Evaluación de la atención

La atención es el proceso a través del cual un individuo selecciona, mantiene y controla el procesamiento de la información, ya sea que esta provenga del entorno o se origine mentalmente. No es un proceso unitario, sino que implica varios procesos interrelacionados y, por lo tanto, no puede reducirse a una medida simple. La evaluación de la atención es complicada y a menudo implica pruebas que requieren diversos procesos atencionales, como la Prueba de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin, que puede preceder a evaluaciones más concretas. La atención en sí misma es una capacidad compleja que se desarrolla con el tiempo y puede deteriorarse fácilmente, ya sea principalmente debido a condiciones como lesiones cerebrales o secundariamente debido a factores como la depresión.

La evaluación de la atención es especialmente relevante para varias condiciones, como el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH), donde los individuos experimentan problemas de atención, algunos de los cuales hacen de esto su síntoma principal, mientras que otros combinan problemas de atención con impulsividad o hiperactividad. Los individuos inatentos a menudo muestran distracción y tienen problemas para mantener el enfoque, especialmente en tareas tediosas. Las evaluaciones de TDAH típicamente incluyen pruebas de atención selectiva como la Prueba de Stroop, pruebas de atención sostenida como la Prueba de Rendimiento Continuo (CSAT), y evaluaciones de funciones ejecutivas, complementadas con cuestionarios de padres y maestros, observaciones conductuales e entrevistas. Otras condiciones que afectan la atención incluyen lesiones cerebrales, que pueden provocar deterioros atencionales generales o específicos; la demencia, que resulta en un deterioro progresivo que afecta rápidamente la atención; y la esquizofrenia, donde el deterioro en la atención selectiva y sostenida se correlaciona con la intensidad de los síntomas. Además, la adicción a las drogas—incluida el alcoholismo—también afecta la atención y funciones ejecutivas. Es importante destacar que el comportamiento inatento no necesariamente indica dificultades atencionales; también puede surgir de factores como desmotivación, dificultad de las tareas o problemas sensoriales. Además, los problemas atencionales deben ser estables y específicos a ciertas capacidades, ya que la atención actúa no como una capacidad de procesamiento en sí misma, sino como un facilitador de otras capacidades intelectuales, impactando la percepción, el lenguaje, la toma de decisiones, el aprendizaje y la memoria.

La evaluación de la atención involucra funciones que se extienden más allá de la mera atención y el rendimiento no debe cuantificarse únicamente en comparación con un grupo de referencia. Las variaciones en el rendimiento pueden estar influenciadas por factores como la presión del tiempo, la dinámica espacial, la carga de memoria, la motivación y las condiciones ambientales.

Procesos a Evaluar

Existen numerosos modelos teóricos de funciones atencionales, y Sholberg y Mateer (2001) proponen un marco jerárquico que consiste en atención enfocada, atención sostenida, atención selectiva, atención alternante y atención dividida, organizadas de menor a mayor complejidad. Las funciones atencionales de nivel superior requieren un funcionamiento intacto de los niveles inferiores, y la recuperación de lesiones cerebrales debe progresar en un orden ascendente. El enfoque evaluativo podría centrarse en la velocidad de procesamiento, la atención selectiva, la atención sostenida y las funciones ejecutivas.

Velocidad de Procesamiento

La velocidad de procesamiento se refiere a la rapidez con la que se puede ejecutar automáticamente una tarea cognitiva simple (Dehn, 2006). Aunque no es una función atencional directa, la velocidad de procesamiento influye en todas las funciones atencionales y en el rendimiento cognitivo general. La medición de la velocidad de procesamiento suele ser conveniente, dado que tiende a disminuir con las discapacidades cognitivas y puede evaluarse utilizando tareas de tiempo de reacción, métricas de pruebas aplicadas o tareas específicas centradas en ello. El tiempo de reacción implica que el individuo realice una tarea motora simple lo más rápido posible al recibir un estímulo, donde el estímulo aparece en intervalos de tiempo variables y se mide el promedio del tiempo transcurrido entre el estímulo y la respuesta. Los factores que impactan el tiempo de reacción pueden incluir el aprendizaje—donde el tiempo de reacción mejora con la práctica—la complejidad de la tarea y la alertas debido a señales precursoras.

La prueba de atención sostenida CSAT evalúa la velocidad de procesamiento junto con la precisión, revelando aumentos en la velocidad de procesamiento entre niños de 7 a 10 años en el rendimiento de tareas. Los métodos comunes para medir la velocidad de procesamiento en escalas de inteligencia incluyen la Codificación de Números y Búsqueda de Símbolos, que evalúan tanto la velocidad como la precisión en el procesamiento visual, transformando las puntuaciones directas en puntuaciones típicas y escalares para un análisis posterior.

Atención Selectiva

La atención selectiva es la capacidad de mantener el enfoque en información pertinente mientras se ignoran distracciones irrelevantes. Las evaluaciones se centran en la capacidad de respuesta a los objetivos y en la inhibición de distractores. Las pruebas de cancelación—donde los individuos marcan o eliminan elementos objetivo de un conjunto visual lleno de distractores—evalúan la atención selectiva, al tiempo que evalúan simultáneamente la velocidad de procesamiento, la atención sostenida, la discriminación visual y las habilidades grafomotoras. La prueba d2 es un ejemplo de un instrumento aplicable a individuos de 8 a 88 años, midiendo múltiples puntuaciones, incluidas respuestas totales, aciertos, omisiones y comisiones, así como índices de efectividad, concentración y variación. Además, la Prueba de Color y Palabra de Stroop evalúa la capacidad de suprimir una respuesta predominante cuando se le indica que nombre el color de palabras que indican colores, formada en una evaluación de tres fases donde la puntuación de interferencia es una medida primaria de atención selectiva.

Atención Sostenida

La atención sostenida se refiere a la capacidad de permanecer enfocado en una tarea, particularmente cuando es poco interesante. Se emplean Pruebas de Rendimiento Continuo (CPT), donde se presentan estímulos repetitivos—como letras o números—durante períodos prolongados, requiriendo respuestas solo a estímulos objetivo específicos, mientras se rastrean omisiones y comisiones que revelan dificultades de mantenimiento frente a déficits de control inhibitorio.

Las funciones ejecutivas siguen siendo difíciles de definir, careciendo de un modelo completo. Se encargan de la integración de información y la gestión de objetivos. Hoy se considera que las funciones ejecutivas son un conjunto heterogéneo de procesos de alto nivel encargados de la integración, elaboración y utilización consciente de la información en general y, concretamente, de: Manejo de metas. La capacidad para establecer y cambiar las metas que hay detrás de la iniciativa personal. Planificación. La organización de un plan de acción para alcanzar la meta. Control de la ejecución. La selección de las destrezas cognitivas necesarias para ejecutar un plan, su ejecución y la coordinación de dichas habilidades. Supervisión de la ejecución y actualización o modificación si resulta justificado (flexibilidad mental). Las funciones ejecutivas controlan la realización de cualquier tarea intelectual intencional -como el razonamiento, la planificación, la toma de decisiones, el aprendizaje, la memoria, etc.- así como el estado emocional y la conducta. Por ello su alteración suele tener consecuencias muy amplias, conformando el llamado síndrome disejecutivo, aunque la alteración de estas funciones suele observarse también en otros problemas, como la esquizofrenia, el trastorno por déficit de atención con/sin hiperactividad (TDAH), la drogadicción o la senectud. Se cree que las funciones ejecutivas descansan en la corteza prefrontal, aunque algunas personas presentan alteraciones ejecutivas sin tener lesión en los lóbulos frontales sino en otras zonas más centrales relacionadas con ellos.

La evaluación habitual de las funciones ejecutivas incluye el empleo de pruebas de rendimiento inspiradas en el laboratorio, como el test de clasificación de tarjetas de Wisconsin, los tests de senderos, el test de Stroop o las pruebas de fluidez verbal. Esta evaluación mediante pruebas de rendimiento tiene la ventaja de presentar la tarea de forma estandarizada y de medir el rendimiento de forma bastante objetiva, pero tiene algunas limitaciones que no deben ignorarse: Es reconocido ampliamente que estas funciones constituyen un conjunto relativamente amplio de diferentes capacidades. Esta heterogeneidad ha ellas y/o con diferentes pesos relativos. Como consecuencia de ello, la correlación de unas pruebas con otras suele ser escasa. Un bajo rendimiento en una prueba debe permitir concretar qué función o funciones se encuentran deterioradas. Pero esto no es posible cuando proporcionan solo una puntuación global o el resultado depende de varias capacidades ejecutivas cuya incidencia no puede identificarse. Estas pruebas suelen implicar otras funciones, como la memoria, el lenguaje, la percepción o la velocidad de procesamiento. De nuevo un mal resultado puede tener varias posibles causas que exigen un examen ulterior. A su vez, la ubicuidad de las funciones ejecutivas hace que se puedan obtener indicios sobre ellas en pruebas de otras áreas. Sparrow proporciona una interesante lista de estos indicios en pruebas intelectuales, escolares, de velocidad de procesamiento, atención, aprendizaje, memoria, lenguaje, procesamiento visual, funciones senso-motrices, adaptación, funcionamiento social, emocional y comportamental, etc. En este momento existen varias baterías para la evaluación de estas funciones pero la mayoría no se encuentran adaptadas al español, aunque también es cierto que la carga cultural y verbal suele ser pequeña. La validez ecológica –correlación con los problemas cotidianos- de las pruebas de rendimiento de las funciones ejecutivas es modesta. Se cree que ello podría deberse a varias posibilidades, como el que empleen un lapso de tiempo corto, no atiendan a los aspectos sociales y culturales ni exijan la iniciativa personal . Las limitaciones de las pruebas de rendimiento hacen recomendable complementar la evaluación de las funciones ejecutivas con pruebas de mayor validez ecológica –como la observación de la conducta o los cuestionarios. Estos cuestionarios son listados de conductas problemáticas que la persona evaluada y/u otra relacionada deben puntuar en cuanto a su frecuencia de ocurrencia. Estos cuestionarios mantienen una baja correlación con los resultados de las pruebas de rendimiento probablemente por medir aspectos no incluidos en ellas y/o mediante diferente método- y tienen mayor validez ecológica. Enseguida se mencionará el Cuestionario disejecutivo DEX, aunque el de mayor uso es BRIEF, del que existe una adaptación española. TESEN, test de los senderos9 El test de los senderos (TESEN) es una prueba de trazado de sendas para evaluar de forma rápida algunas funciones ejecutivas –principalmente la función de cambio o flexibilidad mental- en jóvenes, adultos y ancianos. Estructura Se compone de 4 pruebas o senderos de dificultad creciente: Sendero 1. En una hoja de papel tipo Din-A4 hay 25 círculos con números y dispuestos al azar. Se deben hacer trazos con lápiz de uno a otro en orden ascendente (1-> 2-> 3...25) lo más rápido posible. Sendero 2. En una hoja similar a la del sendero 1 se deben hacer los trazos en orden descendente (25-> 24-> 23...1) lo más rápido posible. Sendero 3. La hoja de esta prueba contiene 40 círculos, 20 de color azul numerados del 1 al 20 y otros 20 de color amarillo con la misma numeración. Se deben unir los círculos en orden ascendente alternando el color (1 azul -> 2 amarillo -> 3 azul -> 4 amarillo … 20 amarillo). Sendero 4. Aquí hay 20 círculos y otros 20 cuadrados y hay que alternar en orden ascendente entre cada forma (1 círculo -> 2 cuadrado -> 3 círculo -> 4 cuadrado … 20 cuadrado).

Aplicación

TESEN es un test de aplicación individual a partir de los 16 años. Cada sendero tiene un elemento sencillo de familiarización previo a la prueba. Las instrucciones de aplicación se encuentran en la hoja de anotación. Se tarda unos 9 minutos en aplicarlo.

Corrección y puntuación I.

Puntuaciones directas. De cada sendero se extraen tres parámetros: Tiempo empleado en el trazado. Aciertos (número de uniones correctas). Errores: En los senderos 1 y 2 se registra el número de errores de secuencia y el número de figuras atravesadas (la instrucciones lo prohíben). En los senderos 3 y 4, además, los errores de alternancia. A partir de estos tres parámetros se obtienen dos tipos de puntuaciones directas: Puntuaciones de cada sendero. Tres puntuaciones en cada sendero: Velocidad (tiempo), precisión (aciertos-errores) y ejecución (una combinación de velocidad y precisión).

Puntuaciones totales.

La suma de los tiempos de los cuatro senderos, de los aciertos y de los errores permite obtener las puntuaciones totales de velocidad, precisión y ejecución del test. Si el TESEN se emplea como prueba de cribado rápido basta con calcular la puntuación total de ejecución. II. Puntuaciones transformadas. Teniendo en cuenta la edad de la persona evaluada, las puntuaciones directas pueden transformarse en decatipos10 y percentiles. Interpretación Los resultados del TESEN pueden interpretarse en dos niveles: Rendimiento global. Si el TESEN se emplea como prueba de cribado rápido la puntuación total de ejecución proporciona un índice global del rendimiento ejecutivo en los cuatro senderos teniendo en cuenta tanto la velocidad como la precisión. Una buena puntuación refleja capacidad de planificación, anticipación, ejecución y flexibilidad mental. A la hora de interpretar un bajo resultado hay que tener en cuenta que el rendimiento en este test depende, además de las funciones ejecutivas, de la velocidad de procesamiento, del rastreo visual y de la rapidez grafo-motriz. Análisis detallado. En este caso se considerarán dos posibilidades: o Diferencias en la ejecución de los senderos. El sendero 1 exige capacidad de ejecución automática de una secuencia super-aprendida, velocidad perceptiva y motriz. El sendero 2 exige un mayor control atencional. El sendero 3 implica el control inhibitorio de la interferencia y la flexibilidad mental para la alternancia en la dimensión color. El sendero 4 es similar al 3 pero ante la dimensión forma, que suele ser un poco más difícil que el color. o Diferencias entre velocidad y precisión, es decir, entre velocidad de procesamiento atencionalmente controlado frente al control inhibitorio de la interferencia y la flexibilidad mental para la alternancia. El test TESEN es una prueba sencilla y rápida de aplicar y corregir, y bastante sensible la lesión cerebral. Inspirado en el Trail Making Test (Partington y Leiter, 1949) –uno de los tests de atención más empleados a nivel mundial- dispone de mejores baremos en español y permite una evaluación más versátil y amplia.

El Test de clasificación de tarjetas de Wisconsin (WCST11)

Esta prueba fue elaborada para evaluar la capacidad de aprendizaje de categorías bien definidas, es decir, la integración y elaboración lógica de la información para la comprobación de hipótesis. Sin embargo, hoy se emplea principalmente para evaluar las funciones ejecutivas, principalmente la capacidad para actualizar la regla seguida ante un cambio exterior. Delante de la persona evaluada se colocan cuatro tarjetas-estímulo conteniendo figuras geométricas que difieren en tres categorías -color, forma y número- y que le servirán de referencia durante toda la aplicación. También se le colocan a su alcance dos mazos de 64 tarjetas-respuesta similares a las de referencia. Las instrucciones le solicitan que coloque cada tarjeta-respuesta frente a alguna de las cuatro tarjetas-estímulo. Tras cada emparejamiento la persona examinadora le indica “Correcto” o “Incorrecto”, según el emparejamiento se ajuste o no a la regla que rige la clasificación en ese momento. Basándose en el análisis visual de las tarjetas y en la retroinformación proporcionada, la persona abstrae la regla que la examinadora sigue mediante la formulación y comprobación de hipótesis. La categoría se considera aprendida cuando se alcanzan 10 emparejamientos consecutivos con éxito, cambiándose sin advertirlo a la siguiente. El procedimiento termina después de haber completado seis categorías o cuando se han empleado las 128 tarjetas. Se contabilizan los aciertos y los errores para aprender la nueva regla a lo largo del procedimiento. Entre los errores se distinguen los perseverativos, aquellos casos en los que la persona persiste en clasificar las tarjetas de acuerdo con una regla que ha cambiado. A partir de los aciertos y los errores se obtienen otras puntuaciones sobre la capacidad de aprendizaje de la regla y de cambio a la siguiente, con baremos de los 6’5 a los 89 años sensibles al nivel educativo.El WCST no es sencillo de aplicar ya que la persona examinadora debe registrar las respuestas, administrar la retroinformación y controlar el procedimiento. Se tarda en aplicar entre 20 y 30 minutos y su corrección manual es más prolongada aún. Esta prueba – de conocida sensibilidad a las lesiones en los lóbulos frontales - es considerada una buena medida de la función ejecutiva al implicar la integración de la información para la abstracción de reglas y la capacidad de supervisión para detectar su cambio y actuar en consecuencia, inhibiendo la tendencia a responder de acuerdo con la regla anterior. Por ello, la persona con problemas de control ejecutivo tiende a necesitar muchos ensayos para abstraer una categoría y a realizar un elevado número de errores perseverativos.

El test de Evaluación conductual del síndrome disejecutivo (Behavioural Assesment of the Dysexecutive Syndrome, BADS)

El BADS es una batería de 6 tests y un cuestionario elaborada para evaluar las dificultades cotidianas como consecuencia del síndrome disejecutivo: I. Test de cambio de las reglas de las cartas. En la primera parte de este test se presenta una serie de tarjetas de una en una y se pide a la persona evaluada que responda “Sí” si la tarjeta es roja y “No” si es negra. En la segunda parte se cambia la regla. Ahora debe decir “Sí” si la tarjeta es del mismo color que la anterior y “No” en caso contrario. Este test evalúa la capacidad de la persona.

para seguir una regla sencilla y para cambiar a otra nueva, es decir, la flexibilidad mental. II. III. IV. V. VI. Test del programa de acción. Se plantea un problema práctico y novedoso cuya resolución exige la confección y ejecución de un plan de acción que incluye cinco operaciones manipulativas sucesivas. La persona debe extraer un corcho de un tubo vertical sin volcarlo empleando los utensilios a su disposición (un envase tapado y con agua, un gancho y un pequeño envase con tapón). Evalúa, por tanto, principalmente la planificación. Test de búsqueda de la llave. A la persona examinada se le proporciona una hoja DIN-A4 con un cuadrado de 10 cm de lado dibujado en el centro y un punto a 5 cm debajo de él y un lápiz. Se le plantea que imagine que el cuadrado es un campo en el que ha estado y en el que ha perdido una llave. Con el lápiz sin levantar del papel debe dibujar el rastro del recorrido para buscar la llave partiendo del punto situado debajo del cuadrado. Se mide la capacidad para realizar un rastreo eficaz y sistemático del supuesto campo. Test de juicios temporales. Se pide una estimación de lo que tardan en suceder cuatro cosas cotidianas que van desde unos segundos hasta años (por ejemplo, “¿Cuánto se tarda en limpiar los cristales de una ventana?”). Test del mapa del zoo. Se presenta un mapa de un zoo que se va a visitar y se pide la secuencia a seguir para pasar por varios lugares de acuerdo con ciertas reglas. Tiene dos versiones, una más exigente que la otra. El test mide la capacidad de planificación. Test de los seis elementos modificado. Se deben realizar, al menos parcialmente, tres tareas (dictado, operaciones aritméticas sencillas y nombrar dibujos) cada una de ellas con dos partes con la condición de no hacer seguidas dos del mismo tipo. Mide principalmente la capacidad de planificación. Las puntuaciones directas en cada prueba se transforman en escalares y percentiles de acuerdo con baremos ingleses de la población general y 92 pacientes con lesión cerebral. También aporta los resultados de estudio con un pequeño grupo de esquizofrénicos. Las pruebas de rendimiento del BADS se complementan con el Cuestionario disejecutivo DEX, que consta de 20 preguntas que representan una muestra de los problemas habitualmente asociados al síndrome disejecutivo en 4 áreas: Cambios de personalidad y emocionales, cambios motivacionales, cambios de conducta y cambios cognitivos. Cada cuestión se clasifica según su frecuencia en una escala de cinco puntos y lo contesta la persona evaluada y otra allegada. El BADS es una prueba que permite evaluar un abanico relativamente amplio de funciones: planificación, resolución de problemas, flexibilidad mental y control inhibitorio. De aplicación relativamente sencilla y rápida (unos 40 minutos), es una batería que emplea tareas cotidianas y que está claramente enfocada hacia la rehabilitación. Aunque se diseñó pensando en la evaluación de lesiones cerebrales, puede ser útil también en otros problemas con afectación de las funciones ejecutivas, como la esquizofrenia o la drogadicción. Cuestionario BRIEF-2 (Behavior Rating Inventory for Executive Functions)13 Se trata de un cuestionario adaptado a niños de 5 a 18 años que tiene dos versiones similares con 63 preguntas para los padres y para los profesores distribuidas en 9 escalas clínicas: I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. Inhibición: dificultades para la inhibición, comportamiento desinhibido. Supervisión de sí mismo: conciencia de las consecuencias de la propia conducta. Flexibilidad: dificultades para cambiar de situación, estrategia, etc. cuando se requiere. Control emocional: altibajos emocionales y/o explosividad. Iniciativa: iniciación de actividades, soluciones o ideas en relación a un problema. Memoria de trabajo: dificultades para mantener la información mientras se realiza la tarea. Planificación y organización: dificultades para diseñar y ejecutar una secuencia de pasos encaminados a una meta; y para ordenar la información y destacar los elementos más importantes de ella. Supervisión de tareas: capacidad de detección de errores en la realización de una tarea y de ejecución cuidadosa. Organización de materiales: dificultades para mantener organizada la zona personal de trabajo. También dispone de tres escalas para comprobar la validez de la aplicación (Infrecuencia, Inconsistencia y Negatividad). Se obtienen puntuaciones en: cada una de las 9 escalas. tres grandes áreas: o Índice de regulación conductual (basado en Inhibición y Supervisión de sí mismo). o Índice de regulación emocional (basado en Flexibilidad y Control emocional). o Índice de regulación cognitiva (basado en Iniciativa, Memoria de trabajo, Planificación y organización, Supervisión de la tarea y Organización de materiales). un Índice global de función ejecutiva a partir de las 9 escalas. El cuestionario BRIEF es uno de los inventarios de problemas ejecutivos más empleados y con mayor documentación de respaldo. Se aplica de manera muy sencilla y rápida, se corrige on line, tiene aceptables propiedades psicométricas y destaca, como es característico de este tipo de instrumento, por su validez ecológica. Es también digno de mención la cuidada adaptación española.