U4-22y23

Introducción a los Trastornos de Ansiedad (TA)

• Definición General (APA, 2013): Los trastornos de ansiedad se definen por la presencia de miedo y ansiedad excesivos. Estos estados conllevan alteraciones significativas en cuatro dimensiones principales: fisiología, emoción, cognición y comportamiento.

• Naturaleza de la Emoción: Estas respuestas emergen en situaciones que, objetivamente, no representan un peligro real para el paciente.

• Mecanismo de Activación: Se caracterizan por un estado de mayor vigilancia y una activación desadaptativa y prolongada, que resulta análoga al circuito de respuesta ante una amenaza.

• Edad de Comienzo:

  • La edad media de inicio general para los TA se sitúa en los $11$ años.

  • Las fobias específicas y la ansiedad por separación suelen manifestarse de forma más temprana, aproximadamente a los $7$ años.

  • Otros trastornos como la ansiedad social, la agorafobia y los ataques de pánico suelen aparecer posteriormente.

Sintomatología según la Etapa Evolutiva

• Ansiedad en Edad Escolar:

  • Presencia de miedos excesivos.

  • Síntomas Somáticos: Es frecuente la aparición de dolor abdominal y cefaleas.

  • Alteraciones de Conducta: Inquietud, desobediencia y rabietas.

  • Problemas del Sueño: Insomnio y pesadillas recurrentes.

  • Rituales: Aparición de conductas ritualizadas.

• Ansiedad en la Adolescencia:

  • Aumento de la irritabilidad.

  • Surgimiento de miedos sociales.

  • Aparición de síntomas disociativos: despersonalización y desrealización.

Datos Epidemiológicos y Comorbilidad

• Prevalencia:

  • Población general: Entre el $3,8\%$ y el $25\%$.

  • Infancia y adolescencia: Entre el $10\%$ y el $20\%$.

  • Población Infantil Española (Canals et al., 2019): Prevalencia del $11,8\%$.

    • Fobia específica: $16,2\%$.

    • Ansiedad generalizada: $6,9\%$.

• Comorbilidad:

  • Afecta hasta al $70\%$ de los casos.

  • Asociaciones Frecuentes: Trastornos del estado de ánimo (especialmente Trastorno Depresivo Mayor) y otros TA (Agorafobia, Trastorno de pánico, Ansiedad Social). Se observa también comorbilidad con otras enfermedades generales.

Etiología de los Trastornos de Ansiedad

• Modelo Multifactorial (Epigénesis): La etiología es compleja, combinando componentes genéticos y factores estresantes del ciclo vital.

• Factores Biológicos: Desregulación en los sistemas de neurotransmisión, específicamente los sistemas dopaminérgicos y serotonérgicos, encargados de regular la conducta y la afectividad.

• Factores Sociales y Ambientales:

  • Eventos traumáticos en edades tempranas.

  • Factores del entorno familiar y estilos de apego inseguros o desorganizados.

  • Influencia del ambiente socio-cultural.

Teoría Polivagal de Porges

• Modelo de Estebanecimiento de Seguridad/Peligro: El sistema nervioso busca constantemente señales de seguridad o peligro.

• Jerarquía del Sistema Nervioso:

  1. Rama Ventro-vagal (Mamíferos): Sistema de vinculación social y comunicación. Es el nivel de seguridad percibida.

  2. Sistema Simpático: Activación para la movilización (Lucha/Huida) ante peligro percibido.

  3. Rama Dorso-vagal (Reptiles/Mamíferos): Sistema de inmovilización o congelación (shutdown) ante amenaza extrema o incapacidad de escape.

• Impacto del Apego: La relación afectiva influye en el desarrollo neuronal a través del sistema límbico, el SNC y el eje Hipotalámico-Hipofisario-Adrenal (HHA).

  • Conexiones mal formadas derivan en una regulación deficiente de los estímulos (hiper o hipoexcitación) y posibles estados disociados del self.

Diagnósticos Específicos en TA

• Ansiedad por Separación: Miedo excesivo o inadecuado al nivel de desarrollo tras la separación de las figuras de apego. Requiere al menos $3$ circunstancias de la lista de síntomas (malestar por separación, preocupación por pérdida o daño a figuras de apego, resistencia a salir, sueño solo, síntomas físicos) con una duración mínima de $4$ semanas.

• Mutismo Selectivo: Fracaso constante para hablar en situaciones sociales específicas (como el colegio) donde hay expectativa de habla, a pesar de hablar en otros contextos. Interfiere en logros educativos/sociales y debe durar al menos $1$ mes.

• Fobia Específica: Miedo persistente e irreprimible ante un estímulo concreto. Se diferencia del miedo evolutivo por ser extremo y clínicamente significativo (irracional en adultos, no siempre visto así por niños).

  • Miedos Evolutivos Comunes:

    • $0-6$ meses: Ruido fuerte, pérdida de soporte.

    • $1$ año: Separación, extraños.

    • $2-3$ años: Oscuridad, animales, ruidos nocturnos.

    • $7-8$ años: Seres sobrenaturales, muerte, lesiones corporales.

    • $9-12$ años: Exámenes, rendimiento, aspecto físico.

• Trastorno de Ansiedad Social (Fobia Social): Miedo intenso ante la exposición al juicio ajeno. Edad media de aparición: $13$ años. Incluye síntomas físicos como rubor, sudoración y tartamudez.

• Trastorno de Pánico: Ataques imprevistos con al menos $4$ síntomas (palpitaciones, mareo, dolor torácico, etc.). Requiere un mes de preocupación por futuros ataques o cambios conductuales.

• Agorafobia: Miedo en al menos $2$ situaciones (transporte público, espacios abiertos/cerrados, multitudes, estar solo fuera). Duración: $6$ meses.

• Ansiedad Generalizada (TAG): Preocupación exagerada y permanente ante múltiples facetas de la vida. Se acompaña de tensión motora, irritabilidad, quejas somáticas y dificultad para concentrarse.

Evaluación de los TA

• Entrevista Clínica: Es la herramienta fundamental. Se recomiendan entrevistas semiestructuradas:

  • ADIS-C: Entrevista para trastornos de ansiedad en niños (Silverman y Nells, 1988).

  • CAEF: Formato de evaluación de la ansiedad infantil (Hoehn et al., 1987).

  • K-SADS-PL: Kiddie-Sads-Present and Lifetime Version (Kauffmann et al., 2000).

• Instrumentos Estandarizados:

  • SENA ($3-18$ años): Multidimensional (problemas internos y externos).

  • STAIC ($8-15$ años): Ansiedad Estado y Rasgo ($40$ ítems).

  • BAI-Y ($7-18$ años): Inventario de Beck, mide síntomas físicos y preocupaciones.

  • CAS ($6-8$ años): $20$ preguntas sobre preocupaciones infantiles.

  • SPAI-C ($8-13$ años): Fobia social (cognitivo, fisiológico y motor).

  • SAS-A ($13-18$ años): Ansiedad social en adolescentes ($22$ ítems).

• Pruebas Proyectivas: HTP (Casa, Árbol, Persona), Dibujo Libre, Persona bajo la lluvia (recursos ante adversidad), Hora de Juego Diagnóstica y Caja de Arena.

Programas de Intervención Generales

• Terapia Cognitivo-Conductual (TCC): Es el tratamiento de mayor eficacia.

• COPING CAT (Kendall, 1994):

  • Población: $7-13$ años con TAG, Ansiedad de Separación o Social.

  • Estructura: $16$ sesiones individuales.

  • Fases: Psicoeducación (1-8) y Exposición (9-16). Utiliza el acrónimo FEAR y tareas DQP (Demostrar-Que-Puedo).

• Take ACTION (Waters et al., 2008):

  • Población: $4-18$ años.

  • Formato: Grupal ($10$ sesiones menores + $6$ sesiones padres).

  • Acrónimo ACTION: Aware (Conciencia), Calm (Calma), Thoughts (Pensamientos fuertes), Initiate (Acción), Options (Opciones), Never stop (No parar).

Intervenciones por Trastorno Específico

• Trastorno de Ansiedad por Separación (TAS):

  • PCIT (Parent-Child Interaction Therapy): Basada en el juego. Fase 1: Interacción dirigida por el niño (atención positiva); Fase 2: Interacción dirigida por los padres (disciplina y contingencias).

  • TAFF (Schneider et al., 2011): $16$ semanas. Alterna sesiones para niños, padres y conjuntas. Utiliza el "termómetro del miedo".

• Mutismo Selectivo (MS):

  • IBTSM (Bergman et al., 2013): $20$ sesiones. Utiliza la "Escalera del habla" para exposiciones graduales en niños de $4-8$ años.

• Fobia Específica:

  • OST (Öst, 1989): Sesión intensiva de $3$ horas. Basada en experimentos conductuales y modelado participante.

  • TVRET (Realidad Virtual): Exposición controlada en entornos virtuales, útil para fobias difíciles de recrear (tormentas, volar).

• Fobia Social:

  • Protocolo Olivares Rodríguez et al. (2003): Entrenamiento en HHSS, exposición con cómplices y reestructuración cognitiva (Beck y Ellis).

• Trastorno de Pánico y Agorafobia:

  • PCT-A (Hoffman y Mattis, 2000): $11$ sesiones para adolescentes ($11-17$ años). Incluye Exposición Interoceptiva (provocar sensaciones físicas voluntariamente) para desmitificar síntomas.

• Ansiedad Generalizada (TAG):

  • No Worries!: $10$ sesiones grupales de $90$ minutos. Trabaja el modelo ABC, la intolerancia a la incertidumbre y el perfeccionismo.

Caso Clínico de Estudio 1

• Sujeto: Niño de $9$ años.

• Motivo de Consulta: Angustia escolar, especialmente en exámenes.

• Anamnesis: Embarazo gemelar prematuro ($32+3$ semanas, $1800\,g$). Anoxia fetal y $20$ días en incubadora. Hemiparesia derecha detectada a los $3$ años. Madre con depresión.

• Sintomatología:

  • Preocupación excesiva por rendimiento (repaso constante de deberes).

  • Vómitos matutinos de lunes a viernes.

  • Miedo a dormir solo e ir solo al baño.

  • Irritabilidad en casa vs conductismo excelente en colegio.

  • Visión pesimista y timidez extrema.

Caso Clínico de Estudio 2: Rosa

• Sujeto: Rosa, $12$ años.

• Síntomas: Dolores abdominales recurrentes y vómitos antes de exámenes o tareas importantes. Nerviosismo e insomnio.

• Perfil: Perfeccionista, responsable, notas excelentes. Padre muy exigente. Madre con antecedentes de depresión.

• Frecuencia: Síntomas y preocupaciones casi diarios y de larga evolución (aprox. $2$ años).

• Preocupaciones: Rendimiento escolar (Gravedad $8/10$), futuro y salud familiar ($7/10$), pérdida de objetos ($6/10$).