COCIS 2023 – Note di studio complete
COCCIS 2023 – Note di studio complete
Obiettivo generale
Protocolli cardiologici per il giudizio di idoneità allo sport agonistico (COCIS) 2023, sviluppati dal Comitato Organizzativo Cardiologico per l’Idoneità allo Sport (COCIS) in collaborazione con FMSI, SIC Sport, ANMCO, ANCE, e SIC.
Aggiornamento della VI Edizione; integrazione con Classi di raccomandazione e livelli di evidenza, introduzione del registro di linee guida riconosciute dal Ministero della Sanità.
Inclusione di nuove sezioni: classi di raccomandazione e livelli di evidenza; classi di sport; e note di screening e diagnostica; aspetti medico-legali e organizzativi.
Classi di raccomandazione e livelli di evidenza
Classi di raccomandazione:
Classe I: esiste evidenza e/o consenso generale che l’attività sportiva agonistica è ragionevolmente sicura; l’idoneità sportiva agonistica può essere concessa.
Classe II: evidenze non consolidate e/o opinioni non unanimi; l’idoneità potrebbe essere concessa su valutazione individualizzata.
Classe III: esiste evidenza/consenso generale che l’attività è potenzialmente pericolosa; l’idoneità non deve essere concessa.
Livelli di evidenza:
A: basato su molteplici trial randomizzati o meta-analisi.
B: basato su singoli trial randomizzati o ampi studi non randomizzati.
C: basato su consensus di esperti e/o piccoli studi retrospettivi e/o registri.
Nota: le parti II–IV includono livelli di evidenza e valutazioni per patologie specifiche; consultare i capitoli specifici per dettagli su patologie.
Classificazione degli sport e relazione all’impegno cardio-vascolare
Gruppo A – sport di destrezza/postura
Risposte cardio-vascolari acute e croniche: FC +/++, PA variabile, gittata cardiaca modesta; sovraccarico emodinamico modesto o assente.
Esempi tipici: equitazione, vela, sport di tiro, golf, pesca sportiva, golf, pattinaggio artistico; esporti a volumi moderati di attività.
Gruppo B – sport di potenza (alimentati da energia anaerobica)
Aumento massa miocardica e spessori parietali, volumi ventricolari poco aumentati; PA può innalzarsi molto anche se per brevi periodi.
Gruppo C – sport misti (metabolismo aerobico/anaerobico alternato)
Aumenta precarico e postcarico in modo intermittente; modello tipico: sport di squadra con palla (calcio, rugby, basket).
Gruppo D – sport di resistenza (isotonici-dinamici; aerobici)
Aumento della gittata cardiaca, incremento del precarico; rimodellamento endocavitario e ispessimento parietale, con leggi di Laplace; include canottaggio, alcune specialità di ciclismo e nuoto.
Rischio intrinseco: considerare ambienti sfavorevoli (alpinismo, sport motoristici) e contatti (traumi toracici, stimoli aritmici violenti).
Figura 1 riassume le differenze in funzione del tipo di sport (grandi linee rocambolesche tra gruppi A–D).
Screening cardiologico: check-list anamnestica e approcci diagnostici
Check-list anamnestica (Appendice A):
Familiari di I grado morti per patologie cardiache o morte improvvisa prima di 50 anni? (No/Sì)
Episodi di sincope, asfissia, crisi convulsive inspiegate? (No/Sì)
Aritmie o disfunzioni cardiache note; dispositivi (pacemaker/ICD)? (No/Sì)
Patologie come diabete, ipertensione, asma, allergie, infezioni recenti? (No/Sì)
Farmaci assunti o terapie recenti (inclusi antiaritmici, betabloccanti, ecc.)? (No/Sì)
Abitudini di fumo, alcool, droghe? (No/Sì)
Importanza di valutazioni e follow-up: informare medico certificatore su sintomi o malattie intercorrenti dopo rilascio; informare familiari in caso di patologie ereditarie; consultare centri esperti per valutazioni avanzate.
Nota sulla misurazione della pressione: protocolli standardizzati; PA diurna, notturna e ambulatoriale; importanza di valutare l’ipertensione mascherata e di considerare PA centrale in alcune situazioni.
Capo 1: Classificazione degli sport e screening cardiologico dell’atleta
Revisione della classificazione e fondamenti fisiopatologici degli adattamenti cardiaci all’esercizio; differenze tra adattamenti acuti e cronicizzati; grafo esplicativo Figura 1.
Definizione di gruppo A–D e descrizioni sintetiche di risposte cardiache all’esercizio per ciascun gruppo.
Capo 2: Aritmie e condizioni potenzialmente aritmogene
Obiettivi: identificare sintomi di aritmia (sindrome aritmogena), aritmie documentate, e condizioni predisponenti a aritmie maligne; gestione in atleti; sospensione in caso di aritmie non escluse da patologie strutturali.
Aritmie fisiologiche vs patologiche: bradicardie sinusali, BAV, BPV/BPSV; influenza dell’esercizio e dell’allenamento sul substrato aritmico.
Strategie diagnostiche di II livello: cicloergometro/TP, TE, Tilt Test, Holter, Loop Recorder, SEE/SETE, RMN se necessario.
Distinzione tra bradiaritmie e blocchi AV, gestione di BAV I–III; condizioni per periodi di disallenamento e rivalutazioni.
Aritmie sopraventricolari: BPVS, WPW e pre-eccitazione; condizioni latenti vs manifeste; indicazioni per SEE/SETE e per limiti di idoneità in base al tipo di sport; considerazioni su FA, flutter; gestione in conto di war.
Aritmie ventricolari: BPV, TVNS, TV sostenuta; contesto CMA, CMD, miocardite; necessità di diagnosi avanzate (DM; TE; RM; EC): valutare rischio di morte improvvisa. Tabella 10 riporta raccomandazioni su BPV e TV senza cardiopatia strutturale.
Approcci all’idoneità: criteri LDE I-III per BRADICARDIE/pause sinusali; BAV; blocchi di branca; cosiddetti “minori” vs “maggiori” alterazioni ECG; necessità di ulteriori accertamenti in caso di anomalie multiple.
Aritmie sopraventricolari, tachicardie atriali/parossistiche e pre-eccitazione: criteri di idoneità (LDE I–III) per condizioni differenti, con enfasi su via di rientro AV, FA come trigger, e controindicazioni in caso di condizioni di rischio.
Capo 3: Cardiopatie Congenite e Valvolari Acquisite
Premessa: sport e salute; importanza di collaborazioni tra medico dello sport, cardiologo e cardiochirurgo; attenzione a condizioni gravi che controindicano sport agonistico.
Difetti congeniti principali e considerazioni d’idoneità: pervietà del dotto di Botallo, difetti interatriali (ostium secundum, seno venoso, seno coronarico), difetti interventricolari (DIV) e parziale/completo, difetti delle valvole AV, canale atrioventricolare, ecc.
Anomalie delle arterie coronarie: origine anomala (seno opposto, decorso interarterioso, intramurale); rischio di ischemia durante sforzo; in molti casi gestione conservativa o chirurgica; indicazioni a imaging avanzato (Coro-TC, RM con contrasto).
Anomalie di ritorni venosi polmonari; canale atrioventricolare; stenosi polmonare valvolare; stenosi sottovalvolare; coartazione aortica; tetralogia di Fallot; sbocchi e correnti di flusso.
For each pathology, l’idoneità sportiva: uso di grading (LDE) e tabelle (Table 1–Table 12) per definire quando l’idoneità è concessa, quando è negata, e quali follow-up o interventi possono modificare l’idoneità.
Capo 4: Cardiomiopatie, Miocarditi e Pericarditi
Cardiomiopatia ipertrofica (CMI): definizione (IVS parietale ≥15 mm; anamnesi familiare/sintomi); diagnostica (ecocardiografia, RM, biopsia rara); disaster management; criteri per l’idoneità in atleti giovani/adulti; gestione sportiva differenziata in base al rischio;
In presenza di ICD o altri fattori di rischio, valutazioni specialistiche e considerazioni su esclusioni per attività ad alto carico.
Cardiomiopatia dilatativa (CMD): definizione, criteri diagnostici, marker di rischio; consigli per sport; gestione per ridurre la mortalità; utilizzo di strumenti diagnostici (RM con LGE) per valutare fibrosi e danno miocardico.
Cardiomiopatia aritmogena (ARVC): presentazione, imaging, RM, ECG; criteri Padua; limite per idoneità; considerazioni su pazienti con ICD.
LV non-compattato (VSNC): definizioni, criteri di diagnostico; gestione sportiva a seconda grado di dilatazione e disfunzione; RM come gold-standard; follow-up.
Myocarditis: eziologia virale/autoimmune; presentazione clinica; diagnosi (troponina, RM con mapping T1/T2, LGE); sospendere sport per 3–6 mesi; ripresa graduale con follow-up; ruolo della RM nel follow-up; rischi di ARVC e CMA se non trattata.
Pericardite: presentazione tipica (dolore toracico, sfregamenti, ST elevations diffusely), gestione e follow-up; differenziazione da infarto; ripresa dello sport post guarigione; gestione del versamento; eventuali complicanze di pericardite costrittiva.
Protesi valvolari e valvulopatie: gestione sportiva in relazione a valvola protesica biologica/meccanica; restrizioni a seconda del tipo di valvola; follow-up ecografico; anticoagulazione; rischi di emorragia/embolismo; considerazioni su TAVI e chirurgia valvolare.
Anomalie coronariche e ponti miocardici: valutazioni d’impatto sull’idoneità; criteri per approvare o negare l’idoneità in base al tipo di sport; imaging e trattamento (interventistico o chirurgico) in casi selezionati; considerazioni su sport di gruppo A vs B/C.
Addendum su ramificazioni e cicatrici non ischemiche (cicatrice non ischemica isolata del ventricolo sinistro): definizioni e gestione; RM con LGE per rilevare fibrosi; impatto di BPV e TS sull’idoneità; follow-up periodico.
Capo 5: Ipertensione Arteriosa
Definizione e classificazione in adulti e minori; criteri diagnostici: PA sistolica ≥ 140 mmHg e/o PA diastolica ≥ 90 mmHg per diagnosi standard; thresholds per età/peso nei bambini (percentili).
Misurazione della PA: protocolli standardizzati; ambiente, apparecchiature convalidata; misurazioni ripetute; misurazioni ambulatoriali (ABPM) e monitoraggio della PA centrale (con considerazioni).
Profilo di rischio: SCORE2/SCORE2-OP; classificazioni in basso/moderato/elevato; gestione del rischio globale; valutazione di danno d’organo asintomatico; parametri ECO, cavi, e test da sforzo.
Valutazione nella pratica sportiva: TE massimale e gestione dell’ipertensione in ambito sportivo; obiettivi di controllo pressorio; farmaci antipertensivi: ACE-inibitori/ARB sono preferiti per l’impatto minimo su performance; beta-bloccanti sconsigliati a causa di effetti su funzione e performance; calcio-antagonisti come alternativa; considerazioni su donne in età fertile (evitare ACE/ARB).
Follow-up: periodicità di esami (TE massimale, ECO, esami di laboratorio, urine) a seconda del profilo di rischio e della stabilità della pressione; gestione dello stile di vita e dell’attività fisica come parte integrante del trattamento.
Capo 6: Cardiopatia Ischemica
Ruolo dell’esercizio fisico nel miglioramento dei fattori di rischio e della funzione endoteliale; meccanismi di beneficio; rischio associato a l’esercizio; importanza della valutazione delle condizioni dei pazienti e della diagnosi.
Scoring e imaging: SCORE2/SCORE2-OP per rischio a 10 anni; uso dell’imaging coronarico (Coro-TC) per definire anatomia coronarica; valore predittivo negativo di coro-TC; uso di CCTA per menoprare o escludere patologia comorb: per i pazienti a rischio elevato, considerare CCTA; esami complementari (RM coronarica, ecocardiografia) per definire danno d’organo; indici di rischio come CAC (calcio delle coronarie).
Gestione dell’idoneità sportiva: differenziare tra SCA-RIV- (assenza di Rivascolarizzazione) e SCA-RIV+ (con reperto di rivascolarizzazione); importanza di TE massimale e imaging, con considerazioni su ecocardiografia eRM; indicazioni per l’uso di imaging avanzato in condizioni specifiche; eventuale indicazione a Coro-TC in base al profilo di rischio.
Ponte miocardico: valutazione morfologica e funzionale; decisioni su sport e riabilitazione; gestione di PM in atleti; considerazioni su chirurgia o bypass in casi selezionati; impatto su atleti Master.
MINOCA: definizione e diagnosi differenziale; RM come strumento chiave per conferma diagnostica, differenziazione da CMA; gestione e follow-up; necessità di ulteriori indagini a seconda del caso.
Capo 7: Idoneità cardiologica nell’Atleta Disabile, Paralimpico
Definizione di disabilità (ICF) e classificazioni IPC (10 impairments; 3 macro-categorie: motorio, visivo, intellettivo-relazionale).
Atleti paralimpici eleggibili e criteri di classificazione IPC; gruppi sportivi A e B con differenze nell’impegno muscolare e cardiorespiratorio.
Valutazione cardiaca negli atleti disabili: importanza di ECO color-Doppler (per chi è in trattamento chemioterapico o con/d_anom; esami di seconda linea) e TE massimale; protocolli differenziati a seconda del tipo di disabilità (mielolesione, amputazioni, ecc.).
Analisi del TCP (test cardiopolmonare) e valutazioni su intensità; differenze in presenza di lesioni al midollo spinale; gestione del rischio di ipotensione ortostatica e disreflessia autonomica (boosting) e misure di prevenzione (monitoraggio, training fisiologico, ecc.).
Screenings specifici per patologie comuni: ipertensione negli atleti paralimpici, cardiopatie congenite e valvolari acquisite in atleti con disabilità; criteri per idoneità (Gruppi A e B) basati su sport e severità della patologia.
Aspetti medico-legali ed organizzativi
Funzione del DM 18 febbraio 1982 e ruolo del medico certificatore: giudizio basato su evidenze; obbligo di informare lo sportivo riguardo rischi specifici e possibilità di rivalutazione; informativa e consenso informato, con attenzione a patologie ereditarie (CMI, CMA, ARVC, Brugada, LQTS, QTc corto) e al coinvolgimento di familiari.
Responsabilità professionale: doveri di aggiornamento, aderenza alle linee guida SNLG, gestione di esami strumentali e corretto inquadramento diagnostico; responsabilità per omissioni o errata certificazione; responsabilità di équipe per esami e consulti specialistici.
Comunicazione del giudizio: trasmissione formale di giudizio di idoneità o non-idoneità a atleta, società sportiva, ASL e federazioni; necessità di comunicare sospensione e motivazioni; conservazione della documentazione per almeno 5 anni.
Doping e contenuti etici: obbligo di documentare terapie farmacologiche e dosaggi; rischi di sostanze dopanti in relazione alle performance; rispetto delle norme deontologiche (art. 73 del codice deontologico) e protezione dei dati personali.
Equazioni e riferimenti numerici chiave (LaTeX)
Frazione di eiezione e meccanismi di sforzo: non presentano una formula unica qui, ma i concetti di preload/precarico e postcarico sono descritti in relazione alle classi di sport e al rimodellamento cardiaco; usare i principi di legge di Laplace per interpretare l’aumento delle pareti ventricolari in Gruppo D.
Predizione QT lungo/corto (QTc Bazett):
QTc =
Valori normali: maschio fino a ; femmina fino a ; dati su soggetti asintomatici senza altre condizioni di rischio.
SCORE2/SCORE2-OP per rischio cardiovasculare a 10 anni; soglie principali:
Rischio molto elevato: ≥ 7.5% (<50 anni); ≥ 10% (50-69 anni); ≥ 15% (≥70 anni)
Rischio elevato: da >2.5% a <7.5% (<50 anni); da 5% a <10% (50-69 anni); da 7.5% a <15% (≥70 anni)
Rischio moderato/basso: <2.5% (<50 anni); <5% (50-69 anni); <7.5% (≥70 anni)
Forza dei test ergometrici: TE massimale dovrebbe simulare condizioni di sport e permettere l’individuazione di: sintomi, risposta pressoria, cronotropa, induzione di aritmie, ecc. (criteri operativi di incremento e interruzione per esaurimento)
Note di dettaglio sui capitoli chiave (Sintesi rapida)
Aritmie e condizioni aritmogene: distinzione tra sincope vasovagale, ortostatiche e cardiache; Tilt Test con considerazioni su specificità in atleti; Holter e loop recorder; SEE/SETE in tachiaritmie parossistiche; indicazioni per BAV e blocchi di branca; gestione di BPV e TV in CMA/CMD; indicazioni per disallenamento e segni a follow-up.
Cardiopatie congenite e valvolari: gestione pervidità Botallo, difetti interatriali e interventricolari; anomalie coronariche: imaging e decisioni su idoneità; penetrazione di patologie come coartazione, stenosi polmonare; decisioni di sport per gruppi A–D in base al gradiente e al deterioramento.
CMP, Myocarditis e Pericarditis: approach diagnostico con RM, LGE, mapping; criteri di ripresa sportiva; differenze tra CMA e CMD; gestione di pericardite e segni di complicanze.
Ipertensione: importanza del monitoraggio PA, misurazione standardizzata, ABPM; livelli di rischio in relazione a SCORE2; gestione farmacologica (ACEi/ARB preferiti; beta-bloccanti non preferiti); TE massimale in pazienti hipertesi; stile di vita e proposte di esercizio; follow-up.
Ischemic Heart Disease: impatto dell’esercizio; uso di SCORE2/2-OP; pianificazione di imaging (Coro-TC) e gestione in base al rischio; Decisioni su idoneità in SCA-RIV- e SCA-RIV+; rischio residuo di arterie coronarie in atleti Master; ponte miocardico.
Atleta disabile e paralimpico: protocolli di screening differenziati; gruppi A e B; test di Step Test o ergometro con carichi adattati; TKP; ECO color-Doppler; necessità di adattare i protocolli all’impegno funzionale specifico; l’esercizio come strumento di tutela della salute nonostante la disabilità.
Aspetti medico-legali: responsabilità professionale, obbligo di informazione appropriata, consenso informato, riservatezza, gestione delle controversie, rispetto delle linee guida SNLG; importanza di documentazione adeguata.
Note operazionali per lo studio d’esame
Il documento COCIS 2023 si concentra su un modello di valutazione dinamico, integrato con linee guida europee e internazionali, e propone una sintesi di patologie e condizioni che influenzano l’idoneità sportiva; per ognuna si suggeriscono procedure diagnostiche, condizioni di idoneità, e follow-up.
Il contenuto è suddiviso in capitoli chiari, con tabelle e figure esplicative che descrivono i criteri di idoneità (I–III) e i livelli di evidenza (A–C). La consultazione di tabelle (Table 1–Table 24) è spesso necessaria per decisioni di idoneità specifiche.
Riepilogo chiave per l’esame
Le decisioni di idoneità sportiva agonistica devono basarsi su: verifica clinica, imaging accurato, test da sforzo, test aritmici se necessari, e considerazione del rischio intrinseco della disciplina sportiva praticata.
L’approccio deve essere personalizzato, soprattutto per atleti con patologie ereditarie o condizioni complesse (CMI, ARVC, CMA, LQTS, Brugada, etc.).
L’idoneità può essere concessa in molte condizioni con follow-up regolari; in presenza di aritmie documentate gravi o patologie incompatibili, la gestione è più rigida e può richiedere interdizioni o interventi.
Notazioni finali
Le formule chiave incluse: QTc Bazett e categorie SCORE2; riferimenti a una gestione multidisciplinare basata su evidenze; consultazione di centri di alta specializzazione per casi complessi.
Le tabelle e i grafici (ad es., Gruppi sportivi, Classi di rischio, ecc.) sono essentiali per l’esame; è utile memorizzare i confini chiave per QTc, gradienti transvalvolari, e soglie SCORE2.
Formule chiave utili durante l’esame
QTc Bazett:
Valori normali: maschio ≤ 450 ms; femmina ≤ 460 ms.
Classificazione SCORE2/SCORE2-OP (rischio 10 anni): rischi molto elevato, elevato, moderato-basso con soglie specifiche a seconda dell’età (vedi testo).
Classi di raccomandazione: I, II, III (con indicazioni su sicurezza dell’idoneità).
Gruppi sportivi A–D: descrizioni sintetiche per associarli rapidamente al modello di adattamento e al rischio intrinseco.
Note metodologiche per l’esame pratico
Preparare una sintesi per ogni patologia chiave: criteri di idoneità, indicazioni di test diagnostici, e follow-up raccomandati.
Essere pronti a discutere casi di atleti con patologie complesse (CMI, ARVC, CMA, LQTS, Brugada) e motivare la decisione di idoneità o non-idoneità con riferimenti ai capitoli specifici e alle tabelle di supporto.
Fine note – utili per l’esame e per la comprensione integrata delle linee guida CO CIS 2023.