Respiratory Emergencies and Airway Management Flashcards

Objectifs et Principes de la Gestion des Voies Respiratoires

• Contrôle de l'Airway en Situation d'Échec : Si les tentatives initiales échouent, utiliser des techniques alternatives pour obtenir le contrôle des voies respiratoires.
• Anticipation du Contrôle Préventif : Anticiper le besoin de contrôle chez les patients sans besoin évident lors de l'examen initial (ex : brûlures, traumatismes, œdème/effet de masse, coma, obésité morbide).
• Évaluation de l'Airway Difficile : Utiliser des outils objectifs comme le $3-3-2$, l'échelle de Mallampati et le score LEMON.
• Adaptation au Contexte : Adapter la gestion selon les circonstances particulières (traumatisme, pédiatrie, comorbidités).
• Induction en Séquence Rapide (RSI) : Choisir et utiliser les médicaments appropriés en tenant compte des contre-indications ou indications spéciales.
• Identification de l'Échec d'Intubation : Reconnaître un placement incorrect même s'il n'est pas cliniquement évident (utilisation de l'oxymétrie, de l'$ETCO2$ et des gaz sanguins).

Asthme et Maladie Pulmonaire Obstructive Chronique (MPOC) : Principes de Prise en Charge

• Diagnostic Différentiel du Sifflement (Wheezing) : Avant de conclure à un asthme lors d'un premier épisode, considérer : corps étranger, faux croup (croup), bronchiolite, obstruction des voies respiratoires, insuffisance cardiaque congestive (ICC), embolie pulmonaire (EP), pneumonie, anaphylaxie.
• Historique à Haut Risque : Identifier les séjours antérieurs en soins intensifs (SI), les intubations passées, l'utilisation récente de corticostéroïdes et les visites multiples à l'urgence.
• Mesures Objectives de Sévérité : Utiliser le $VEMS1$ (FEV1), le débit expiratoire de pointe (Peak Flow), l'augmentation de la $pCO2$, la fatigue et l'état mental.
• Traitement de Stabilisation Initial : Agonistes bêta précoces, stéroïdes, oxygène et anticholinergiques avant même un diagnostic définitif.
• Signes de Détérioration Respiratoire Imminente : Fatigue à l'examen physique, confusion, hypoxie, hypercarbie. Initier précocement un soutien non invasif (BiPAP, CPAP, Heliox).
• Critères de Congé :
  • Résolution réelle confirmée par un "test de marche" à l'effort et des mesures objectives ($VEMS1$).
  • Révision de la technique d'utilisation des inhalateurs (MDI), prescriptions adéquates et suivi organisé.

Thromboembolie Veineuse : TVP et Embolie Pulmonaire (EP)

• Évaluation du Risque de Base : Recueillir les éléments de l'histoire permettant d'étalonner le risque de base.
• Signes Cliniques : Rechercher spécifiquement les signes de thrombose veineuse profonde (TVP) ou d'EP vs diagnostics concurrents.
• Règles de Décision Clinique : Utilisation du score de Wells pour déterminer la probabilité pré-test.
• Stratégie d'Investigation :
  • Ne pas commander de D-dimères pour les patients à haut risque.
  • Adapter selon le contexte : échographie des jambes en premier pour les femmes enceintes ; CT-scan au lieu de la scintigraphie V/Q pour les patients avec maladie respiratoire sous-jacente.
• Adaptation du Traitement :
  • Pas de Warfarine pendant la grossesse.
  • Pas d'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) en cas d'insuffisance rénale.
• Sécurité du Traitement Ambulatoire : Utiliser la fréquence respiratoire, la saturation en oxygène et les biomarqueurs (Troponine, BNP) pour décider de la sécurité d'un retour à domicile.

Cas Clinique 1 : Sepsis d'Origine Pulmonaire (Pneumosepsis)

• Présentation : Femme de 42 ans, dyspnée progressive ($4$ jours), fatiguée, toxique (Temp d'emblée à $40.2\,^\circ C$).
• Signes Vitaux Initiaux : FC $125$, TA $80/56$, FR $30$, Sat $84\,\%$ AA, Poids $95\,kg$.
• Examen Physique et POCUS :
  • Utilisation des muscles accessoires, wheezing expiratoire bilatéral.
  • Souffle holosystolique au bord sternal inférieur droit.
  • Traces de piqûres (track marks) au pli du coude droit.
  • POCUS : Hépatisation du poumon droit avec bronchogrammes aériens dynamiques ; VCI pliable.
• Diagnostic Différentiel : Pneumonie communautaire, exacerbation asthme/MPOC, sepsis/choc septique, endocardite, abcès pulmonaire.
• Gestion du Choc et de l'Infection :
  • Bolus de soluté (RL $500\,mL - 1\,L$).
  • Antibiothérapie à large spectre : (Pipéracilline-Tazobactam + Azithromycine/Doxycycline + Vancomycine) OU (Ceftriaxone + Azithromycine/Doxycycline + Vancomycine) OU Lévofloxacine + Vancomycine.
  • Vasopresseurs : Norépinéphrine si persistance de l'hypotension après réanimation liquidienne.
• Gestion de la Fièvre : Acétaminophène/Ibuprofène, couvertures de refroidissement, fluides IV frais.
• Intubation et Ventilation :
  • Indication : Fatigue respiratoire et baisse du GCS ($8$).
  • Sédation/Induction : Kétamine +/- Rocuronium.
  • Paramètres : Volume assisté contrôlé, $V_t$ de $8\,cc/kg$, FR $16$, PEEP $5$.
  • Amélioration de l'oxygénation : Augmenter la $FiO2$, augmenter la PEEP, aspiration, décubitus ventral (prone).

Protocoles d'Intubation et RSI (SAMP 1 & 2)

• Difficulté de Ventilation au Ballon-Masque (BVM - Syndrome BOOTS/MOANS) :
  • B (Beard) : Barbe.
  • O (Obesity) : Obésité/Obstruction.
  • O (Old age) : Âge > $55$ ans.
  • T (Toothless) : Édentalé.
  • S (Stiff lungs) : Poumons rigides (ex : SDRA, MPOC).
• Optimisation du BVM : Insertion de canules (OPA/NPA), technique à deux mains, position de l'oreille alignée au sternum (sniffing position), retrait des dentiers.
• Difficulté d'Intubation (LEMON) : Mallampati 3 ou 4, incisives proéminentes, distance thyro-mentonnière $< 6\,cm$, traumatisme facial/brûlures.
• Équipement : STOP IC BARS :
  • S : Suction (Aspiration).
  • T : Tube (ETT $7-8$).
  • O : Oxygen (Oxygène - BVM, canule nasale).
  • P : Pharmacology (Médicaments de RSI).
  • I : IV (2 voies de gros calibre).
  • C : Connecter au moniteur ($ETCO2$).
  • B : Blade (Lames Mac 3/4), Bougie.
  • A : Adjuncts (Vidéo-laryngoscope).
  • R : Rescue devices (LMA, iGel).
  • S : Surgical (Cricothyrotomie).
• Médicaments d'Induction :
  • Kétamine : $1-2\,mg/kg$. Avantages : Bronchodilatateur, maintient la TA. Effets secondaires : Hypersécrétion, réaction d'émergence.
  • Étomanate : $0.3\,mg/kg$. Avantage : Neutre sur l'hémodynamique. Caveat : Suppression surrénalienne.
  • Propofol : $1-3\,mg/kg$. Risque : Hypotension sévère.
• Paralytiques :
  • Succinylcholine : $1.5\,mg/kg$. Contre-indications : Hyperkaliémie, brûlures/traumas $> 72$h, ATCD d'hyperthermie maligne, maladies neuromusculaires, myopathies.
  • Rocuronium : $1\,mg/kg$. Alternative principale à la succinylcholine.
• Cricothyrotomie Chirurgicale : Matériel essentiel : Bistouri (Scalpel), bougie, tube endotrachéal de taille $6.0$.

Soins Post-Intubation et Dépannage (DOPES)

En cas de désaturation brutale sous ventilateur, appliquer l'algorithme DOPES :

• D (Displacement) : Déplacement de la sonde (Vérifier $ETCO2$, auscultation).
• O (Obstruction) : Tube bouché (Aspirer avec un cathéter).
• P (Pneumothorax) : Pneumothorax sous tension (POCUS ou ponction pleurale).
• E (Equipment) : Panne du ventilateur (Déconnecter et baguer à $100\,\%$ d'$O_2$).
• S (Stacked breaths) : Auto-PEEP (Déconnecter pour permettre l'expiration complète).

Pathologies Spécifiques (Asthme, MPOC, Croup, Bronchiolite)

MPOC (COPD)

• Définition : Aggravation des symptômes habituels sur $< 14$ jours.
• Traitement : Cible SaO2 $88-92\,\%$. Salbutamol ($2.5\,mg$ neb), Atrovent ($500\,mcg$ neb), Prednisone ($50\,mg$ PO) ou Solumedrol ($60-125\,mg$ IV).
• Antibiotiques : Doxycycline, Septra, ou Ceftriaxone selon le risque.
• NPPV (BiPAP) : Indiqué si acidose respiratoire ou fatigue musculaire.

Asthme (Pédiatrie & Adulte)

• Score PRAM (Pédiatrie) : Évalue le tirage sus-sternal, les rétractions scalènes, le wheezing, l'entrée d'air et la saturation.
  • Léger : $1-3$. Modéré : $4-7$. Sévère : $8-12$.
• Facteurs de risque de décès : ATCD de soins intensifs/intubation, $> 2$ hospitalisations/an, $> 3$ visites à l'urgence/an, utilisation de $> 2$ pompes de secours (SABA) par mois.
• Traitements d'urgence (Refractaire) : Sulfate de magnésium ($25-50\,mg/kg$ IV), Épinéphrine IM/IV, Kétamine IV, Heliox.

Croup (Faux Croup)

• Pathogène : Parainfluenza type 1.
• Signe Radiologique : Signe du clocher (Steeple sign).
• Traitement : Dexaméthasone ($0.15 - 0.6\,mg/kg$, max $12\,mg$). Si sévère : Épinéphrine nébulisée (Racémique ou L-épinéphrine).

Bronchiolite

• Cause principale : Virus Respiratoire Syncytial (VRS).
• Gestion : Principalement de soutien (hydratation, aspiration nasale si $< 4$ mois). Pas de stéroïdes ni de Ventolin en routine chez les $< 12$ mois.

Traumatisme Thoracique : Pneumothorax et Hémothorax (Cas 2)

• Signes Cliniques de Tension : Déviation trachéale, hypoxie, hypotension, JVP distendue, absence de bruits respiratoires unilatéraux.
• Intervention Urgente : Décompression à l'aiguille ou thoracostomie au doigt (4e-5e espace intercostal, ligne axillaire antérieure). Éviter le 2e espace chez l'adulte.
• Plaie Soufflante (Sucking chest wound) : Pansement occlusif sur 3 côtés.
• Diagnostic de Traumatisme Abdominal Associé : Le scanner peut révéler des lésions occultes (ex : Grade IV rénal).

Embolie Pulmonaire (EP) : Cas Particuliers

• Score PESI Simplifié : Âge $> 80$, cancer, maladie cardio-pulmonaire, FC $> 110$, PAS $< 100$, Sat $< 90\,\%$. Si score = $0$, risque de décès $< 1\,\%$.
• EP Massive : EP avec hypotension persistante ($PAS < 90$) pendant $> 15$ minutes. Traitement : Thrombolyse ($tPA\,50\,mg$ bolus puis $50\,mg$ sur $2$h).
• Grossesse :
  • Investigation initiale : Doppler des jambes (BVD). Si négatif : CTPA ou Scintigraphie V/Q.
  • Traitement : HBPM (Daltéparine $200\,U/kg$).
  • Contre-indiqués : Warfarin, AOD (NOACs).