ฟันผุ: สรุปเชิงคลินิกและพยาธิวิทยา

ฟันผุ: ลักษณะคลินิกและพยาธิวิทยา (DENTAL CARIES)

  • ผู้เขียน/หน่วยงาน: Worakanya Buranaphatthana DDS, PhD; Department of Oral Biology and Diagnostic Sciences, Faculty of Dentistry, Chiang Mai University
  • เนื้อหาครอบคลุม: ลักษณะทางคลินิกของฟันผุ, ลักษณะพยาธิวิทยา, ปฏิกิริยาดินทิน-พัลพ์, และการประยุกต์ในการรักษา

วัตถุประสงค์ (Page 2)

  • อธิบายลักษณะคลินิกของฟันผุและการตรวจสอบ
  • อธิบายลักษณะพยาธิวิทยาของฟันผุ
  • อธิบายปฏิกิริยาดินทิน-พัลพ์เมื่อถูกฟันผุโจมตี
  • ประยุกต์ความรู้ในการวินิจฉัยและการรักษาให้ผู้ป่วย

เนื้อหาหลัก – ตารางสารบัญ (Page 3-4)

  • คลินิก appearances ของฟันผุ: Smooth surface caries, Pit and fissure caries, Root caries
  • Histopathological features: Smooth surface caries, Enamel caries, Dentin caries, Pit and fissure caries, Root caries
  • Dentino-pulpal reaction
  • Clinical application
  • Case study และสื่อประกอบ

01 คลินิก appearances ของฟันผุ

  • ฟันผุบนผิวเรียบ (Smooth surface caries)
    • เกิดบนพื้นผิวเรียบ, ในบริเวณ interproximal ที่ไม่ทำความสะอาดด้วยตัวเอง, บริเวณ cervical ในด้าน buccal และ lingual
    • Proximal caries เริ่มใต้จุดติดต่อ, สีขาวปกคลุม enamel (chalky-white opacity), สีเหลืองหรือน้ำตาล, Cavitation
    • ลักษณะ cone-shaped โดยมีจุดยอดที่ DEJ และฐานชี้ไปที่ enamel
  • ฟันผุบริเวณร่องและ fissure (Pit and fissure caries)
    • เกิดบนผิว occlusal ของ molars/premolars, บางครั้ง buccal/lingual ของ molars, palatal ของ incisors บน maxilla
    • เป็นชนิดฟันผุที่พบมากที่สุด
    • คลินิก: สีน้ำตาล/ดำ, ความอ่อนไหวง่ายเมื่อใช้อุปกรณ์ตรวจ (explorer)
    • enamel ใกล้เคียงมีความขุ่นฟ้าอมขาว, มีการ undermined, เกิดการ involve DEJ และ dentin, แตกร้าว enamel เข้าไปใน cavity
    • ลักษณะ cone-shaped โดยฐานอยู่ที่ด้านนอกและยอดชี้ไปที่ DEJ
  • ฟันผุที่รากฟัน (Root or cemental caries)
    • พบได้บ่อยในผู้สูงอายุมากขึ้น, พื้นผิวรากถูกเปิดรับสู่สิ่งแวดล้อมปากเนื่องจาก recession ของเหงือก
    • พื้นผิวรากอ่อนนุ่มและบาง, ช่อง cavities มักเป็นรูปร่าง saucer-shaped และขอบไม่ชัด
    • differential diagnosis กับ cervical abrasion
    • แบคทีเรียบุกตามแนว Sharpey’s fibers ไปยังรากที่ถูกเปิดเผย

02 ลักษณะพยาธิวิทยาของฟันผุ (Histopathological features)

  • Smooth surface caries
    • Enamel caries, Dentin caries (รวมถึง pit & fissure และ root caries ในภาพรวม)
  • Enamel caries (ฟันผุบน enamel)
    • Lesion เริ่มต้นที่ white spot, cone-shaped โดย base ของ cone อยู่ที่ enamel และ apex ไปที่ DEJ
    • ระดับพยาธิวิทยามี 4 โซน (จากลึกไปหาผิว):
      1) Translucent zone: พอร่ volume ≈ 1\%; ไม่เห็นภายนอก clinically และ radiographically; มาตรฐาน mineral Mg carbonate ถูกละลาย
      2) Dark zone: พอร่ volume 2-4\%; บางช่องใหญ่ บางช่องเล็ก เพื่อการ remineralization; lesion ที่ลึกเร็วจะมี pores น้อยลง
      3) Body of the lesion: พอร่ volume 5-25\%; เกิดการขนานขยายของคริสตัลแอนไฮไดร์; เกิดการสูญเสีย mineral เร่งขึ้นเมื่อมีการละลายจาก deeper zones
      4) Surface zone: ความหนาประมาณ 40\,\mu m; แข็งแกร่งและมีการสะสมแร่ธาตุมากขึ้นในระยะแรก; ปริมาตร porosity ≈ 1\%; แหล่งไอออนสำหรับ remineralization มาจาก plaque และจากชิ้นที่ละลายจากส่วนลึก
    • ภาพรวม: พังผนัง enamel ถูกละลายและ periphery/core ของ mineral สูญหาย มีน้ำและสารอินทรีย์จากน้ำลาย/จุลชีพเข้ามาแทนที่
    • สาระสำคัญ: surface zone มีการ remains ของ mineral สูงในระยะแรก และ demineralization จะเกิดเมื่อฟันผุ penetrates ไปสู่ dentin
  • Enamel caries: white spot lesion (สาเหตุ และจุดสำคัญของ zone ต่างๆ)
    • Dark zone, Body, Surface zone ตามที่อธิบายไว้ข้างบน
    • การสื่อสารเชิงสาเหตุ: การเปลี่ยนแปลง pore volume และการ remt remineralization มีความสำคัญต่อการติดตามการพัฒนาโรค
  • Dentin caries (ฟันผุที่ dentin)
    • มี 4 โซนจากนอกเข้าใน: Decomposition zone, Penetrating zone, Demineralizing zone, Hypermineralizing (Translucent) zone
    • Decomposition zone: โซนภายนอกสุด ประกอบด้วย dentin ที่ถูกสลายและมีแบคทีเรียภายใน; เนื้อฟันอ่อนนุ่ม ต้องถูกกำจัดในการเตรียมฟัน
    • Penetrating zone: tubules ของ dentin ขยายขยายและถูกบรรจุด้วยแบคทีเรีย; liquefaction foci (necrotic mass) ภายใน dentin; dentin ไม่สามารถ self-repair ได้ due to low mineral content and irreversibly denatured collagen
    • Demineralizing zone: ถูกกระทบโดยกรดที่แพร่เข้าสู่ front ของ bacteria; ไม่มี bacteria ในโซนนี้; collagen ที่ยังคงสมบูรณ์สามารถทำหน้า template สำหรับ remineralization of intertubular dentin; สามารถ self-repair ได้ถ้าพัลพ์ยังมีชีวิตอยู่
    • Hypermineralizing/Translucent zone: ไม่มีแบคทีเรีย; สามารถ remineralize ได้; การ deposition of minerals ใน dentinal tubules; dentinal sclerosis (zone of sclerosis)
    • Dentino-pulpal reaction: ปฏิกิริยาต่อ dentin และ pulp มีทั้ง reactionary, reparative/tertiary dentin
  • Reactionary dentin (Dentino-pulpal):
    • เป็นการตอบสนองแบบ non-specific ต่อการระคายเคืองของ odontoblasts; พบเพียงการกระตุ้น dentin ชั้นผิวใกล้ pulp เมื่อแอกทิวิตี้ฟันผุยังไม่ถึง pulp
    • ถ้าโจมตีรุนแรง อาจเกิดการ sclerotic dentin และ tubules ถูกปิดเพื่อป้องกันความเสียหาย
  • Pulpal reaction after bacterial invasion: inflammatory responses ใน subodontoblastic region; เนื้อเยื่อ pulp อาจมีการเปลี่ยนแปลงเมื่อมีการละลายและ invasion ของแบคทีเรีย

03 ปฏิกิริยาดินทิน-พัลพ์ (Dentino-pulpal reaction)

  • ก่อนการบุกเข้าสู่ dentin (Before bacterial invasion):
    • Tubular sclerosis หรือ Translucent zone / Hypermineralization เป็นการตอบสนองของ dentin ต่อฟันผุที่เริ่มต้น
  • หลังการบุกเข้าสู่ dentin (After bacterial invasion):
    • การแตกกรอบของ enamel ภายนอก ส่งผลให้ cavity ขยาย, เกิดการเปลี่ยนแปลงของ microflora (ecological shift) เป็น anaerobic และ acid-producing bacteria
    • การ penetration เข้าสู่ dentin ทำให้เกิด dead tracts, demineralization, และการเกิด reactionary/tertiary dentin (reparative dentin) เพื่อป้องกัน pulp

04 การประยุกต์ทางคลินิก (Clinical application)

  • แนวปฏิบัติในการรักษาทางปฏิบัติปัจจุบัน
    • ขั้นตอนที่ 1: เอา dentin ที่นุ่ม ส่วนน้ำ หนักและติดเชื้อออกจนถึง penetrating zone; เนื้อที่ translucent zone และ demineralization edges ถือเป็นขอบที่ต้องทิ้ง/
    • ขั้นตอนที่ 2: ขยาย cavity ของ enamel และ dentin เพื่อให้เหมาะสมกับการปิดวัสดุอุด (restoration)
    • ขั้นตอนที่ 3: สารปกป้อง pulp: Ca(OH)2, zinc oxide eugenol cement เพื่อป้องกันพิษของวัสดุ แปรปรวนความร้อน และการแพร่ของ microorganisms
  • การรักษาฟันผุที่ลึก (Deep caries)
    • Stepwise excavation (การขุดลอกรายขั้นตอน):
    • นัดครั้งแรก: เอาส่วนที่นุ่มและเปียกออกบางส่วน ใส่ Ca(OH)2, zinc oxide eugenol, amalgam, GI หรือ composite resin เพื่อดำรงพื้นที่ชั้นบรรเทา
    • นัดครั้งถัดมา: ถอด caries ที่เหลืออยู่ เพื่อยับยั้ง flora ที่เป็นอันตรายและลดความเสี่ยงของ pulpal exposure
    • ประโยชน์: เกิดการ Arrest lesion และการสร้าง tertiary dentin, ลดความเสี่ยงการ expose ของ pulp
    • Indirect pulp capping (การหุ้ม pulpa ทางอ้อม):
    • เอาส่วน dentin ที่ติดเชื้อให้น้อยลงแต่ไม่ขจัดทั้งหมด เพื่อลดการเข้าไปถึง pulpal; เน้นการ remineralization และการป้องกัน pulpa
  • แนวคิดเพิ่มเติมด้านการรักษาด้วยวัสดุและแนวทางอนุรักษ์ (Conservative approach)
    • หากควบคุมได้และไม่มีกลิ่นของ plaque/อาหารเหลืออยู่ ไม่จำเป็นต้องบุกลด dentin มากเกินไป
    • ต้องการการศึกษาต่อเพื่อยืนยันประสิทธิภาพในระยะยาว

กรณีศึกษา (Case) – สรุปแนวคิด

  • ผู้ป่วยชายอายุ 16 ปี มาพบความเจ็บปวดเมื่อถูกกระตุ้นทางร่างกายที่ฟันผุลำดับบนของฟันกรามล่างซ้ายตัวแรก
  • มีภาพรังสีแสดงลักษณะ enamel lesion; การรักษาเป็น Stepwise (ขั้นตอน)
  • ภาพประกอบ: ขั้นตอนถอด dentin นุ่มออกเพื่อสร้าง cavity floor, การแต้ม Ca(OH)2 บนพื้นผิวที่ affected dentin, การใช้ resin-modified glass ionomer cement เป็นฐาน, และการอุดด้วย resin composite สุดท้าย
  • ติดตามผล: ประเมินหลัง 60 วันพบว่าไม่มี signs of apical radiolucency หรือ dentin resorption; สถานะฟันและโครงสร้าง periodontal ปลอดภัยหลัง 4 ปี

แหล่งอ่านเพิ่มเติม (Suggested reading)

  • Oxford Caries Management – Science and Clinical Practice
  • Dental Caries: The Disease and Its Clinical Management (Third Edition)
  • Essentials of Dental Caries (Fourth edition)
  • ทั้งหมดโดย Ole Fejerskov, Kidd, Nyvad, Meyer-Lueckel, Paris, Ekstrand, และผู้ร่วมเขียนอื่นๆ (Wiley Blackwell, Thieme)

หมายเหตุสำคัญทางวิชาการและแนวคิดทั่วไป

  • ฟันผุเป็นโรคติดเชื้อที่มี many modifying factors ทั้งด้านโครงสร้างฟัน สารในน้ำลาย พลวัต biofilm pH และพฤติกรรม diet
  • การประเมินฟันผุควรพิจารณา: สถานที่เกิด (Smooth surface, Pit & fissure, Root), ความเข้มของการละลาย, และโครงสร้าง enamel/dentin ที่ถูกรบกวน
  • การวิเคราะห์พยาธิวิทยา enamel vs dentin ต่างกันอย่างชัดเจน: enamel มีโซน Translucent, Dark, Body, Surface ในขณะที่ dentin มี Decomposition, Penetrating, Demineralizing, Hypermineralizing zones
  • ปฏิกิริยาพัลป์: ทั้ง reactionary และ reparative dentin เป็นกลไกป้องกัน pulp เมื่อฟันผุขยายตัว
  • แนวทางการรักษาแบบอนุรักษ์นิยม (conservative) และ stepped approach สามารถลดความเสี่ยง pulpal exposure ได้ แต่ต้องประเมินกรณีและบริบทอย่างรอบคอบ

คีย์เวิร์ดสำคัญ (Key terms)

  • Smooth surface caries: ฟันผุบนพื้นผิวเรียบ, Chalky-white opacity, apex at DEJ
  • Pit and fissure caries: ฟันผุในร่องฟัน, เห็นลักษณะ cone-shaped, DEJ และ dentin involvement
  • Root caries: ฟันผุที่ราก, exposure of cementum, อาการ soft/dull; การตรวจสอบด้วย Sharpey’s fibers
  • Enamel caries zones: Translucent zone, Dark zone, Body, Surface zone; พอร ์ Volume ในแต่ละโซนเป็นตัวบ่งชี้การพัฒนาการของฟันผุ
  • Dentin caries zones: Decomposition, Penetrating, Demineralizing, Hypermineralizing (Translucent) zone
  • Reactionary dentin / Reparative dentin: การสร้าง dentin ใหม่ใน pulp ใต้พื้นที่ฟันผุ
  • Stepwise excavation / Indirect pulp capping: เทคนิคการรักษาเพื่อป้องกัน pulpal exposure
  • Ca(OH)2, zinc oxide eugenol cement: วัสดุที่ใช้ในการป้องกัน pulp