ext{pKa}$

• Para la lidocaína (pKa = 7.8) calculado en pH tisular (7.4):

  • Relación base:ácido = 0.4

Mecanismo de Acción

• Los anestésicos locales bloquean la sensación de dolor interfiriendo con los impulsos nerviosos periféricos.

• Se inhibe la generación y la conducción de potenciales de acción.

• Los anestésicos locales no alteran significativamente el potencial de reposo normal de la membrana nerviosa; en cambio, afectan ciertas respuestas dinámicas a la estimulación nerviosa.

Efectos sobre la Permeabilidad Iónica

• Los anestésicos locales interfieren con la transmisión nerviosa bloqueando la influencia de la estimulación sobre la conductancia de Na+.

• Un bloque de anestésico local en desarrollo se caracteriza por una reducción progresiva en la tasa y grado de despolarización y un ralentizamiento de la conducción.

• Cuando la despolarización se retrasa lo suficiente como para que los procesos de repolarización se desarrollen antes de que se alcance el potencial umbral, la conducción nerviosa falla.

Revisión del Potencial de Acción

• Gráfico de la acción potencial con las fases de despolarización, repolarización, inactivación y recuperación.

Propiedades Farmacológicas

Sistema Nervioso Central

• Los anestésicos locales pasan fácilmente de la circulación periférica al cerebro.

• Debido a que las neuronas del SNC son particularmente sensibles a los anestésicos locales, las concentraciones en sangre incapaces de alterar la actividad nerviosa periférica pueden influir profundamente en la función del SNC.

• Los signos y síntomas iniciales de una toxicidad efectiva suelen ser excitatorios y consisten en una sensación de mareo y vértigo, seguidos de disturbios visuales y auditivos, desorientación y actividad muscular involuntaria localizada.

• Las respuestas depresoras, como el habla arrastrada, somnolencia y pérdida de conciencia, pueden también presentarse y son especialmente evidentes con ciertos fármacos.

• Al terminar, la actividad convulsiva suele ser seguida por un estado de depresión del SNC idéntico a la anestesia general.

Sistema Cardiovascular

• Los anestésicos locales deprimen la contractilidad miocárdica de manera dependiente de la dosis.

• Con dosis convencionales de lidocaína, este efecto es menor y los reflejos simpáticos y los efectos vasculares directos producen un aumento compensatorio de la resistencia periférica, que previene una disminución de la presión arterial.

• Por el contrario, se ha informado que la mepivacaina a dosis moderadas disminuye la resistencia vascular periférica y aumenta el gasto cardíaco, lo que sugiere que los anestésicos locales pueden ejercer patrones disímiles de efectos directos e indirectos sobre el corazón a concentraciones sanguíneas sub-tóxicas.

• Las soluciones diluidas aumentan las contracciones miogénicas espontáneas y la resistencia periférica en ciertos lechos vasculares, presumiblemente al aumentar la concentración citoplasmática de Ca2+ dentro de las fibras musculares lisas.

• Simultáneamente, los anestésicos locales reducen el tono vascular relacionado con la función autonómica al disminuir la liberación de neurotransmisores y la respuesta de los músculos lisos.

Efectos Adversos

Toxicidad Sistémica

• Los efectos tóxicos más serios están relacionados con concentraciones excesivas de sangre causadas por inyección intravascular inadvertida o la administración de grandes cantidades de fármaco.

• Se pueden prevenir estas reacciones observando tres precauciones:

  1. Administrar la menor dosis que ofrezca anestesia efectiva.

  2. Usar técnicas de inyección apropiadas, incluyendo aspiración.

  3. Utilizar una solución que contenga vasoconstrictor cuando no esté contraindicada por el historial del paciente o la necesidad operativa.

Respuestas Locales de Tejido

• Los anestésicos locales comercialmente disponibles son relativamente no irritantes a los tejidos.

• Las concentraciones de anestésico local necesarias para dañar los nervios periféricos suelen exceder mucho las concentraciones requeridas para el bloqueo de la transmisión.

• Inyección accidental intraneural puede llevar a daño neurológico debido a la combinación de anestésico local no diluido, presión hidrostática fuerte e injuria física directa.

• Las preparaciones anestésicas convencionales pueden inducir necrosis focal en el tejido muscular esquelético cercano al sitio de inyección.

• El daño ocurre rápidamente después de una única administración y se revierte completamente en varias semanas.

Reacciones Psicológicas/Idiosincráticas

• Una reacción psicogénica es el evento adverso más común de la inyección de anestésico local en la práctica dental.

• La manifestación más común es la síncope, a menudo de naturaleza vasovagal, donde el paciente se desmaya y tiene una tasa de pulso y presión arterial muy baja.

• La segunda manifestación más común de una reacción psicogénica es la hiperventilación.

Implicaciones en el Embarazo

• Generalmente, se considera que los anestésicos locales son seguros para su uso durante el embarazo.

• Estudios de mujeres que recibieron anestesia local para procedimientos de emergencia en el primer trimestre y/o procedimientos dentales rutinarios en el segundo trimestre han apoyado este punto de vista.

Interacciones Medicamentosas

• Debido a sus influencias sobre las membranas excitables, los anestésicos locales son potencialmente capaces de interactuar con un amplio espectro de agentes terapéuticos.

• La interacción más importante que involucra vasoconstrictores es la intencionada: inhibición de la captación del anestésico local del sitio de inyección.

• Una interacción única puede ocurrir entre ciertos ésteres y los sulfonamidas, donde la procaína y otros anestésicos locales (benzocaína, tetracaína) se metabolizan para generar PABA que antagoniza la acción antibacteriana de las sulfonamidas.

Usos Terapéuticos Generales

Técnicas de Anestesia

Aplicación superficial:

• Los anestésicos locales se preparan para uso tópico en varias formas.

• Soluciones acuosas y aerosoles son especialmente adecuados para la cobertura de grandes superficies; la anestesia de áreas pequeñas a menudo se logra mejor con ungüentos o geles viscosos.

Infiltración, bloque de campo y bloque de nervio:

• La anestesia de infiltración se realiza al inyectar un anestésico local en el área a anestesiar, haciendo que las terminaciones nerviosas expuestas a la solución anestésica se vuelvan insensibles rápidamente.

• El bloqueo de campo se refiere a la inyección subcutánea o submucosa de agentes anestésicos donde la extensión de la anestesia se extiende distalmente a los tejidos infiltrados con el fármaco.

  • En odontología, la anestesia de la pulpa dental después de la inyección supraperióstica es una forma de bloqueo de campo.

• El bloqueo de nervio se produce depositando una solución de anestésico local cerca del tronco nervioso apropiado, pero proximal al área de anestesia deseada.

Anestesia espinal:

• La deposición de una solución de anestésico local en el espacio subaracnoideo puede utilizarse para producir anestesia quirúrgica en todas las estructuras del cuerpo por debajo del diafragma.

• La inyección se realiza generalmente por debajo de la primera vértebra lumbar para evitar posibles lesiones a la médula espinal.

• Una vez introducido, el fármaco se mezcla con el líquido cefalorraquídeo y comienza a extenderse por todo el espacio subaracnoideo.

Bloqueo epidural:

• La infusión de anestésico local en el espacio potencial entre la duramadre y la membrana conectiva que recubre el canal vertebral proporciona una alternativa efectiva a la anestesia subaracnoidea.

• La resistencia del paciente a la inyección epidural es un problema menor, y se evitan las dificultades neurológicas que a veces se encuentran después del bloqueo espinal.

Inyección Intravascular:

• A veces los anestésicos locales se introducen directamente en un vaso sanguíneo para lograr analgesia regional a corto plazo.

• Una técnica popular consiste en inyectar una solución anestésica (por ejemplo, lidocaína al 0.5%) intravenosa en una extremidad previamente exanguinada por elevación o con una venda de Esmarch.

• El aislamiento de la solución anestésica local de la circulación sistémica se logra colocando un torniquete neumático proximal al sitio de inyección.

• La salida del anestésico local del compartimento vascular hacia los tejidos periféricos es tan rápida que el liberar el torniquete cinco minutos después de la inyección no resulta en concentraciones sanguíneas tóxicas.

Implicaciones para Odontología

• Al eliminar las sensaciones nociceptivas asociadas con el cuidado dental, los anestésicos locales mejoran la aceptación del tratamiento dental y contribuyen significativamente a la salud oral.

• Las estadísticas relacionadas con la toxicidad de anestésicos locales en odontología son escasas y sujetas a error.

  • Las cifras de mortalidad varían de 1 muerte por cada 1.4 millones de administraciones de anestésicos locales a una por cada 45 millones.

• La selección de un anestésico local para la aplicación dental debe incluir consideraciones de eficiencia, seguridad y necesidades individuales del paciente y del procedimiento.

• La introducción de la lidocaína amida en 1948 marcó un avance significativo sobre las preparaciones de éster disponibles anteriormente.

Comparativa de Anestésicos Locales Usados en Odontología

Correlatos Físico-Químicos de la Actividad Anestésica Local

Ejemplo de Caso Basado en Paciente

• Paciente: mujer de 36 años.

• Procedimiento: cirugía periodontal en el cuadrante izquierdo mandibular.

• Historia médica: sin medicaciones, sin alergias conocidas.

• Consideraciones anestésicas: Lidocaína con epinefrina es adecuada para procedimientos de 1 hora.

Puntos Clave

• Los anestésicos locales son cruciales en odontología, interfiriendo en la propagación de impulsos nerviosos periféricos.

• Todos los anestésicos actuales comparten estructuras químicas similares y se clasifican como ésteres o amidas.

• Su duración de acción anestésica se determina por la redistribución fuera del sitio de acción, no por el metabolismo.

• Las reacciones adversas más comunes son de naturaleza psicogénica, como el síncope, y la toxicidad puede ocurrir con dosis excesivas o inyección intravascular.

• Los pacientes pediátricos son los más susceptibles a sobredosis.