U2-14 (TDAH)

Introducción a la Neurodivergencia y la Neurodiversidad

• Definición de Neurodiversidad: Es un término general que se utiliza para referirse a individuos que viven principalmente con autismo, aunque su alcance se extiende a la dislexia, la dispraxia, el trastorno por déficit de atención con hiperactividad ($TDAH$) y otras condiciones que implican procesos cognitivos y emocionales distintos a la norma establecida.

• Origen del Término: El concepto fue acuñado en la década de los $90$ por activistas defensores de los derechos de las personas con autismo, entre ellos Jim Sinclair, Kathy Lissner Grant y Donna Williams. Estos activistas fundaron la Red Internacional del Autismo bajo el principio fundamental de que el autismo no es una enfermedad, sino un estilo de procesamiento cognitivo específico.

• Desmitificación y Estigmas: Uno de los estigmas más persistentes es considerar las neurodivergencias como enfermedades o discapacidades que merman el potencial de adaptación. Se enfatiza que no son "capacidades diferentes", sino procesos diversos. Un ejemplo metafórico de la inequidad en el trato es pedirle a diversos animales (incluyendo un pez) que trepen un árbol como examen estándar.

• Neurodivergencia y Creatividad en el Entorno Laboral:

  • Empresas e instituciones están comenzando a valorar a las mentes neurodivergentes por su capacidad excepcional en tareas como el análisis de grandes volúmenes de datos y la identificación de patrones donde otros ven números inconexos.

  • Este talento es especialmente útil en agencias de espionaje, empresas de software y laboratorios científicos.

  • Caso Universal Music UK: David Joseph, director ejecutivo, implementa políticas de inclusión activa. Joseph destaca que muchos artistas procesan la información de manera peculiar (por ejemplo, escribiendo palabras en orden inusual), lo cual es una fuente de creatividad. Propone eliminar el sesgo inconsciente en la contratación para favorecer la diversidad de puntos de vista.

Trastornos del Neurodesarrollo (TND)

• Concepto de Neurodesarrollo: El cerebro infantil no es una versión miniatura del cerebro adulto. Es un órgano en crecimiento vertiginoso, sujeto a modificaciones y conexiones constantes derivadas de la estimulación del entorno.

• Definición de TND: Conjunto amplio y heterogéneo de condiciones originadas por una disrupción precoz, significativa y persistente en los procesos dinámicos del desarrollo cerebral, induciendo déficits crónicos en el funcionamiento y la conducta adaptativa.

• Características Comunes (según Isabel López y Jorge Forster):

  • Origen multifactorial: Interacción recíproca entre factores genéticos y ambientales.

  • Inicio temprano: Se manifiestan habitualmente antes del inicio de la escolarización.

  • Dificultades funcionales: Afectan áreas personales, sociales, académicas u ocupacionales, generando alta vulnerabilidad psicológica.

  • Prevalencia por sexo: Los hombres se ven afectados en mayor proporción que las mujeres.

  • Curso crónico: El impacto suele persistir hasta la edad adulta.

• Clasificación según el DSM-5:

  • Discapacidad intelectual ($DI$), retraso global del desarrollo ($RDSM$) o retraso psicomotor ($RPM$).

  • Trastornos de la comunicación: Lenguaje ($TL$), habla, comunicación social ($TCS$) y disfluencia.

  • Trastorno del Espectro Autista ($TEA$).

  • Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad ($TDAH$).

  • Trastornos del desarrollo motor: Coordinación ($TDC$), movimientos estereotípicos, tics, síndrome de Tourette ($TT$).

  • Trastornos específicos del aprendizaje ($TAp$).

Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH)

• Definición y Prevalencia: Es un trastorno del neurodesarrollo prevalente en la pediatría. Estudios indican que afecta hasta al $7\%$ de los niños en edad escolar. Existe un debate profesional vigente sobre el sobrediagnóstico (exceso de falsos positivos).

• Tipologías de TDAH:

  • Desatento: Puede parecer que no escucha, sueña despierto, olvida cosas con frecuencia y requiere múltiples recordatorios.

  • Hiperactivo: Necesidad constante de movimiento, hablar mucho y muy rápido. Se destaca que la hiperactividad también puede ser de naturaleza mental.

  • Combinado: El individuo presenta rasgos tanto hiperactivos como desatentos, con variaciones en su intensidad.

Claves y Protocolos Diagnósticos

• Información Requerida:

  • Anamnesis: Foco en factores genéticos hereditarios y gestacionales (prematuridad, bajo peso al nacer, exposición gestacional a alcohol, tabaco o tóxicos).

  • Cronología del desarrollo: Revisión detallada del desarrollo psicomotor y la progresión del aprendizaje escolar.

  • Evolución del cuadro: Registro de las primeras manifestaciones detectadas por el entorno.

  • Multicontextualidad: Recopilación de datos en el ambiente familiar, escolar (niños/adolescentes) y laboral/personal (adultos).

• Exploraciones Complementarias:

  • Exploración física y neurológica: Para descartar patologías orgánicas concomitantes.

  • Exploración psicopatológica: Para descartar otros trastornos neuropsiquiátricos que causen síntomas similares.

• Cuestionarios y Escalas Estandarizadas:

  • Específicos: Test $EDAH$, cuestionario de Conners, ADHD Rating Scale-IV, SNAP-IV.

  • Psicopatología General: Escala de Achenbach, sistema $BASC$ (niños y adolescentes), cuestionario $SDQ$.

Instrumentos de Evaluación para Niños y Adolescentes

• Conners Continuous Performance Test (CPT-II): Evalúa atención selectiva, sostenida e impulsividad (desde los $6$ años). Mide tiempos de respuesta y errores durante $14$ minutos.

• WISC-V (Escala Wechsler): Subtests de dígitos, aritmética y clave de números para evaluar memoria de trabajo, conceptos numéricos y velocidad de procesamiento ($6-16$ años y $11$ meses).

• MFF-20 (Emparejamiento de Figuras): Evalúa el continuo reflexividad-impulsividad mediante tareas de incertidumbre ($6-12$ años).

• Trail Making Test (TMT): Evalúa funciones frontales uniendo círculos con números y letras en orden ($8-15$ años).

• LURIA-INICIAL: Evaluación neuropsicológica en edad preescolar ($4-6$ años). Mide motricidad (funciones ejecutivas), lenguaje oral, rapidez de procesamiento y memoria.

• AULA NESPLORA: Test de realidad virtual que mide atención sostenida y dividida con distractores ($6-16$ años).

• SENA: Sistema de evaluación para detectar problemas emocionales y de conducta ($3-18$ años) mediante autoinforme, familia y escuela.

Criterios Diagnósticos según DSM-5

• Inatención (mínimo 6 síntomas durante 6 meses):

  • No presta atención a detalles.

  • Dificultad en atención sostenida.

  • El discurso interno dificulta atender al externo.

  • Fallo en seguimiento de secuencias o pasos.

  • Deficiencia en planificación (asociado al núcleo dorsolateral).

  • Evitación de esfuerzo mental sostenido.

  • Pérdida de objetos.

  • Distracción por estímulos externos.

• Hiperactividad/Impulsividad (mínimo 6 síntomas durante 6 meses):

  • Inquietud en manos, pies o asiento.

  • Se levanta en situaciones donde se espera que esté sentado.

  • Corre o trepa de manera inadecuada.

  • Incapacidad de jugar tranquilamente.

  • Actúa como si tuviera un motor.

  • Habla excesivamente e interrumpe.

  • Dificultad para esperar turnos.

  • Intromisión en asuntos ajenos.

Diagnóstico Diferencial y Etiología

• Patologías Médicas: Diferenciar de epilepsia de ausencia, alteraciones tiroideas (hipertiroidismo/inquietud, hipotiroidismo/apatía), síndrome de piernas inquietas, trastornos del sueño, enfermedad celíaca, anemias o tumores cerebrales.

• Patologías Psiquiátricas: Ansiedad, depresión, trastorno oposicionista desafiante (caracterizado por intención de dañar), trastorno de adaptación o trastorno bipolar (manía/grandiosidad).

• Etiología Neurobiológica:

  • Origen orgánico multifactorial con heredabilidad superior al $70\%$.

  • Anomalías estructurales en la región prefrontal, ganglios de la base y cerebelo.

  • Neuroquímica: Alteración en la recaptación presináptica de dopamina ($DA$) y noradrenalina. Sin niveles adecuados de $DA$, se dificulta la maduración del lóbulo frontal (encargado de planificar y aprender de la experiencia).

  • Circuitos afectados: Frontoestriado, mesolímbico y frontocerebeloso.

Comorbilidad y Estadísticas Adicionales

• La comorbilidad ocurre en hasta el $85\%$ de los casos (frecuente en varones y adolescentes sin tratamiento).

• El estudio $MTA$ del $NIMH$ indica que más de $\frac{2}{3}$ de los niños con $TDAH$ cumplen criterios de otro trastorno.

• Comorbilidades comunes: Trastornos del aprendizaje (principalmente lectura), trastornos del habla/pragmáticos, ansiedad, conducta y dependencia de sustancias ($25-50\%$ en adultos).

• Estadísticas de prevalencia por edad:

  • Preescolares: $7-12\%$

  • Escolares: $6-8\%$

  • Adolescentes: $4-6\%$

  • Adultos: $2.3\%$

Estudio de Caso: Aitor (10 años)

• Perfil: 4º de primaria, desfase curricular y problemas de conducta.

• Antecedentes: Desarrollo temprano normal (marcha a los 12 meses, control esfínteres a los 2 años). Padre con diagnóstico de $TDAH$ e intervención previa. Madre autoritaria, padre laxo.

• Sintomatología:

  • Impulsividad física: Salta desde lugares altos sin medir peligro (requirió sutura).

  • Uso de la fuerza sobre el análisis para resolver problemas motores.

  • Olvidos frecuentes y parece no escuchar.

  • Relaciones sociales: Estimado por compañeros pero los "atosiga" hablando rápido y rompiendo el silencio.

  • Aula: No permanece sentado más de $10$ minutos, interfiere en el aprendizaje ajeno y no respeta turnos.

Intervención y Tratamientos

• Tratamiento Farmacológico:

  • Utilizado por el $91\%$ de la población clínica.

  • Psicoestimulantes: Metilfenidato, Dextroanfetamina, Pemolina (activan el control cerebral de impulsos).

  • No psicoestimulantes: Atomoxetina, Guanfacina, Clonidina.

  • Efectos secundarios: Reducción de apetito, insomnio, cefaleas, dolor abdominal, tics, ansiedad y retraso en el crecimiento.

• Entrenamiento para Padres:

  • Psicoeducación: Grupos multifamiliares para entender el inicio y mantenimiento del trastorno.

  • Manejo de contingencias: Refuerzo positivo validante, economía de fichas (contrato firmado con premios escalonados), extinción de conductas indeseables y sobre-corrección.

• Intervenciones con Menores (TCC):

  • Entrenamiento en Autoinstrucciones (Meichenbaum y Goodman, 1971): Modelado cognitivo, guía externa en voz alta, autoinstrucciones en voz alta, en voz baja y finalmente encubiertas (mentales).

  • Técnica de la Tortuga (López y Martínez, 1999): Para autorregulación emocional.

  • Entrenamiento en Habilidades Sociales ($EHHSS$): Comunicación asertiva, mensajes desde el "yo", técnicas como el "disco rayado", "banco de niebla", "interrogación negativa" y el "reforzamiento de sándwich".

• Otras Intervenciones:

  • Ejercicio Físico: Actividades en equipo que requieran coordinación y seguimiento de instrucciones. Funciona como ansiolítico natural y refuerzo.

  • Neurofeedback: Basado en la hipótesis de hipoactivación (exceso de ondas theta y falta de ondas beta). Se entrena al niño a aumentar la vigilancia recompensando la disminución de ondas theta mediante juegos en pantalla. (En fase experimental).