Gãy Cổ Xương Đùi

Tổng Quan

Gãy cổ xương đùi chiếm 20% các phẫu thuật gãy xương nói chung.
Gãy trong bao khớp chiếm 50% gãy xương vùng khớp háng.
Nguy cơ ở nữ (40-50%) cao hơn nam (13-22%).
Thường gặp ở người lớn tuổi.
Có nhiều phương pháp điều trị khác nhau.
Thay khớp là giải pháp tốt nhất đối với gãy cổ xương đùi di lệch trên bệnh nhân lớn tuổi.
Theo hiệp hội điều trị loãng xương của Mỹ năm 1995, chi phí điều trị gãy cổ xương đùi chiếm 63% chi phí điều trị gãy xương do loãng xương và 43% chi phí điều trị của tất cả các loại gãy xương.

Lịch Sử

1564: Ambrose Paré mô tả đầu tiên về gãy cổ xương đùi.
1882: Sir Jacob Astley Cooper phân biệt gãy trong và ngoài bao khớp và điều trị bằng cách nằm tại giường.
Giữa thế kỷ XIX: Kéo liên tục để giảm ngắn chi và biến dạng, tuy nhiên tỷ lệ không liền xương cao.
1930: Smith, Leadbetter, Whitman, Speed và Smith-Peterson áp dụng nắn kín và bột chậu lưng chân với tỷ lệ không liền xương là 23%.
1877: Senn áp dụng KHX bên trong ở thỏ.
1916: Hey Groves áp dụng ở người với đinh 4 cạnh.
Smith-Petersen đưa ra nẹp 3 cạnh.
Moore và Knowles: Nguyên tắc cố định 3 điểm.
1950: Cưa xương ra đời.
Khớp giả Austin-Moore và Thompson được sử dụng.

Giải Phẫu Khớp Háng

Tưới máu chỏm (tiêu bản của Trueta):
- Các động mạch bao gồm: lateral ascending-cervical arteries, obturator artery and foveal branch, synovial intracapsular arterial ring (incomplete), extracapsular arterial ring, obturator externus tendon, lateral femoral circumflex artery, iliopsoas muscle, profunda femoris artery, medial femoral circumflex artery.
Các thành phần giải phẫu:
- Greater trochanter (mấu chuyển lớn).
- Femoral neck (cổ xương đùi).
- Femoral head (chỏm xương đùi).
- Femoral shaft (thân xương đùi).
- Lesser trochanter (mấu chuyển bé).
- Angle of inclination (góc nghiêng) khoảng 125°.
Các nhóm chịu lực chính:
- Principal compressive group (nhóm chịu lực nén chính).
- Principal tensile group (nhóm chịu lực kéo chính).
- Secondary compressive group (nhóm chịu lực nén phụ).
- Greater trochanter group (nhóm mấu chuyển lớn).
- Secondary tensile group (nhóm chịu lực kéo phụ).

Định Nghĩa

Gãy cổ xương đùi là các trường hợp gãy xương mà đường gãy nằm giữa chỏm và khối mấu chuyển.
Nguyên nhân: Có thể do chấn thương hoặc bệnh lý.

Phân Loại Gãy Cổ Xương Đùi

Subcapital (dưới chỏm).
Midcervical (giữa cổ).
Basicervical (nền cổ).

Cơ Chế Gãy

Ở trẻ em: Do chấn thương mạnh (3-5%).
Ở người lớn tuổi: Do chấn thương nhẹ (90%).
Theo Jarnlo và Thorngren: 76% trường hợp ngã đập hông cùng bên.
Các cơ chế khác:
- Ngã đập mấu chuyển lớn trực tiếp.
- Vặn xoắn đột ngột mạnh chi dưới.
- Gãy xương do mỏi.

Lâm Sàng

Tuổi:
> 60
Tỷ lệ Nữ : Nam = 3:1
Các yếu tố nguy cơ: Chủng tộc Caucasian, suy dinh dưỡng, thai nghén, liệt chi dưới, loãng xương, hút thuốc lá, nghiện rượu, béo phì, sử dụng thuốc (corticosteroids, thyroxine,…).
Gãy dưới mấu chuyển: chiếm 10% đến 15% gãy đầu trên xương đùi.

Chẩn Đoán Hình Ảnh

X-quang khớp háng thẳng và nghiêng.
Bone scan.
CT scan.
MRI.

Phân Độ Gãy Cổ Xương Đùi

Phân loại Garden: Dựa trên kiểu đường gãy và sự di lệch của ổ gãy, đây là cách phân loại thông dụng.
- Garden I: Gãy không hoàn toàn.
- Garden II: Gãy hoàn toàn nhưng không di lệch.
- Garden III: Gãy hoàn toàn, di lệch một phần.
- Garden IV: Gãy hoàn toàn, di lệch hoàn toàn.
Theo vị trí gãy (Delbet):
- Loại A: Gãy dưới chỏm.
- Loại B: Gãy cổ chính danh.
- Loại C: Gãy nền cổ.
Theo Pauwel: Dựa trên góc tạo bởi đường gãy với mặt phẳng nằm ngang, góc càng lớn thì càng mất vững.
- Pauwel I: 30-50 độ.
- Pauwel II: 50-70 độ.
- Pauwel III:
  > 70
Phân độ OTA: (B1.1, B1.2, B1.3, B2.1, B2.2, B2.3, B3.1, B3.2, B3.3).

Điều Trị

Bảo tồn: Hầu như bị loại bỏ.
Phẫu thuật: Chủ yếu.
Nguyên tắc: Bất động ổ gãy vững chắc bằng KHX bên trong + vận động sớm TKH + vận động sớm.
Bệnh nhân dễ tử vong do các biến chứng của nằm lâu hoặc bất động kéo dài như nhiễm khuẩn (hô hấp, tiết niệu…), DVT - tắc mạch, loét…
Thời điểm phẫu thuật: Càng sớm càng tốt.

Phương Tiện KHX

Các loại phương tiện KHX khác nhau.

Gãy Không Di Lệch

Sử dụng vít xốp.

Gãy Di Lệch

Các phương pháp phẫu thuật và tư thế phẫu thuật khác nhau.
Nẹp DHS (Dynamic Hip Screw).
Đinh gamma.

Tiên Lượng

Gãy liên mấu chuyển: Tiên lượng tốt.
Gãy cổ: Nguy cơ khớp giả và tiêu chỏm.

Ưu Điểm của Thay Khớp (TKH)

Tập vận động sớm.
Tránh mổ hai lần.
Tránh nguy cơ hoại tử chỏm.

ORIF (Open Reduction Internal Fixation)

Áp dụng cho gãy xương di lệch ở bệnh nhân trẻ tuổi hoặc sinh lý trẻ.
Chỉ định cho hầu hết bệnh nhân
< 65
tuổi.
Cố định bằng vis đóng hộp Garden I hoặc II cho người cao tuổi.
Gãy di lệch xuyên cổ tử cung ở người trẻ tuổi: Giảm để hạn chế xúc phạm mạch máu, cần tính giải phẫu nên chỉ dùng khi thật sự cần thiết.
KHX bằng nẹp DHS: Áp dụng cho gãy xương đơn thuần hoặc gãy xương theo hướng dọc ở một số bệnh nhân trẻ tuổi.

Thay Khớp Háng

Thay khớp háng bán phần:
- Là phương pháp thay chỏm, cổ xương đùi nhân tạo và giữ lại ổ cối.
- Ưu điểm: Bệnh nhân có thể vận động sớm ngay sau mổ, giảm thiểu rủi ro và biến chứng so với thay khớp toàn phần.
- Nhược điểm: Tuổi thọ của khớp không cao bằng khớp toàn phần, chức năng khớp háng sau mổ hạn chế hơn.
Thay khớp háng toàn phần:
- Là phương pháp thay cả chỏm, cổ và ổ cối bằng khớp nhân tạo.
- Ưu điểm: Bệnh nhân vận động sớm ngay sau mổ, tránh được biến chứng mòn ổ cối, độ bền của khớp háng toàn phần có tuổi thọ trung bình sau mổ dài hơn.
- Nhược điểm: Thời gian phẫu thuật kéo dài hơn, tăng nguy cơ rủi ro biến chứng, nguy cơ nhiễm trùng sau mổ, giá thành đắt hơn, trật khớp nhân tạo có thể xảy ra.

Lựa Chọn Chỉ Định Phẫu Thuật

Trẻ em và người trẻ
< 60
tuổi: Chọn kết hợp xương.
60-65 tuổi: Tùy theo mật độ xương có thể chọn kết hợp xương hoặc thay khớp.
65-70 tuổi: Phần lớn đều thay khớp và cho phép vận động sớm, nên dùng khớp toàn phần (nếu khả năng sinh hoạt còn cao).
> 70
tuổi: Thay khớp toàn phần / bán phần.
> 85
tuổi: Thay bán phần.

Phục Hồi Chức Năng (PHCN) Sau Mổ Thay Khớp

Giảm đau.
Cải thiện chuyển động ở chân, hông và lưng.
Tăng cường sức mạnh cơ bắp.
Cải thiện khả năng đứng thăng bằng và khả năng đi bộ.
Quay trở lại mức độ hoạt động trước chấn thương.
Tuần 1: Bệnh nhân gấp háng 90 độ, gấp gối 90 độ, đi 2 nạng hoặc đi khung.
Tuần 2-8: Kéo dãn bao khớp trước, tăng tầm vận động khớp tới mức yêu cầu, đi 2 nạng hoặc đi khung, tập mạnh cơ vùng háng. Tránh tư thế trật khớp.
Tuần 8-12: Tùy theo mức độ đau và lành xương, sức cơ, bệnh nhân có thể bỏ nạng hoặc khung.

24 – 48 Giờ Sau Mổ

Đứng dậy khỏi giường để đứng và đi bộ. Vận động sớm có thể giúp ngăn ngừa cục máu đông và các biến chứng khác.
Học cách sử dụng khung tập đi hoặc nạng một cách an toàn theo chỉ định của bác sĩ.
Học các động tác và bài tập an toàn để giữ cho các cơ ở toàn bộ cẳng chân được vận động.

3-5 Ngày Sau Phẫu Thuật

Phương pháp: Tiến tới tập đi hoặc nạng.
Mục tiêu:
- Tạo dáng đi độc lập với thiết bị hỗ trợ, sử dụng mẫu dáng đi phù hợp trên tất cả các bề mặt và cầu thang.
- Bắt đầu đào tạo trong các hoạt động sinh hoạt hàng ngày, bao gồm di chuyển đến và đi từ giường và nhà vệ sinh; đạt được sự độc lập với tất cả các lần di chuyển.
- Bắt đầu chương trình tăng cường / chuyển động cá nhân hóa; tăng sức mạnh của cơ liên quan; tăng tính độc lập dần trong chương trình tập luyện.