Farmakoterapia nagłych stanów medycznych

Farmakoterapia wybranych nagłych stanów medycznych

• Definicja stanu nagłego zagrożenia zdrowia:
  • Nagłe lub przewidywane pogorszenie zdrowia.
  • Możliwe poważne upośledzenie funkcji, uszkodzenie ciała lub utrata życia.
  • Wymaga natychmiastowych czynności ratunkowych i leczenia.

Kolejność postępowania w stanach nagłych

• Pierwszeństwo mają czynności resuscytacyjne:
  • Udrożnienie dróg oddechowych.
  • Pośredni masaż serca.
  • Sztuczne oddychanie.
  • Wczesna defibrylacja.
  • Odbarczenie odmy opłucnowej.
• Dopiero potem farmakoterapia.

Drogi podawania leków w stanach nagłych

• Przede wszystkim:
  • Dożylnie (i.v.).
  • Doszpikowo (i.o.):
    • Lek działa po 30-90 sekundach.
    • Stosowane w NZK, wstrząsie, gdy brak dostępu dożylnego w ciągu 90 sekund lub po 3 próbach.
    • Nie podaje się roztworów hipertonicznych.
  • Dopępowinowo (u noworodków).
• Rzadko:
  • Domięśniowo (i.m.).
  • Doodbytniczo (p.r.).
  • Podskórnie (s.c.).
  • Dotchawiczo (i.t.) – obecnie niezalecane.
  • Dosercowo.

Lokalizacja wkłucia doszpikowego

• Dorośli:
  • 2 cm w kierunku przyśrodkowym i 1 cm w górę od guzowatości piszczeli.
• Dzieci:
  • 1 cm w kierunku przyśrodkowym i 1 cm w dół od guzowatości piszczeli.

Nagłe Zatrzymanie Krążenia (NZK)

• Całościowe postępowanie w NZK jest priorytetową umiejętnością lekarską.
• Aktualizacja wiedzy na podstawie wytycznych European Resuscitation Council (ERC).
• Regularne warsztaty prowadzone przez anestezjologów.

Rytmy w NZK

• Do defibrylacji:
  • Migotanie komór (VF).
  • Częstoskurcz komorowy bez tętna (VT).
• Nie do defibrylacji:
  • Asystolia (także gdy HR < 10/min).
  • Aktywność elektryczna bez tętna (PEA):
    • Prawdziwa: brak czynności mechanicznej.
    • Rzekoma: nieskuteczna hemodynamicznie czynność mechaniczna w ECHO.

Łańcuch przeżycia w NZK

• Wczesne rozpoznanie i wezwanie pomocy (edukacja społeczeństwa):
  • Świadek zdarzenia = 2x większa szansa na przyjęcie do szpitala; 4x na jego opuszczenie.
  • RKO przez świadka (BLS) zwiększa szanse defibrylacji.
• Wczesna defibrylacja:
  • Interwencja do 3 minut = 50-70% skuteczności RKO.
• Zaawansowane metody reanimacyjne (ALS).

Farmakoterapia w NZK

• Po 3 nieskutecznych defibrylacjach:
  • Adrenalina 1 mg i.v.
  • Amiodaron 300 mg w 20 ml 5% glukozy w bolusie.
  • Następnie adrenalina 1 mg i.v.

Adrenalina - postacie i zastosowania

• 1 mg adrenaliny w 1 ml = 0,1% roztwór:
  • Do stosowania w RKO (rozcieńczyć do 1:10000).
  • Do sporządzania ciągłego wlewu i.v.
• Adrenalina Aguettant – gotowy roztwór 1:10000 (1 mg/10 ml) do szybkiego zastosowania w RKO.
• Ampułkostrzykawki i wstrzykiwacze domięśniowe 0,3 mg adrenaliny – do wstrząsu anafilaktycznego (również samodzielnie).

Farmakoterapia podczas resuscytacji

• Po każdym leku podanym i.v. w trakcie resuscytacji:
  • Konieczne podanie 20 ml płynu infuzyjnego i.v.

Odwracalne przyczyny NZK

• Ostre zespoły wieńcowe.
• Cztery H (4H):
  • Hipoksja.
  • Hipowolemia.
  • Hipo/hiperkaliemia, ew. hipo/hiperkalcemia, hipoglikemia, ew. kwasica.
  • Hipo/hipertermia.
• Cztery T (4T):
  • Odma prężna (pneumoThorax).
  • Tamponada serca.
  • Zatrucia, w tym przedawkowanie leków (Toxins).
  • Zator płucny (Thrombosis).

Leczenie odwracalnych przyczyn NZK - Hipoksja

• Minimalizowanie ryzyka hipoksji:
  • Zapewnienie wentylacji płuc pacjenta 100% tlenem podczas RKO.

Leczenie odwracalnych przyczyn NZK - Hipowolemia

• Przetaczanie roztworów 0,9% NaCl w celu zapewnienia normowolemii.
• Niewskazane wypełnianie łożyska naczyniowego roztworem 5% glukozy.
• Płynoterapia kontrowersyjna, ale wskazana w celu przyspieszenia dotarcia leków do krążenia centralnego.

Leczenie odwracalnych przyczyn NZK - Hiperkaliemia

• 10 ml 10% Ca w postaci chlorku lub glukonianu i.v. w 10 min bolusie
  • Różna zawartość Ca w obu solach:
    • Calcium chloratum 10% roztwór i.v. amp. a 1,0/10 ml (6,8 mmol Ca w 10 ml).
    • Calcium gluconicum 10% roztwór i.v. amp. a 1,0/10 ml (2,25 mmol Ca w 10 ml).
• Przesuń jony potasu do komórek:
  • Glukoza/insulina: 10 jednostek krótko działającej insuliny i 25 g glukozy i.v. w bolusie.
  • Wodorowęglan sodu: 50 mmol i.v. w bolusie (ciężka kwasica lub niewydolność nerek); 8,4% $NaHCO_3$ zawiera 1 mmol /1 ml roztworu.
• Usuń potas z organizmu – dializa/hemodializa.

Leczenie odwracalnych przyczyn NZK - Hipokaliemia

• Sposób leczenia zależny od:
  • Stopnia nasilenia hipokaliemii.
  • Objawów.
  • Zmian w EKG.
• Maksymalna zalecana dawka dożylna jonów potasu wynosi 20 mmol/godz.
• Maksymalne stężenie to 20 mmol K/500 ml płynu infuzyjnego.
• Przy zaburzeniach rytmu zagrażających zatrzymaniem krążenia 2 mmol/min. przez 10 min., a następnie 10 mmol w ciągu 5-10 minut.
• Uzupełnienie niedoborów magnezu.

Leczenie odwracalnych przyczyn NZK - Hipotermia

• Metabolizm leków w hipotermii jest zwolniony.
• Powtarzane dawki prowadzą do toksycznego stężenia leków w osoczu.
• Podawanie adrenaliny i innych leków stosowanych w reanimacji należy wstrzymać do czasu ogrzania pacjenta powyżej 30°C.
• Po osiągnięciu temperatury 30°C należy podwoić przerwy pomiędzy dawkami leków w stosunku do przerw stosowanych w normotermii.

Leczenie odwracalnych przyczyn NZK - Odma prężna

• Rozpoznanie na podstawie objawów klinicznych + RTG klp (odbarczenie poprzez torakocentezję igłową).

Leczenie odwracalnych przyczyn NZK - Tamponada serca

• Rozpoznanie na podstawie objawów + ECHO (perikardiocenteza lub torakotomia ratunkowa).

Leczenie odwracalnych przyczyn NZK - Zatrucia

• Rozpoznanie na podstawie zebranego wywiadu, badań; podanie antidotum + leczenie zazwyczaj objawowe + standardowe postępowanie wg algorytmu ALS.

Leczenie odwracalnych przyczyn NZK - Zatorowość płucna

• Rozpoznanie na podstawie angioTK i ECHO; zastosowanie leków fibrynolitycznych.

Ostry Zespół Wieńcowy (OZW)

• Definicja:
  • Stan kliniczny będący konsekwencją nagłego zaburzenia równowagi między zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen a podażą tlenu.
  • Przyczyną jest najczęściej nagłe ograniczenie drożności tętnicy wieńcowej przez zakrzep powstający na uszkodzonej blaszce miażdżycowej.

Postępowanie Przedszpitalne – First Medical Contact (FMK)

• Unieruchomienie chorego.
• Monitorowanie oddechu, tętna, RR, obecności zastoju w płucach.
• Ocena EKG w okresie <= 10 min od FMK (PKM).
• Zapewnienie dostępu do żyły.
• ASA doustnie 150-300 mg i antagonista receptorów P2Y12, u osób ze STEMI bez przeciwwskazań, ALE u osób z NSTEMI nie zaleca się rutynowego wstępnego podawania antagonisty receptorów P2Y12 u pts z nieznaną anatomią nn. wieńcowych.
• Opioidowe leki p-bólowe MF i.v. 5 mg w ciągu 2 min, a następnie 2 mg co 5-15 min min: max 20-30 mg/24godz).
• Zastój w płucach/obrzęk – furosemid 20-40 mg iv.
• 2-4-8 l $O<em>2$/min jeśli SO2 < 90%%, NIE RUTYNOWO.
• Ew. BZD u osób z dużym lękiem.
• Szybki transport do szpitala (24/7) karetką R z defibrylatorem i monitorem EKG.
• Unikanie wstrzyknięć i.m. czy s.c.

OZW - leczenie przedszpitalne

• Antagoniści receptora P2Y12:
  • Tykagrelor, prasugrel, klopidogrel; z uwzględnieniem p-wskazań, mogą być podawane zarówno na etapie przedszpitalnym, jak i w SOR u pacjentów z podejrzeniem STEMI kierowanych do pierwotnej PCI
• Heparyna niefrakcjonowana (UFH):
  • Może być podana przedszpitalnie oraz w szpitalu u pacjentów z podejrzeniem STEMI kierowanych do pierwotnej PCI.
  • Alternatywnie enoksaparynę.

OZW - leczenie przedszpitalne - Azotany

• Do zastosowania u pacjentów ze skurczowym ciśnieniem tętniczym >90 mmHg oraz występującymi dolegliwościami bólowymi w klatce piersiowej.
• Nie należy stosować:
  • U pacjentów z niskim ciśnieniem krwi (≤ 90mmHg skurczowego ciśnienia krwi), zwłaszcza z towarzyszącą bradykardią.
  • U pacjentów z zawałem dolnej ściany mięśnia sercowego.
  • U pacjentów podejrzeniem zawału prawej komory.

Podział OZW zależnie od obrazu EKG

• STEMI (zawał serca z uniesieniem odcinka ST):
  • Częstsze.
  • Umiaralność szpitalna = 7%.
  • Umiaralność w ciągu 6 msc. = 12%.
• NSTEMI (zawał serca bez uniesienia odcinka ST):
  • Umiaralność szpitalna = 3-5%.
  • Umiaralność w ciągu 6 msc. = 13%.

2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes - Cechy bardzo dużego ryzyka (zgonu)

• Niestabilność hemodynamiczna lub wstrząs kardiogenny.
• Nawracający lub utrzymujący się ból w klatce piersiowej oporny na leczenie zachowawcze.
• Ostra niewydolność serca prawdopodobnie wtórna do utrzymującego się niedokrwienia.
• Zagrażające życiu zaburzenia rytmu serca lub zatrzymanie krążenia po przyjęciu.
• Powikłania mechaniczne.
• Nawracające dynamiczne zmiany w EKG przemawiające za niedokrwieniem.

Leczenie zawału serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI)

• SZYBKA REPERFUZJA.
• Celem leczenia STEMI jest przywrócenie przepływu krwi przez tętnicę wieńcową, która odpowiedzialna jest za dolegliwości, a w ten sposób przywrócenie perfuzji mięśnia sercowego.

PCI vs tromboliza

• Przepływ TIMI III.
  • PCI: > 80 %.
  • Tromboliza: 50-60%.

Leczenie STEMI

• Leczeniem z wyboru jest leczenie inwazyjne PCI.
• Alternatywa - fibrynoliza.

Leczenie STEMI - Leczenie przeciwkrzepliwe obligatoryjne przy wykonywaniu PCI

• Enoksaparyna we wstrzyknięciu i.v. w bolusie w dawce 0,5 mg/kg m.c.
• HNF i.v. w dawce standardowej 70–100 j.m./kg m.c. w bolusie (50–60 j.m./kg m.c. przy stosowaniu antagonisty receptora GP IIb/IIIa).

Leczenie STEMI - Antagoniści receptorów GP IIb/IIIa

• Należy zastosować rutynowo jeśli:
  • Stwierdza się angiograficzne cechy dużej skrzepliny.
  • Brak powrotu przepływu po PCI (no reflow).
  • Przepływ po PCI jest wolny (slow reflow).
• U pozostałych pacjentów STEMI – można rozważyć.

Leki fibrynolityczne

• I generacja: streptokinaza (SK), urokinaza (UK).
• II generacja: rt-PA (=alteplaza), acylowany kompleks streptokinazy z plazminogenem (=APSAC, anistreplaza).
• III generacja: prourokinaza (=saruplaza), reteplaza (r-PA), lanoteplaza (n-PA), tenekteplaza (TNK-t-PA).

Dawki leków fibrynolitycznych

• Streptokinaza: 1,5 mln j. w ciągu 30-60 min i.v.
• Alteplaza (tPA):
  • Bolus 15 mg mc. i.v.
  • 0,75 mg/kg mc. i.v. w ciągu 30 min (do 50 mg).
  • Następnie 0,5 mg/kg mc. i.v. w ciągu 60 min (do 35 mg).
• Reteplaza (rPA): 10j.+10 j. i.v., bolusy w odstępie 30 min.
• Tenekteplaza (TNK-tPA):
  • Pojedynczy bolus i.v.:
    • 30 mg (6000 jm.), jeżeli masa ciała < 60 kg
    • 35 mg (7000 jm.), jeżeli masa ciała 60 kg do < 70 kg
    • 40 mg (8000 jm.), jeżeli masa ciała 70 kg do < 80 kg
    • 45 mg (9000 jm.), jeżeli masa ciała 80 kg do < 90 kg
    • 50 mg (10 000 jm.), jeżeli masa ciała ≥ 90 kg
  • Zaleca się zmniejszenie dawki o połowę u pacjentów w wieku ≥ 75 lat
• Szczególne przeciwwskazania:
  • Wcześniejsze leczenie streptokinazą lub anistreplazą

Leczenie zachowawcze OZW

• Beta-adrenolityk (p.o.) – u wszystkich bez p-wskazań natychmiast.
• Inhibitor konwertazy angiotensyny lub ARA/walsartan – u wszystkich bez p-wskazań od 1. doby.
• Eplerenon (początek: 3-14 doba; jeśli ≤ 40% + HF lub cukrzyca).
• Statyna.

Stratyfikacja ryzyka zgonu w ostrym zespole wieńcowym bez uniesienia ST

• Duże ryzyko.
  • ASA + inhibitor P2Y12 + ẞ-bloker + azotan + ACEI + statyna + leki przeciwkrzepliwe + bloker GP IIb/Illa + wczesna strategia inwazyjna.
• Pośrednie ryzyko.
  • ASA + inhibitor P2Y12 + ẞ-bloker + azotan + ACEI + statyna + leki przeciwkrzepliwe + ew. bloker GP IIb/Illa + wczesna strategia zachowawcza.
• Małe ryzyko.
  • ASA + inhibitor P2Y12 + ẞ-bloker + azotan + ACEI + statyna + ew. leki przeciwkrzepliwe.

OZW - leczenie szpitalne - Leki antyagregacyjne

• Kwas acetylosalicylowy (ASA) niezwłocznie p.o. 160-325 mg (tabletka do rozgryzienia) lub i.v.
• Tykagrelor lub prasugrel (początkowo oba leki w dawce wysycającej; gdy m.c. <60 kg – mniejsza dawka podtrzymująca prasugrelu; uwaga na przeciwwskazania – udar) u chorych poddawanych PCI.
• Klopidogrel - 600 mg u chorych poddawanych PPCI (jeśli tikagrelor i prasugrel są niedostępne) na dwie godziny lub więcej przed zabiegiem oraz u chorych leczonych fibrynolitycznie albo 300 mg u chorych niepoddawanych leczeniu reperfuzyjnemu.
• Antagoniści GPIIb/IIIa (abciksymab) u chorych poddawanych PPCI z dużą masą skrzeplin w tętnicy wieńcowej, nie podawać rutynowo przed koronarografią.

OZW - leczenie szpitalne - Leki przeciwkrzepliwe

• Wybór i dawkowanie zależy od metody leczenia STEMI: PCI, CABG, fibrynoliza czy bez leczenia reperfuzyjnego.
• Pilna strategia inwazyjna - HNF.
• Wczesna strategia inwazyjna lub do podjęcia decyzji o sposobie leczenia - enoksaparyna albo HNF lub inna HDCz (jeśli enoksaparyna nie jest dostępna).
• Strategia zachowawcza - fondaparynuks, enoksaparyna lub inna HDCz.
• Podczas PCI należy kontynuować terapię wcześniej zastosowanym lekiem przeciwkrzepliwym.
• W przypadku fondaparynuksu podać dodatkowo HNF 85 j.m./kg m.c. lub 60 j.m./kg m.c. w razie jednoczesnego stosowania antagonisty GP IIb/IIIa (fondaparynuks nie chroni przed powstawaniem skrzepów na cewnikach wewnątrznaczyniowych!).

Inhibitory pompy protonowej

• Skuteczna prewencja u osób z czynnikami ryzyka uszkodzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego (gopp).
• Dodanie inhibitorów pompy protonowej u chorych stosujących podwójne leczenie antyagregacyjne powoduje zmniejszenie powikłań gastrologicznych o 45%.

Chory wysokiego ryzyka uszkodzeń gopp w trakcie podwójnej terapii antyagregacyjnej

• Dodatni wywiad choroby wrzodowej (zwłaszcza krwawienie).
• Wiek > 60 r.ż.
• Płeć żeńska.
• Niewydolność nerek.
• Osoby stosujące GKS i NLPZ.
• Dyspepsja / refluks żołądkowo-przełykowy.
• Infekcja H.pylori.

Bradykardia - definicja

• Czynność serca <60/minutę w czasie czuwania.

Postępowanie w bradykardii

• Oceń stosując schemat ABCDE.
• Podaj tlen, zapewnij dostęp dożylny.
• Monitoruj EKG, ciśnienie krwi, $SpO_2$, wykonaj 12-odprowadzeniowe EKG.
• Rozpoznaj i lecz odwracalne przyczyny (np. zaburzenia elektrolitowe).
• Oceń, czy występują objawy niepokojące:
  • Wstrząs.
  • Omdlenie.
  • Niedokrwienie mięśnia sercowego.
  • Niewydolność serca.
  • Atropina 0,5 mg i.v.
• Jeśli pozytywna odpowiedź - obserwuj.
• Jeśli brak odpowiedzi:
  • Atropina 500 µg i.v.powtarzaj do max dawki 3 mg.
  • Izoprenalina 5 μg/min.
  • Alternatywne leki:
    • Adrenalina 2-10 μg/min.
    • Dopamina.
    • Glukagon (przy przedawkowaniu ẞ-blokerów lub blokerów kanałów wapniowych).
    • Glycopyrolate można stosować zamiast atropiny.
  • Stymulacja przezskórna.
  • Wezwij specjalistę.
  • Przygotuj zastosowanie stymulacji wewnętrznej.
• Oceń ryzyko asystolii:
  • Blok AV Mobitz II.
  • Ostatnio przebyty epizod asystolii.
  • Całkowity blok serca z szerokimi zespołami QRS.
  • Pauzy komorowe > 3 sek.

Bradykardia - Atropina

• Dorośli 0,5 mg i.v. / i.o. – można powtarzać (max. 3 mg).
• Dzieci 20 μg/kgm.c. i.v./i.o.
• Glikopironium – antagonista receptorów muskarynowych w PL dostępne jest tylko w postaci leków wziewnych zarejestrowanych w leczeniu POChP

Częstoskurcz - definicja

• Przyspieszenie akcji serca powyżej 100/min w spoczynku.

Postępowanie w częstoskurczu

• Oceń, stosując schemat ABCDE.
• Podaj tlen, zapewnij dostęp dożylny.
• Monitoruj EKG, ciśnienie krwi, $SpO_2$, wykonaj 12-odprowadzeniowy EKG.
• Rozpoznaj i lecz odwracalne przyczyny (np. zaburzenia elektrolitowe).
• Oceń, czy występują objawy niepokojące:
  • Wstrząs.
  • Omdlenie.
  • Niedokrwienie mięśnia sercowego.
  • Niewydolność serca.
• Pacjent niestabilny:
  • Kardiowersja do 3 prób + amiodaron 300mg
  • Amiodaron 300 mg i.v. w ciągu 10-20 min i kolejna kardiowersja.
  • Następnie amiodaron 900 mg w ciągu 24h.
  • Poproś o pomoc specjalistę.
• Pacjent stabilny:
  • Szerokie zespoły QRS:
    • Czy zespoły QRS są miarowe?
      • Tak:
        • Amiodaron 300 mg i.v. w ciągu 20-60 min, następnie 900 mg w ciągu 24 h.
        • Jeśli wcześniej stwierdzono SVT z blokiem odnogi: podaj adenozynę jak dla miarowych częstoskurczów z wąskimi QRS.
      • Nie: Polimorficzny VT (np. torsades de pointes - podaj 2 g magnezu w ciągu 10 min).
  • Wąskie zespoły QRS (<0,12 s):
    • Czy rytm jest miarowy?
      • Tak:
        • Stale monitoruj rytm serca.
        • Adenozyna 6 mg i.v., szybki bolus; jeżeli nieskuteczna podaj 12 mg; jebeli nieskuteczna, podaj kolejne 12 mg.
      • Nie: niemiarowy częstoskurcz z wąskimi QRS - prawdopodobnie migotanie przedsionków:
        • Kontroluj rytm komór (B-bloker lub diltiazem).
        • Rozważ digoksynę lub amiodaron przy objawach niewydolności serca.
        • Włącz leki przeciwzakrzepowe, gdy >-48 h.

Częstoskurcz - Pacjent niestabilny - Amiodaron

• Dorośli 300 mg iv./i.o. /10-20 min po 3 nieskutecznej kardiowersji / 900 mg/24 h – wlew ciągły po kolejnej kardiowersji
• Dzieci 5 mg/kg i.v. przed podjęciem 3 próby kardiowersji
• DO ROZPUSZCZANIA AMIODARONU UŻYWAJ ZAWSZE GLUKOZY 5%!!!

Częstoskurcz z wąskimi zespołami QRS - pacjent stabilny miarowy - Adenozyna

• Szybki bolus (po wcześniejszej stymulacji nerwu błędnego/ próba Valsalvy, masaż zatoki szyjnej):
  • Dorośli:
    • 6 mg i.v. → wstrzyknięcie soli fizjologicznej, przy braku reakcji kolejny bolus 12 mg i.v., gdy nadal brak reakcji kolejne 12 mg i.v. (co 1-2 minuty)
  • Dzieci:
    • Po stymulacji nerwu błędnego 100 μg /kg do żył kończyny górnej lub do żył centralnych, → wstrzyknięcie 3-5 ml soli fizjologicznej; gdy brak efektu podwojoną dawkę można powtórzyć w odstępach 1-2 minutowych
• Przy przeciwwskazaniach do zastosowania adenozyny lub jej nieskuteczności – antagoniści kanałów wapniowych (nie są dostępne w PL postaci i.v.)

Stany nagłe nadciśnieniowe

• Definicja:
  • Stan bezpośredniego zagrożenia życia.
  • Niezbędne jest niezwłoczne obniżenie ciśnienia w celu zapobieżenia wystąpieniu lub ograniczenia uszkodzeń narządowych.
• Kryteria rozpoznania
  • RRS >= 180 mmHg; $RRR 110-130$ mmHg.
• Symptomatologia kliniczna:
  • Ostra niewydolność LV (obrzęk płuc).
  • Ostry zespół wieńcowy.
  • Tętniak rozwarstwiający aorty.
  • Encefalopatia nadciśnieniowa (wymioty, bóle głowy, senność, splątanie).
  • Krwotok wewnątrzczaszkowy.
  • Udar niedokrwienny mózgu.
  • Rzucawka lub ciężkie nadciśnienie tętnicze w ciąży.

Stany nagłe nadciśnieniowe - Postępowanie

• Obniżenie ciśnienia w czasie 60-90-120 minut (max. 6 h).
• Obniżenie ciśnienia do średniej wartości 120 mm Hg lub o 20-30% średniej wyjściowej wartości ciśnienia krwi – WYJĄTEK TO STAN NAGŁY Z UDAREM MÓZGU (obniżać ciśnienie jeśli RR > 220/120 mmHg).
• Leki podawane parenteralnie.

Udar mózgu niedokrwienny - Leczenie nadciśnienia tętniczego

• Nie zaleca się rutynowego obniżania ciśnienia tętniczego jeśli nie przekracza wartości 220/120 mmHg (z wyjątkiem chorych z ciężką niewydolnością krążenia, rozwarstwieniem aorty) a nie planuje się leczenia trombolitycznego.
• U chorych z NT w wywiadzie optymalne są wartości 180/100-105 mmHg.
• U osób bez nadciśnienia 160-180/90-100 mmHg.

Leki hipotensyjne stosowane pozajelitowo w leczeniu nadciśnienia tętniczego ze wskazań naglących

• Nitroprusydek sodu (lek niedostępny w Polsce): 0,25–10 µg/kg/min we wlewie i.v. (dawka maks. tylko przez 10 min) / natychmiast/1–2 min/ nudności, wymioty, kurcze mięśni, poty, zatrucie tiocyjanianami i cyjankami / większość stanów naglących; ostrożnie, gdy podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe lub azotemia
• Fenoldopam (lek niedostępny w Polsce): 0,1–0,3 µg/kg/min we wlewie i.v./ <5 min/ 30 min /tachykardia, ból głowy, nudności, zaczerwienienie twarzy /większość stanów naglących; ostrożnie w przypadku jaskry
• Nitrogliceryna: 5–100 µg/min we wlewie i.v./ 2–5 min/ 5–10 min/ ból głowy, wymioty, methemoglobinemia, rozwój tolerancji przy dłuższym stosowaniu/ niedokrwienie mięśnia sercowego
• Dihydralazyna (lek niedostepny w Polsce): 10–20 mg i.v./ 10–20 min/ 1–4 h/ tachykardia, zaczerwienienie twarzy, ból głowy, wymioty, nasilenie dławicy piersiowej/ rzucawka
  *Labetalol *lek niedostępny w Polsce): 20–80 mg i.v. we wstrzyknięciach co 10 min lub wlew i.v. 0,5– 2,0 mg/min/ 5–10 min/ 3–6/ wymioty, cierpnięcie skóry głowy, uczucie pieczenia w gardle, zaw