25: Can External Interventions Crowd In Intrinsic Motivation? Pedersen et al. (2017)

1. Abstract

Motivation crowding-studier har grundigt demonstreret, at eksterne interventioner, såsom monetære incitamenter eller nye kontrolsystemer, potentielt kan skade individuel indsats og præstation. Dette opstår, når sådanne interventioner opfattes som et udtryk for manglende tillid eller et forsøg på at begrænse autonomi, hvilket resulterer i en "crowding-out" af den intrinsiske motivation, der drives af intern tilfredsstillelse og formål. Dog præsenterer motivation crowding-teorien også en vigtig, omend mindre undersøgt, "crowding-in" effekt. Denne positive effekt opstår, når eksterne interventioner snarere understøtter og validerer individets kompetence og autonomi, og derved øger den intrinsiske motivation. Denne undersøgelse søger at teste den motivationelle effekt af en specifik ekstern intervention og dens komplekse forbindelser med individernes perception af interventionen.

Undersøgelsen er baseret på en rigorøs klynge-randomiseret gradvis introduktion af et obligatorisk akkrediteringssystem i almen praksis i Danmark. Data blev indsamlet gennem gentagne baseline- og opfølgningsspørgeskemaer fra i alt 1.146 praktiserende læger (GP'er), hvilket muliggør en longitudinel analyse af motivationelle ændringer. Ved hjælp af en række avancerede blandede effekter multilevel modeller, finder vi ikke nogen signifikante beviser for motivation crowding-out, selvom en stor del af GP'erne faktisk opfattede akkreditering som et primært værktøj til ekstern kontrol og overvågning før dens endelige implementering. Vore resultater indikerer snarere, at akkreditering "crowd in" intrinsisk motivation, og denne positive effekt er især udtalt, når GP'er opfatter akkreditering som et konstruktivt redskab til kvalitetsforbedring frem for ren kontrol. Dette antyder, at eksterne interventioner, i hvert fald i specifikke kontekster og med den rette perception, effektivt kan fremme den intrinsiske motivation hos sundhedspersonale og derved potentielt forbedre plejekvaliteten.

• Nøgleord: Danmark; Eksterne interventioner; Crowding out; Crowding in; Intrinsisk motivation; Akkreditering; Almen praksis

2. Indledning

Traditionel agentteori, der ofte anvendes i økonomi og ledelse, postulerer, at agenter (f.eks. medarbejdere) primært er drevet af egeninteresse og reagerer på eksterne incitamenter. Teorien antager således, at overvågning, kontrolmekanismer og truslen om straf er effektive midler til at motivere agenter til at øge indsats og reducere forsømmelse. Imidlertid har en vedholdende og voksende påstand inden for psykologi og adfærdsøkonomi udfordret denne antagelse. Denne forskning viser, at både positive incitamenter (f.eks. monetære belønninger, bonusser) og negative incitamentsystemer (f.eks. stringente kommandosystemer, tvungen standardisering) potentielt kan modvirke deres tilsigtede formål. Snarere end at motivere agenter til øget ydeevne, kan sådanne eksterne interventioner utilsigtet "crowd out" intrinsisk motivation, især hvis individer opfatter den eksterne intervention som et middel til at kontrollere deres adfærd eller betvivle deres professionelle dømmekraft. Intrinsisk motivation, som er drevet af indre glæde, interesse og en følelse af formål, næres dybt af selvbestemmelse og en oplevelse af kompetence. Hvis et individ opfatter, at en intervention begrænser autonomi, fjerner valgmuligheder eller begrænser muligheder for at udvise kompetent og meningsfuld adfærd, vil den intrinsiske motivation sandsynligvis blive signifikant reduceret.

2.1 Motivation Crowding Theory

De fleste studier af motivation crowding-teori har traditionelt primært fokuseret på den negative side af eksterne interventioner – det vil sige, hvordan belønninger eller kontrol kan underminere intrinsisk motivation. Denne forskning danner grundlag for en forsigtig tilgang til implementering af nye styringsværktøjer. Dog antyder teorien også et positivt potentiale for interventioner i form af "crowding-in" af intrinsisk motivation. Dette sker, når eksterne interventioner opfattes som understøttende og muliggørende. For eksempel kan sådanne interventioner give mulighed for at vise professionel kompetence, tilskynde til faglig udvikling, eller forbedre kvaliteten af arbejdet gennem mere effektive processer, standardisering eller systematisering. Sådanne støttende interventioner kan, ifølge teori, øge den intrinsiske motivation ved at styrke følelsen af autonomi og kompetence. På trods af den teoretiske relevans er beviserne for de motivationelle implikationer blandt sundhedspersonale – en profession, hvor intrinsisk motivation og et kald er afgørende – imidlertid fortsat sparsomme. Et centralt spørgsmål for beslutningstagere inden for sundhedsvæsenet er derfor, om eksterne kontrol- og kvalitetssikringssystemer, såsom obligatoriske akkrediteringssystemer, har utilsigtede negative konsekvenser, der efterlader sundhedspersonalet mindre motiveret til at udføre dagligdagens vigtige arbejdsopgaver, eller om de tværtimod kan oplive og styrke sundhedspersonalet ved at forstærke deres intrinsiske motivation og professionelle engagement.

3. Teoretisk Bagside: Akkreditering i Danmark

3.1 Organisation af almen praksis i Danmark

Det danske sundhedssystem er kendetegnet ved at være et universelt, skattefinansieret system, der sikrer borgerne gratis adgang til de fleste sundhedsydelser, herunder almen praksis. GP'erne fungerer ikke som direkte ansatte af staten, men snarere som private iværksættere under kontrakt med de regionale sundhedsmyndigheder (Danske Regioner). Denne model betyder, at de ejer deres egen praksis, men opererer inden for en ramme defineret af nationale aftaler og regionale budgetter. Aftalen omfatter et blandet incitamentsystem, som kombinerer en capitation-model (en fast årlig betaling pr. patient, som er registreret hos lægen) med et honorar-for-yderligere-ydeevne system (betaling for specifikke konsultationer eller ydelser). Dette system er designet til at balancere incitamenter for at sikre grundlæggende adgang (via capitation) med incitamenter for at levere specifikke behandlinger (via honorar). I de senere år har Danmark, ligesom mange andre vestlige lande, oplevet en generel og strukturel mangel på GP'er. Denne mangel har været vedvarende, og siden 2007 er antallet af praktiserende læger faldet med cirka 6\%, hvilket lægger et betydeligt pres på primær sundhedspleje og potentielt påvirker patientadgang og kvalitet.

3.2 Akkreditering af almen praksis i Danmark

Som et svar på et ønske om at sikre og forbedre kvaliteten i almen praksis, blev et obligatorisk akkrediteringsprogram introduceret i Danmark. Fra januar 2016 til december 2018 gennemgår alle almen praksis i Danmark dette program, som udrulles i en trinvis klynge-randomiseret proces. Akkrediteringsprogrammet er ikke en ensidig beslutning, men en integreret del af den kollektive aftale mellem Organisationen af Praktiserende Læger i Danmark (PLO) og Danske Regioner, hvilket indikerer en bred accept og medinddragelse fra professionens side. For at muliggøre en systematisk evaluering og for at lette implementeringen blev praksis tilfældigt tildelt til at gennemgå akkreditering i 2016, 2017 eller 2018. Denne klynge-randomisering skete inden for de 98 kommuner i Danmark, hvilket skabte naturlige interventions- og kontrolgrupper over tid. Akkrediteringsprogrammet er udviklet, tilpasset den danske kontekst og administreres af et nationalt, uafhængigt akkrediteringsagentur, Det Danske Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedssektoren (IKAS), som er anerkendt for sin ekspertise inden for sundhedsfaglig kvalitetssikring.

4. Metode

4.1 Survey Design

Baseline-spørgeskemaet, som udgjorde grundlaget for dataindsamlingen, blev udviklet gennem en grundig og trinvis proces. Denne proces involverede sandsynligvis litteraturgennemgang, konsultation med eksperter inden for primær sundhedspleje og motivationsteori samt pilot-test af spørgsmålene for at sikre deres validitet og reliabilitet. Formålet var at fange GP'ernes erfaringer og holdninger før og under implementeringen af akkrediteringssystemet. For specifikt at måle GP'ernes opfattelse af akkreditering, bad vi dem om at vurdere, hvor meget de var enige eller uenige i to centrale udsagn. Disse udsagn rammede akkreditering enten som et middel til "kvalitetsforbedring" eller som et værktøj til "ekstern kontrol." Svarene blev typisk indsamlet via Likert-skalaer, der tillod graduerede svar fra stærkt uenig til stærkt enig. Denne spørgeskemaundersøgelse blev sendt ud til en bred population af 3.403 GP'er på tværs af Danmark. Data fra de indsamlede spørgeskemaer, specifikt fra de 1.146 praktiserende læger, der svarede konsistent på både baseline- og opfølgningsspørgeskemaer, blev efterfølgende analyseret ved hjælp af de tidligere nævnte blandede effekter multilevel modeller for at vurdere de motivationelle effekter af akkreditering.