Protocol Medical: Proceduri în Neonatologie

Proceduri în Neonatologie - UMFT

• Cadrul Instituțional: Universitatea de Medicină și Farmacie „Victor Babeș” din Timișoara (UMFT).

• Disciplina: Neonatologie LP AMG IV.

1. Cateterizarea venei ombilicale (CVO)

• Definiție: Un procedeu medical care asigură o cale de acces venos central sigur și rapid la un nou-născut bolnav.

• Indicații:

  • Acces postnatal imediat pentru administrarea de lichide.

  • Administrarea medicamentelor de urgență folosite în reanimare.

  • Recoltări de sânge.

  • Monitorizarea presiunii venoase centrale (dacă vârful cateterului trece peste ductul venos).

  • Exsangvinotransfuzie totală sau parțială.

  • Acces venos central pe termen lung pentru alimentația parenterală, în special la prematurul cu greutate foarte mică la naștere ($VLBW$).

  • Diagnosticul drenajului venos pulmonar anormal sub diafragm.

• Contraindicații:

  • Omfalocel.

  • Gastroschizis.

  • Omfalită.

  • Peritonită.

  • Vase compromise.

  • Enterită ulcero-necrotică ($EUN$).

  • Hipertensiune venoasă portală.

• Echipament:

  • Cateter ombilical: dimensiuni de $3.5\,Fr$ și $5.0\,Fr$ sau cu lumen dublu de $4\,Fr$.

  • Bisturiu.

  • Pensă canelată și pense hemostatice.

  • Comprese sterile de tifon și șnur ombilical.

  • Triplă cale.

  • Seringi de $1\,ml$, $5\,ml$, $10\,ml$.

  • Leucoplast.

  • Fiole cu ser fiziologic.

  • Câmpuri sterile și mănuși sterile.

  • Ace sterile.

  • Flacon cu soluție de heparină ($10\,unități/ml$).

  • Dezinfectante: clorhexidină $0.5\%$, betadină soluție.

  • Centimetru de măsurat.

  • Mască, bonetă și halat steril.

• Modul de calcul pentru plasarea CVO:

  • Lungimea cateterului: $\text{Lungime} = 2 \times \text{greutatea in kg} + 5 + \text{lungimea bontului ombilical}$.

  • Poziționare: Cateterul trebuie plasat deasupra diafragmului și în afara camerelor inimii.

• Tehnică de execuție:

  • Medicul se spală pe mâini și se îmbracă steril.

  • Nou-născutul este plasat în decubit dorsal; membrele se fixează cu un lasou pentru a preveni mișcarea.

  • Procedura se desfășoară sub radiant termic sau în incubator pentru confortul termic.

  • Dezinfectarea abdomenului: se utilizează clorhexidină $2\%$ sau alcool sanitar pe o rază de $5\,cm$.

  • Pregătirea sistemului: Cateterul se fixează la o triplă cale și o seringă de $10\,ml$ cu ser fiziologic; se îndepărtează aerul.

  • Prevenirea emboliei aerice: Se închide tripla cale către cateter în timpul pregătirii.

  • Acoperirea zonei: Se utilizează câmpuri sterile, lăsând expus doar ombilicul. Se monitorizează constant $FR$, $AV$, $SaO_2$ și $T^{\circ}$.

  • Secționarea: Se leagă un șnur din tifon la baza ombilicului și se secționează bontul la $1-2\,cm$ cu bisturiul.

  • Identificarea venei: Este largă, cu pereți subțiri, spre deosebire de artere.

  • Inserția: Se prinde cateterul la $1\,cm$ de vârf și se introduce lent până la semn.

  • Control: Se aspiră ușor cu seringa pentru a verifica refluxul sangvin.

  • Urgențe: În situații critice, cateterul poate fi plasat la $2-3\,cm$ (până unde refluează sângele) pentru administrarea rapidă a tratamentului.

  • Obstacole: Dacă apare rezistență înainte de distanța măsurată, cateterul este probabil în sistemul port sau o ramură hepatică. Se retrage $2-3\,cm$ cu o rotație gentilă și se reinserează către ductul venos.

• Poziționare și Fixare:

  • Control radiologic obligatoriu: Localizarea ideală este la nivelul vertebrelor toracice $T9-T10$, deasupra diafragmului drept.

  • Poziția în vena cavă inferioară, lângă atriul drept, este ideală.

  • Regula de aur: Dacă este în poziție greșită, cateterul se poate doar extrage, niciodată nu va fi avansat mai adânc.

  • Fixare: Se ligaturează ombilicul formând o buclă cu cateterul; se folosește un pod de leucoplast transparent după dezinfecție.

  • Documentare: Se notează data, ora, cantitatea de sânge pierdută, grosimea cateterului, distanța de introducere și confirmarea radiologică.

  • Îndepărtare: Se face imediat ce utilitatea încetează, pentru a preveni tromboza și infecțiile.

• Complicații:

  • Inserție: Prezența cheagurilor (necesită aspirație blândă), intrarea în sistemul port.

  • Infecție: Rezultatul nerespectării tehnicii aseptice.

  • Cardiace: Tamponadă cardiacă (perforare), tulburări de ritm, endocardită trombotică, hidrotorax, infarcte pulmonare hemoragice.

  • Hepatice: Necroză, calcificări, ascită, fistule venoase biliare, abcese (secundare malpoziției).

  • Pulmonare: Edem pulmonar localizat, hemoragie pulmonară, embolism sistemic.

  • Tromboză/Embolism: Dacă vârful este în sistemul port și ductul venos e închis, embolii ajung în ficat; dacă trece de duct, ajung în plămâni sau circulația sistemică prin foramen ovale.

  • Sistemice/Specifice: $EUN$, perforarea colonului, necroză hepatică (prin infuzia soluțiilor hipertone), chist hepatic, hipertensiune portală, ischemie digitală, pleuroperitoneu.

2. Cateterizarea arterei ombilicale (CAO)

• Definiție: Acces direct pentru recoltarea arterială, monitorizarea gazelor sangvine și administrarea de medicamente/fluide în urgență.

• Indicații:

  • Monitorizarea continuă/frecventă a gazelor sangvine.

  • Monitorizarea continuă a tensiunii arteriale ($TA$).

  • Angiografie.

  • Infuzie de glucoză, electroliți când alte rute nu sunt disponibile.

• Contraindicații: Identice cu CVO (Omfalocel, EUN, peritonite, omfalite, compromitere vasculară renală sau a membrelor).

• Echipament specific (suplimentar față de CVO):

  • Forceps irian curb.

  • Seringă heparinizată cu ser fiziologic ($1-2\,u/ml$).

• Modul de calcul și Tipuri de Inserție:

  • Cateterizarea înaltă: Vârful între $T6-T9$ (deasupra arterei celiace și renale).

    • Formula: $\text{Lungime} = (\text{greutatea in kg} \times 3) + 9$.

  • Cateterizarea joasă: Vârful la nivelul $L3-L4$ (deasupra bifurcației aortei, între $L4-L5$).

• Tehnică de execuție:

  • Pregătire similară cu CVO.

  • Identificarea arterelor: Sunt două, mai mici, de culoare albă, cu pereți groși.

  • Dilatarea arterei: Se folosește un forceps iris curb; se introduce la $0.5\,cm$, apoi la $1\,cm$ și se menține $15-30$ secunde pentru dilatare. Procesul se poate repeta de $2-3$ ori.

  • Inserția: Se introduce cateterul printre ramurile forcepsului. Dacă nu avansează primii $2\,cm$, se reia dilatația.

  • Verificare: La $4-5\,cm$ se aspiră pentru a vedea refluxul sangvin.

  • Gestionarea rezistenței: La $3\,cm$ (baza bontului) se slăbește ligatura. La $6-8\,cm$ (unghiuri în jurul vezicii) se aplică presiune blândă $30-60$ de secunde sau se instilează $0.1-0.2\,ml$ lidocaină $2\%$. Nu se forțează niciodată.

  • „Pocnitura”: Semnalizează crearea unei căi false; se scoate cateterul și se încearcă pe cealaltă arteră.

• Complicații CAO:

  • Perforarea vaselor sau peritoneului.

  • Hipoglicemie refractară (malpoziție).

  • Lezarea nervului sciatic.

  • Vasospasm, tromboză, embolie aerică, infarcte, paraplegie.

  • Insuficiență congestivă dreaptă (tromboză aortică).

  • Încolăcirea cateterului.

  • Probleme de echipament: secționări sau spărturi.

3. Recoltarea probelor de sânge la nou-născut

A. Puncția venoasă

• Scop: Extragerea unui eșantion de sânge pentru investigații de laborator.

• Pregătire: Identificare, încălzirea extremităților reci pentru vasodilatație. Nou-născutul nu se scoate din incubator și nu se oprește oxigenul.

• Tehnică:

  • Fixarea venei cu brațul în extensie.

  • Unghiul seringii față de braț: $150^\circ$ (conform materialului).

  • Penetrarea: Se trece prin piele, apoi peretele venei; sângele apare în ambou.

  • Recoltare: Deoarece seringile pot colaba peretele venos, se lasă acul în venă și se permite curgerea liberă în recipient.

  • Hemostază: Presiune cu compresă sterilă, apoi bandă adezivă non-alergică.

• Complicații: Hematom, spasm venos, flebită, gangrenă, necroză.

B. Puncția capilară

• Scop: Gaze sangvine, teste metabolice, glicemie.

• Sângele capilar: Amestec de sânge din arteriole, venule, capilare, lichid interstițial și țesut celular.

• Tehnică:

  • Locația: Călcâiul.

  • Procedura: Curățare cu alcool, uscare completă. Se înțeapă ferm la o adâncime de maxim $2\,mm$.

  • Prima picătură: Se șterge obligatoriu.

  • Fluxul: Se poate presa blând/intermitent. Evitarea stoarcerii (previne hemoliza și diluția cu lichid interstițial).

  • Recoltare în capilar: Tubul se ține perpendicular pe picătură, apoi se înclină orizontal.

• Complicații: Celulită, osteomielită, echimoze, durere care scade saturația.

C. Puncția arterială

• Locuri de puncție: Artera radială, ulnară, brahială, temporală, tibială posterioară, pedioasă dorsală. Artera femurală se folosește DOAR ÎN URGENȚĂ.

• Tehnică: Unghi de $30^\circ$ față de piele. După extragere, presiune fermă timp de $5$ minute.

4. Recoltarea hemoculturii

• Indicații: Suspicune de septicemie, febră, prematuri sub $32$ săptămâni, mame cu febră în travaliu sau ruptură prematură de membrane ($MRP$) peste $18$ ore.

• Tehnica de asepsie: Curățarea zonei de abord de $3$ ori cu Betadină, folosind mișcări circulare (interior spre exterior).

• Volum: Aproximativ $1\,ml$ de sânge.

• Regulă importantă: Se va evita recoltarea de pe catetere deja montate (risc de contaminare), decât dacă se suspectează că acel cateter e sursa sepsisului.

5. Prelevarea probelor de urină și scaun

• Urină:

  • Tipuri de examene: Sumar, biochimic, urocultură.

  • Toaleta: Sens unic (față-spate la fete; meat spre șanț balano-prepuțial la băieți).

  • Metode: Punga sterilă, sondaj intermitent, puncție suprapubiană.

• Scaun:

  • Coprocultura: Recoltare preferabil înainte de antibiotice.

  • Tehnica: Direct din rect cu sonda Nelaton și seringă de $10\,ml$ (aspirație) sau din scaun spontan (coprorecoltor).

6. Puncția lombară

• Scop: Colectare LCR (Lichid Cerebrospinal) pentru analize sau reducerea presiunii intracraniene.

• Indicații: Meningită, hemoragie subarahnoidiană, hidrocefalie.

• Contraindicații: Boală cardiorespiratorie severă, trombocitopenie sub $50.000$, coagulopatii.

• Procedură:

  • Poziție: Decubit lateral, coloana flectată.

  • Nivel: Spațiul intervertebral $L3-L4$ sau mai jos, țintind către ombilic.

  • Adâncime: $0.5-1\,cm$.

  • Recoltare: $5-8$ picături pe recipient.

• Eprubete:

  • Eprubeta 1: Microbiologie (Gram, cultură).

  • Eprubeta 2: Proteinorahie și glicorahie.

  • Eprubeta 3: Citologie (numărarea celulelor).

7. Toracocenteza

• Scop: Evacuarea aerului (pneumotorax) sau lichidului (chilotorax, empiem, hemotorax).

• Aspirația pe ac (pneumotorax):

  • Branulă de $23-25\,G$ cu seringă de $20\,ml$ preumplută cu $10\,ml$ ser fiziologic.

  • Introducere: Perpendicular în spațiul $4$, $5$ sau $6$ intercostal, pe linia axilară anterioară.

• Drenajul toracic (chirurgical):

  • Cateter toracic de $8$, $10$ sau $12\,Fr$.

  • Inserție: Adâncime de $2-3\,cm$ la prematuri și $3-4\,cm$ la nou-născuții la termen.

  • Sistem de aspirație: Presiune de $15-20\,cm\,H_2O$.

8. Administrarea de surfactant

• Surfactant: Complex lipo-proteic care menține tensiunea superficială alveolară, secretat de pneumocitele de tip II din săptămânile $24-28$.

• Administrare: Pe sonda orotraheală.

• Tipuri de administrare:

  • Profilactic: Sub $32$ săptămâni de gestație, preferabil în primele $2$ ore de viață.

  • Curativ: În sindromul de detresă respiratorie confirmat.

• Complicații: Blocarea sondei, episoade de apnee, hemoragie pulmonară, barotraumă, depunerea în faringe.

9. Terapia durerii

• Sensibilitate: Prematurul este categoria cea mai sensibilă la stimuli nociceptivi.

• Intervenții non-farmacologice:

  • Substanțe dulci (sucroză/glucoză) - efect după $2$ minute, durată $7-8$ minute.

  • Supt non-nutritiv (suzetă).

  • Contact piele la piele (Metoda Kangurul) și suptul la sân.

  • Înfășare în „cuib” cu membrele în flexie.

• Intervenții farmacologice (bazate pe scorul durerii):

  • Scor $0-3$: Acetaminofen (Paracetamol).

  • Scor >4: Fentanil sau Midazolam.