ĐẶC TÍNH GÃY XƯƠNG TRẺ EM
Đại cương
Chấn thương
Chấn thương là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ em, nhiễm trùng đứng thứ 2, trong số các nguyên nhân gây tàn phế ở trẻ em
Chấn thương ở trẻ em khác với người lớn và khác nhau tuỳ theo độ tuổi
Nhũ nhi, thiếu nhi và thiếu niên có kiểu chấn thương khác nhau → Cần nhận ra những khác biệt để điều trị đạt kết quả tối ưu
Thống kê
Trẻ trai dễ chấn thương hơn trẻ gái
Chấn thương tăng theo đội tuổi và tổn thương sụn tiếp hợp cũng tăng theo tuổi
Khoảng ½ số bé trai và ¼ số bé gái có nguy cơ gỹ xương
Gãy đầu dưới xương cẳng tay là phổ biến nhất
Lứa tuổi ảnh hưởng đến kiểu gãy
Các yếu tố khiến trẻ dễ gãy xương
Xương thiếu chất khoáng: Trẻ có bệnh lý toàn thân: tạo xương bất toàn, suy thận, xơ hoá nang, đái tháo đường và thiếu hụt hormone tăng trưởng có nguy cơ dễ gây gãy xương
Bệnh thần kinh cơ: Trẻ có bệnh bại não, hở cung sau đốt sống và cứng khớp bẩm sinh dễ gãy do kết hợp hai yếu tố thiếu chất khoáng và cứng khớp.
Đặc tính cá nhân: Trẻ hiếu động, có hành vi nguy hiểm dễ gây gãy xương.
Sinh lý học
Sụn tiếp hợp
Sụn tiếp hợp là điểm khác biệt rõ ràng nhất của hệ cơ xương khớp trẻ em
Sức mạnh của sụn tiếp hợp so với xương kế cận thay đổi theo tuổi.
Nhũ nhi có sụn tiếp hợp mạnh hơn thân xương → Dễ gãy thân xương ở nhũ nhi
Giúp điều trị gãy xương: Giúp tự điều chỉnh các gập góc còn sót lại. Khả năng tự điều chỉnh phụ thuộc tốc độ tăng trưởng của sụn tiếp hợp lân cận và khả năng tăng trưởng còn lại của trẻ.
Tổn thương sụn tiếp hợp gây biến dạng: Sụn tiếp hợp giúp chỉnh sửa dần biến dạng. Ngược lại, tăng trưởng mất cân xứng sẽ tạo ra biến dạng.
Chấn thương sụn tiếp hợp chiếm khoảng 25% tổng số gãy xương trẻ em. Thường gặp ở chi trên của các bé trai. Sụn tiếp hợp có thể bị tổn thương bởi nhiễm trùng, khối u hoặc thiếu máu nuôi. Gãy sụn tiếp hợp là chấn thương nghiêm trọng do có thể ảnh hưởng đến quá trình tăng trưởng về sau và khả năng tự điều chỉnh các can lệch
Xương - Bone
Tĩ lệ collagen xương cao: khiến giảm độ đàn hồi và giảm sức căng của xương.
Xương kém chịu sức căng lẫn sức nén tạo ra cơ chế gãy phình vỏ xương thường gặp ở trẻ em.
Hình: Gãy phinh vỏ xương (buckle fracture) thường gặp ở trẻ em (Nguồn: Lynn T. Stahely, Practice of Pediatric Orthopaedic, 20083)
Xương xốp và giàu tế bào: khiến giảm sức căng và giảm khuynh hướng gãy xương, đồng thời giải thích vì sao trẻ em ít khi gãy nát.
Vùng chuyển tiếp xương: giữa hành xương và thân xương tạo ra sự gián đoạn cơ học , dẫn đến một số loại gãy đặc biệt (gãy phình vỏ xương).
Màng ngoài xương - Periosteum
Chuyển hóa mạnh
Màng ngoài xương trẻ em chuyển hóa mạnh hơn người lớn → can xù to ở tuổi nhũ nhi và sự lành xương nhanh, tự điều chinh mạnh ở trẻ em.
Màng xương ngoài tạo xương, giúp xương liền sau gãy. Màng ngoài xương cũng tạo ra xương áp vào giúp tự điều chỉnh xương.
Có bề dày và vững chắc
Hình: Gãy cong tạo hình xương trụ, trật khớp quay trụ trên, thường gặp ở trẻ em (Nguồn: LynnT. Stahely, Practice of Pediatric Orthopaedic, 2008)
Màng ngoài xương trẻ em dày và chắc giúp tạo ra những kiểu gãy riêng chỉ có ở trẻ em.
Gãy với màng ngoài xương nguyên vẹn có thể khiến xương ít lệch và khó nhận ra (gãy cong tạo hình).
Màng ngoài xương nguyên vẹn một bên ở ổ gãy sẽ quyết định kiểu gãy và có thể giúp nắn xương (gãy cành tươi).
Hình 7.5. Gãy cành tươi thân hai xương cằng tay, thường gặp ở trẻ em (Nguồn: LynnT. Stahely, Practice of Pediatric Orthopaedic, 20083)
Kiểu gãy tùy theo tuổi
Xương thay đổi trong quá trình tăng trưởng sẽ có các kiểu gãy khác nhau.
Ví dụ: nhũ nhi gãy thân xương, trẻ nhỏ gãy hành xương và thanh thiều niên gãy vùng đầu xương.
Dây chằng
Dây chằng trẻ em tương đối chắc hơn xương. Thường xương gãy trước khi dây chẳng đứt, tạo ra các tổn thương đặc trưng. Trẻ em thường có gãy rút. Sụn tiếp hợp đầu dưới xương đùi có thể gãy trước khi dây chẳng bên khớp gối đứt.
Đánh giá cảm giác vùng bị tổn thương
Thường gãy xương quay .
Hình 7.6. Gãy bong nơi bám dây chẳng chéo trước, thường gặp ở trẻ em (Nguồn: LynnT. Stahely, Practice of Pediatric Orthopaedic, 20083)
Sụn - Cartilage
Trẻ em có tỉ lệ sụn cao hơn người lớn nên xương sẽ dẻo hơn và khó nhìn trên phim
X-quang hơn. Hình ảnh X-quang của mảnh gãy thường nhỏ hơn mảnh gãy thực tế.
Tổn thương sụn tiếp hợp
Giải phẫu học
Giải phẫu của sụn tiếp hợp khá đa dạng nhưng cấu trúc cơ bản là giống nhau. Sụn tiếp hợp có thể chia thành ba dạng chính:
Dạng xương dài: như xương đùi
Dạng vòng: gặp ở các xương khối tròn (như xương hộp) và xung quanh các trung tâm cốt hóa thứ phát
Dạng mỏm: gặp ở nơi cơ hoặc gân bám vào (như mấu chuyển lớn xương đùi).
Tổn thương sụn tiếp hợp
Rối loạn tăng trưởng ở sụn tiếp hợp các xương dài dễ xảy ra và gây các biến dạng nặng nề.
Sụn tiếp hợp các xương dài: thường có câu trúc lượn sóng gọi là các mỏm vú. Kiêu cấu trúc này tăng sự vững chắc nhưng cũng có thê tăng nguy cơ tồn thương sụn tiếp hợp khi có va chạm mạnh. Một minh họa là nguy cơ ngưng tăng trưởng sau khi gãy đơn giản ở sụn tiếp hợp đầu dưới xương đùi.
Chấn thương
Đường gãy ở sụn tiếp hợp thường băng qua vùng cốt hóa tạm thời, né tránh các tế bào mầm nên không ảnh hưởng tới sự tăng trưởng. Hiếm khi đường gãy sụn tiếp hợp gây tôn thương ở vùng tề bào mâm hoặc tạo câu xương bắc ngang qua sụn tiếp hợp gây chậm hoạc ngừng tăng trưởng.
Sụn tiếp hợp có thể dễ hay khó ngừng tăng trưởng. Ở xương dài, phần trước của sụn tiếp hợp đầu trên xương chày dễ ngừng tăng trưởng nhất. Các chấn thương nhẹ cũng có thể dẫn đến biến dạng gối ưỡn (lồi ra sau).
Gãy sụn tiếp hợp do mỏi thường gặp ở các trẻ là vận động viên hay trẻ mắc bệnh loạn sản tủy. Vận động viên thể dục dụng cụ có thể làm gãy sụn tiếp hợp dầu dưới xương quay do mỏi. Những chấn thương sụn tiếp hợp như thế thường làm ngừng tăng trưởng xương.
Ngừng tăng trưởng thường gặp nhất ở các chấn thương tạo cầu xương bắc qua sụn tiếp hợp. Vị trí cầu xương và tỉ lệ giữa diện tích cầu xương với diện tích sụn tiếp hợp sẽ quyết định mức độ biến dạng thứ phát.
Phân loại
Bảng đơn giản nhất và dùng nhiều nhất do Salter và Harris (SH) biên soạn, gồm năm loại, loại SH-5 rất hiếm.
Các bảng phân loại chi tiết hơn do Peterson và do Ogden biên soạn, dành cho các loại chấn thương phức tạp.
X-quang thường quy giúp phân loại chấn thương sụn tiếp hợp. CT scan có thể giúp khảo sat các loại gãy phức tạp như gãy ba mặt phăng ở cổ chân.
MRI thường cho thấy tổn thương sụn tiếp hợp đáng kể hơn X-quang và có thể thay đổi loại tôn thương theo SH. Do kinh nghiệm có được dựa theo X-quang, việc tiên lượng và xử trí dựa theo MRI nhạy hơn có thê dẫn đến việc điêu trị quá mức cần thiết.
SH1, SH5: Khó phát hiện
LS: sưng đau vừa phải
Gõ dồn từ xa: đau → có gãy xương
Gãy 1/3 trên xương trụ → Nên bó bột
SH - 5 → Bị dồn ép → Xẹp sụn tiếp hợp
Hình 7.7. Phân loại Harris Salter (Nguồn: Lynn T. Stahely, Practice of Pediatric Orthopaedic, 2008)
Loại 1 và 2 đường gãy bong sụn tăng trưởng nhưng tổn thương chi nằm ở lớp tế bào hình trụ phía nên đĩa tăng trưởng (growth plate) nên không tác động lên lớp tế bào mâm của đĩa và không gây tôn thương rồi loạn sụn tăng trưởng khi xương phát triển.
Ngược lại, loại 3, 4,5 đều có đường gãy xuyên qua lớp tế bào mầm của đĩa sụn tăng trưởng. Do vậy, rất hay tạo cầu xương và gây rối loạn tăng trưởng. Nếu cầu xương nhỏ hơn 10% sẽ có cơ chế tự hủy và không làm tổn thương rối loạn tăng trưởng lâu dài, chính vì vậy, khi kết hợp xượng vị trí này cần tránh va chạm đĩa sụn hoặc nếu phải sử dụng thì chỉ nên dùng kim trơn là tốt nhất.
Các kiểu gãy xương ở trẻ em:
Cong tạo hình
Gãy cành tươi
Tổn thương sụn tiếp hợp
Phình màng xương
Sự điều chỉnh (tu bổ xương)
Khả năng xương tự điều chỉnh có ảnh hưởng quan trọng đối với việc điều trị xương gãy ở trẻ em đị hộn trong các thủ thách to lớm rông ngành chinh hình nhi là tiên đoán chính xác gãy nào cần nắn và gãy nào sẽ đủ khả năng tự điều chỉnh và không cần nắn. Khả năng tự điều chỉnh tốt nhất xảy ra ở trẻ dưới 6 tuổi, do đó, gãy xương trẻ nhỏ dưới tuổi này hầu như chỉ điêu trị bảo tồn bó bột.
Cơ chế - Mechanism
Tự điều chỉnh là kết quả của hai quá trình:
(1) bồi đắp xương bên lõm, tiêu hủy xương bên lồi
(2) sự tăng trưởng không cân đôi của sụn tiếp hợp. Tự điều chinh cần hai điều kiện: sụn tiếp hợp còn hoạt động và màng ngoài xương còn nguyên vẹn.
Các yếu tố ảnh hường khả năng nự điều chỉnh
Có vài nguyên tắc tổng quát giúp tiên đoán một trường hợp can lệch sẽ tự điều chinh mà không cần can thiệp phẫu thuật.
Thời gian tăng trưởng còn lại: có lẽ đây là yếu tố quan trọng nhất
Vị trí gãy: các ví dụ rõ ràng nhất là gãy căng tay: gãy ở 1/3 giữa căng tay tự điều chỉnh kém hơn gãy gần cổ tay
Tiềm năng tăng trưởng của sụn tiếp hợp lân cận: ví dụ, gãy đầu trên xương cánh tay sẽ tự điều chỉnh ngoạn mục so với gãy đầu dưới xương cánh tay
Mặt phẳng vận động: tự điều chỉnh nói chung sẽ mạnh nhất trong mặt phẳng đứng dọc, rồi đến mặt phẳng trán (đứng ngang) và kém nhất trong mặt phẳng nằm ngang (di lệch xoay)
Tình trạng sụn tăng trưởng: tổn thương sụn tiếp hợp kế ổ gãy sẽ giảm khả năng tăng trưởng và tiềm năng tự điều chỉnh
Các ví dụ về tự điều chỉnh
Tự điều chỉnh là một trong các đặc điểm vĩ đại nhất khi giải quyết gãy xương ở trẻ em.
Các ví dụ rất hữu ích khi cần minh họa khả năng tự sửa chữa để các đồng nghiệp và gia đình an tâm. Ở Việt Nam có câu thoại dễ nhớ cho vị trí tự chỉnh tốt ở trẻ em "gần gối xa khuỷu" là những điểm gãy có thể tự chỉnh mà không cần phải nắn chỉnh hoàn hảo.
Cổ tay: tiềm năng tự điều chỉnh rất mạnh.
Thân xương đùi: tự điều chỉnh hoàn toàn.
Đầu trên xương cánh tay: khớp vai xoay đa hướng và tốc độ tăng trường nhanh, tự điều chỉnh rất ngoạn mục.
Diễn tiến tự nhiên
Đa số các tổn thương sụn tiếp hợp lành nhanh chóng và các di lệch được tu chỉnh tốt
Khoảng 1% tổn thương gây ra cầu xương và làm tổn thương sụn tăng trưởng
10% cầu xương có thể tiêu hủy tự nhiên
Cầu xương trung tâm có thể tiêu hủy đi ít gây biến dạng hơn cầu xương ngoại vi
Cầu xương do chấn thương dụng dập lớp mầm hay xương gãy cho phép tạo xương xuyên qua sụn tiếp hợp
Để tránh cầu xương: tránh tổn thương sụn tiếp hợp khi đặt dụng cụ kết hợp xương. Nắn chỉnh tốt các di lệch.
Đánh giá
Bệnh sử
Bệnh sử nên hỏi về tình huống, tốc độ, cơ chế và các đặc điểm của tai nạn.
Lưu ý rằng một bệnh sử chấn thương có thể làm lu mờ một vấn đề nghiêm trọng hơn.
Khám lâm sàng
Hầu hết các chẩn đoán sai bắt nguồn từ việc khám lâm sàng không đầy đủ. Trước tiên, cần khám tổng quát. Quan sát toàn diện bệnh nhân. Tìm kiếm các biến dạng rõ rệt và quan sát cử động tự nhiên. Giả liệt ở trẻ nhỏ hoặc nhũ nhi thường do các chấn thương.
Tháo bỏ nẹp, băng để khám toàn diện. Tìm các vùng biến dạng, sưng và ấn đau chói.
Khám lâm sàng để xác định vị trí tổn thương rất quan trọng bởi vì nhiều phần xương trẻ em chưa cốt hóa nên khó đánh giá bằng các phương pháp chần đoán hình ảnh. Xác định vùng ẩn đau chói là một trong những bước quan trọng nhất để phát hiện các chấn thương khó chân đoán ở trẻ em.
Đánh giá tình trạng mạch máu. Lưu ý rằng mạch đập không phải là dấu hiệu đủ để đánh giá tuần hoàn. Quan sát tốc hứng.
Chẩn đoán hình ảnh chấn thương
X-quang thường quy: có thể đủ sức chần đoán phần lớn các chấn thương. Ở trẻ em, hiếm khi cần chụp X-quang bên lành để đối chiếu với bên chấn thương. Chụp X-quang so sánh chi cần thiết trong các trường hợp đặc biệt, như khi cần đánh giá các hình ảnh cốt hóa bất thường. Thường phát hiện các gãy xương kín đáo qua những thay đổi bất thường của vỏ xương. Sưng mô mềm có thể là dấu hiệu duy nhất gợi ý có xương gãy.
Các chẩn đoán hình ảnh đặc biệt: đầu tiên là việc chụp thêm X-quang ở các tư thế bổ túc. X-quang tư thế nghiêng 45 độ có thể cho thấy một gãy xương, nghĩ đến qua thăm khám nhưng không nhìn thấy ở X-quang thẳng và nghiêng 90 độ. Cần xác định mức độ di lệch khi gãy phạm mặt khớp và khi gãy sụn tiếp hợp. X-quang chụp ơ tư thê nghiêng 45 độ có thê giúp quyết định chấp nhận kết quả xương sau năn hay không. Chi định các chần đoán hình ảnh đặc biệt khi X-quang thường quy không cung cấp đủ các thông tin cân thiêt. Quyết định chọn loại chẩn đoán hình ảnh nào là tùy thuộc vào kết quả thăm kham lâm sàng và loại tổn thương thường gặp đặc thủ theo lứa tuổi của bệnh nhân.
X-quang khớp với thuốc cản quang: có thể giúp đánh giá các tổn thương sụn.
Xạ hình xương: hữu ích trong việc tầm soát các chấn thương. Chọn độ phân giải cao để xác định chính xác điểm nghi ngờ gãy xương. Ví dụ: nếu ấn đau "hỗm lào" và X-quang không thấy gãy xương thuyền, hãy chỉ định xạ hình xương độ phân giải cao để xác định xương thuyền gãy hay không.
MRI: cần thuốc tiền mê ở trẻ nhỏ nên không chi định rộng rãi được. Chi định MRI khi nghi ngờ có vân đề nghiêm trọng như tổn thương tủy sống hay chấn thương do bạo hành trẻ em.
Siêu âm: chưa được áp dụng đúng mức. Hãy nghĩ đến siêu âm khi gặp một trường hợp nghi ngờ có bong sụn tiếp hợp đầu dưới xương cánh tay trẻ sơ sinh.
Nội soi khớp: giúp đánh giá tổn thương khớp khi X-quang không nhìn thấy tổn thương.
Chẩn đoán chính xác: là bước quan trọng nhất trong xử trí chấn thương trẻ em. Hầu hết các sai sót nghiêm trọng trong điều trị bắt đầu từ chần đoán không chính xác. Có thể khó đánh giá lâm sàng khi trẻ đa chấn thương, trẻ không hợp tác và tình huống cấp cứu khiến khó đánh giá toàn diện.
Nguy cơ chần đoán sai nhiều nhất ở trẻ đa chấn thương vì dễ bỏ sót các gãy xương kín đáo. Ở trẻ đa chấn thương, chấn thương cơ xương khớp hiểm khi gây tử vong nhưng thường để lại di chứng tàn tật.
Xu hướng điều trị
Cố định xương
Ngày càng nhiều trường hợp gãy xương trẻ em được nắn rồi kết hợp xương bên trong. Các nguyên tắc kết hợp xương trẻ em:
Tăng cường bột: kết hợp xương bên trong thường được tăng cường với bột, nhờ vậy giảm dụng cụ kết hợp xương
Dụng cụ ít là đủ: do xương mau lành và tầm vận động khớp mau hôi phục
Tránh đặt dụng cụ xuyên qua sụn tiếp hợp: ngoại trừ các kim nhỏ.
Kết hợp xương mềm dẻo: thường là đủ ở trẻ em
Đinh nội tuỷ dẻo: rất phù hợp cho gãy xương dài ở trẻ em do dễ lắp vào và tháo ra. Không cần khoan lòng tủy nên giảm nguy cơ tôn thương sụn tiếp hợp. Uốn cong đinh tạo ra lực kiểm soát ổ gãy. Nếu dùng một đinh, tăng cường với bột để kiềm soát di lệch xoay. Các đinh này đơn giản, rẻ hơn đinh cứng và nẹp. Đinh dẻo đặc biệt có giá trị khi điều trị gãy xương bệnh lý và nên giữ lâu dài để giảm nguy cơ gãy xương. Các đinh này giữ vai trò chia sẻ lực tải (load sharing) chứ không đơn thuần chịu lực tải một mình (load shielding). Kết quả là bảo tồn được đặc tính xương mềm dẻo, sinh lý hơn hoặc đinh nội tủy cứng.
Tháo dụng cụ kết hợp xương: thường bắt buộc
Chọn lọc cách kết hợp xương: hãy sáng tạo, có cân nhắc tuổi bệnh nhân, kiểu gãy, tình trạng gia đình và tay nghề của phẫu thuật viên.
Các chọn lựa tốt
Bó bột: vẫn là ưru tiên số một khi điều trị gãy xương trẻ em. Bó bột đơn thuần hoặc phối hợp kết hợp xương tối thiểu. Chương 3 trình bày các nguyên tắc bò bột. Chủ yếu thích hợp trẻ dưới 6 tuổi
Xuyên kim chéo: thường dùng khi điều trị gãy trên lồi cầu xương cánh tay và các gãy hành xương khác. Có thê tăng cường bột sau xuyên kim. Kim trơn, bẻ cong đề tránh di chuyển kim và đề dài ngoài da, dễ rút khi xương lành. Dùng kim trơn, nhỏ khi xuyên qua sụn tăng trưởng.
Kết hợp xương với vật liệu tự tiêu: như polyglycolic acid (PGA) hoặc polylactide rất lý tưởng cho trẻ em. Các dụng cụ này nhỏ, đủ sức giữ cô định khi có bột tăng cường, không cản trở sự lành xương và không cần phải tháo ra khi xương lành. Chúng có thể thay thế các kim Kirschner và vít kim loại trong tương lai.
Cố định với 1 vít: thường dùng khi kết hợp xương vùng hành xương hoặc kết hợp xương gãy qua sụn tiếp hợp.
Các vấn đề khi kết hợp xương
Nẹp và đinh nẹp: các phương tiện này hữu ích khi trẻ đa chấn thương và gãy ở thân xương. Gắn nẹp vào và lấy nẹp ra đòi hỏi đường mổ dài, thường để lại sẹo mất thẩm mỹ. Hạn chế băng qua sụn tiếp hợp. Tập trung (stress risers) ở vít cuối khiến nguy cơ gãy xương gia tăng.
Cố định ngoài: thích hợp cho gãy xương dài kèm tổn thương phần mềm nặng. Cố định ngoài cũng có những nguy cơ riêng như nhiễm trùng chân đinh và khó lành xương. Ô gãy thường gãy lại sau khi tháo cố định ngoài cho các trẻ gãy thân xương đùi. Nhiều lỗ sẹo, lỗm và khó sửa. Có thể phòng ngừa gãy lại băng cách bó bột và khuyến khích trẻ đi có chống chận, chịu sức nặng cơ thể, sau khi tháo khung cố định ngoài. Tháo bột khi xương lành vững chắc.
Đinh nội tủy cứng: đóng đinh có khoan lòng tủy có nguy cơ gây tổn thương sụn tiếp hợp và hoại tử xương do mất mạch máu nuôi. Khoan qua mấu chuyển lớn hoăc đầu trên xương đùi có thể gây tổn thương cơ chế tăng trưởng xương kiêu đắp thêm hoặc nội sụn và hệ thống mạch máu nuôi chỏm xương đùi, gây hoại tử chỏm. Chi nên khoan lòng tủy và đóng đinh nội tủy cứng sau khi sụn tiếp hợp đã đóng. Đinh nội tủy cứng rất phù hợp cho kết hợp xương trẻ lớn khi đầu trên xương đùi chỉ còn dưới 2 năm trưởng thành (khoảng 13 - 15 tuổi) hoặc trẻ nặng trên 50 kg cần chịu lực nhiều.