MTE1: Farmacologische beïnvloeding van de maag
overzicht maken voor mezelf over de fysiologie van muursecretie
2 types maagzuursecretie remmers
h+ pomp remmers
(humane) omeprazol wordt in praktijk veel meer gebruikt ookal is cymetidine de geregistreerde dus zou je wettelijk gezien die voor moeten schrijven. bc H+ pomp remmer effectiever want werkt op alle paden. en 1x ipv 3x per dag toedienen, bijwerkingen (want CYP450 remmer → remt stukje lever metabolisme) en prijs ook beter
H2 antagonist
algemeen nadeel zuursecretieremmers in general: zuur zit er met een reden, belangrijk tegen maag-darm infecties → ook port de entree tot bloedbaan kan leiden tot sepsis
muscarine antagonisten kunnen ook zuursecretie remmen maar zo veel bijwerkingen dat die niet worden toegepast
1) lees 1.7 uit farmacologie
1.7.1 maagzuursecretie remmers
protonpomp remmers (H+/K+-ATPase remming) - omeprazol
meest potente maagzuursecretie remmers
werking: irreversibele binding aan protonpomp (in parietale cel) → H+ transport naar maaglumen onmogelijk
bijwerking: omeprazol bindt ook aan SH groepen van CYP450 enzymen → vertraagd biotransformatie van andere geneesmiddelen → incr risk onderdose
toediening: meestal oraal, kan ook parenteraal
H2-receptor antagonisten - imidazolen zoals cimetidine, ranitidine
lijken op histamine → competitief antagonisme
werking: dcr activatie H2 receptors → dcr cAMP formation → dcr H+/K+-ATPase → (selectieve) remming HCl secretie wo affecting slijmproductie
bijwerking cimetidine: remt CYP450 → risk overdose
toediening: meestal oraal, kan ook parenteraal
prostaglandinen (PG) - misoprostol (= PG analoog)
werking: vooral incr slijmproductie & secretie bicarbonaat - ook HCl remming
COX-remmers (like NSAIDs) long term use → remt PG productie → risk ulcers
same w glucocorticosteroiden
indicatie misoprostol: voorzorg bij (langdurig) gebruik van ontstekingsremmers of therapie bij gastritis/ulcera (caused by ontstekingsrem.)
bijwerkingen: diarree, braken, buikpijn (door inductie gladde spier contractie)
→ contra-indicatie: drachtige dieren!
toediening: oraal - goede absorptie maar groot first pass effect
minstens 3x/dag bc korte werkingsduur
gastrine receptor antagonisten
werking: block gastrine receptor → remt zuursecretie aan lumen
zijn humaan beschikbaar maar minder potent en worden in med&vetmed niet gebruikt bc effectieve, veilige alternatieven beschikbaar
acetylcholine-muscarine receptor antagonisten
werking: dcr H+/K+-ATPase → dcr zuursecretie naar maaglumen
remmende werking op mucusproductie incl bicarbonaat + algehele parasympaticolytisch effect (→ veel ongewenste bijwerkingen) → arent used
1.7.2 antacida (bufferen het maagzuur)
effect: neutraliseren tijdelijk het maagzuur
effect op pH is zeer tijdelijk & kleiner dan maagzuursecretie remmers
→ vrijwel niet veterinair toegepast
klassieke antacida: aluminiumhydroxide, magnesiumoxide, calciumcarbonaat, magnesiumcarbonaat en natriumbicarbonaat.
bijwerkingen: dcr absorptie van nutrienten&meds → obstipatie of juist diarree
1.7.3 cytoprotectiva (beschermen aangetast maagslvl)
effect: bevorderen maag-/darmulcera genezing wo remming HCl-secretie
meest gebruikte = sucralfaat
werking: bij lage pH polymeriseert het tot visceuze gel (bij lage pH slaat Al af → -ve groepen ontstaan → bind to +ve groepen van oa proteins & glycoproteins van laesies)
dus bindt aan laesies, vormt een beschermlaag die laesie beschermt tegen schadelijke effecten van maagzuur/pepsine/galzuren
buffert maagzuur → vormt complexen met mucus in maag → dcr mucus degradatie door pepsine
andere werkingen: remmen van de activiteit van pepsine en het stimuleren van de secretie van mucus, bicarbonaat en prostaglandines door het maagslijmvlies
toediening: 2-3x/dag per os - ter ondersteuning HClsecretie remmer
orale biologische beschikbaarheid can dcr during treatment
2) watch kennisklip
stofjes herkennen en in groepen plaatsen - begrijpen hoe ze werken
3) first questions w the answers
4) casussen
casus 1
Op uw spreekuur komt een eigenaar met een hond die weinig eetlust heeft. De hond braakt regelmatig, vooral op een nuchtere maag. De hond is de afgelopen maanden behandeld met NSAID’s vanwege osteoarthrose. U voert klinisch en aanvullend onderzoek uit en komt tot de waarschijnlijkheidsdiagnose: chronische gastritis. U besluit de hond te behandelen met onder andere anti-emetica en maagzuursecretie remmers.
a) Leg het verband uit tussen het (langdurig) geven van NSAID’s en de ontwikkeling van maagulcera en/of chronische gastritis
NSAIDs remmen COX enzymen → COX enzymen produceren dus remming prostaglandine productie → remt mucus productie → in mucus zit bicarbonaat en dus buffert ie het zuur
meer affiniteit COX-1 → meer risico op maag-darm ulcera
prostaglandines zorgen ook voor vaatverwijding en dus verhoogde doorbloeding
ook inhiberen ze maagzuursecretie (proton pomp)
b) Welke maagzuursecretieremmers zou u toepassen in deze patiënt? En welke andere groepen farmaca zouden nog van toegevoegde waarde kunnen zijn?
proton pomp remmers (bv omeprazol) - binden irreversivel → groot effect
heel effectief, not too dangerous (bc just like H2 it doesnt negatively affect the mucus productie)
andere belangrijke groep: histamine-2 receptor antagonisten - iets indirecter
muscarine receptor antagonisten (parasympaticolytica) kunnen ook maar → remmen het hele parasympatisch systeem (incr hartslag, luchtweg verwijding, dcr MDK activiteit en dus ook dcr zuursecretie)
gebruiken we eigenlijk niet door alle side effects. also affects the
voorkeur op selectieve COX-2 remmer → minder hoog risico op maag-darm ulcera
vooral belangrijk hier omdat ie lang behandeld gaat worden
andere farmaca van toegevoegde waarde bij maagproblemen, maag-darm ulcera
cytoprotectiva - sucrofaat: (beschikbaar uit humane geneeskunde) voor hond/paard - vormt beschermend laagje op de laesies (dus niet preventief maar voor als er laesies zijn) bufferent effect en dus beschermend
prostaglandine analogen - misoprostol: zetten prostaglandine receptor aan → minder zuur en doorbloeding
vooral interesant als er NSAIDs worden toegedient!
niet standaard maar vooral goed voor patienten
ook effect in de baarmoeder - opletten!
casus 2
Een 6 jarige KWPN dressuurruin wordt aangeboden met klachten van recidiverende koliek en verminderde eetlust. Uiteindelijk wordt er een gastroscopie gedaan en worden er maagzweren vastgesteld (Equine Gastric Ulcer Disease), ook in het glandulaire deel van de maag. Eerst wordt deze patiënt een aantal weken behandeld met omeprazol en sucralfaat (per os). Ook wordt het management en dieet aangepast. Een controle gastroscopie laat vervolgens zien dat er onvoldoende herstel is van de laesies.
a) Wat zouden nog mogelijkheden kunnen zijn om deze patiënt te behandelen? Betrek hierin eventueel andere farmaca (en de ratio hierachter), maar ook de limitaties van orale omeprazol bij het paard.
paarden hebben vaak hele vage maagprobleem klachten
opdeling maag in 2 delen → slvl heel anders in de delen
andere farmaca
kan denken aan hogere dosering maar is al heel duur dus niet echt optie
bij glangulaire zweren prostaglandine analogen - misoprostol:
want het squameuze deel moet tegen lage ph moeten kunnen → kan beter inzetten om beschermende middelen ipv verhoging ph
limitaties orale omeprazol (bij paard meer uitgesproken maar ook bij mens/hond): is niet bestand tegen lage pH → per os komt er maar heeeeel weinig in de maag
daarom in granulaat/beschermende pasta omheen → gemiddeld 10-11% beschikbaar (ipv <1%) - er zullen er een aantal aan de lage kant zitten want gemiddelde
kan omzeilen door te injecteren (andere toedieningsvorm) - bestaat niet in vetmed atm, wel bij mens maar dierenarts moet dat 4wkn elke dag doen dus kan niet
in uk injectievloeistof IM die langzaam vrijkomt over 1 week → hoeft dierenarts maar 1x te komen
but not EU anymore ☹ → niet standaard therapie