پرستاران LVP

تعاریف و مفاهیم بنیادین در محلول‌های تزریقی

محلول‌های تزریقی حجیم که با نام اختصاری $LVP$ (Large Volume Parenteral) شناخته می‌شوند، به فرآورده‌های تزریقی اطلاق می‌گردد که حجمی بیش از $100\,mL$ دارند. این فرآورده‌ها شامل دسته‌بندی‌های متنوعی هستند که از آن جمله می‌توان به محلول‌های حاوی الکترولیت‌ها، محلول‌های حاوی کربوهیدرات‌ها، محلول‌های وریدی جهت تغذیه بیماران خاص (شامل محلول‌های حاوی پروتئین و چربی)، محلول‌های مورد استفاده در دیالیز صفاقی و محلول‌های استریل جهت شستشو اشاره نمود. یکی از مفاهیم کلیدی در این حوزه، جریان $KVO$ (Keep Vein Open) است که به معنای برقراری یک جریان اندک از محلول تزریقی در ورید به منظور باز نگه‌داشتن مسیر رگ و کاتتر، پیشگیری از تشکیل لخته و بیوفیلم باکتریایی و حفظ پایداری عملکردی سیستم تزریق است.

در مبحث غلظت محلول‌ها، دو واژه اسمولاریتی و اسمولالیتی اهمیت بسزایی دارند. اسمولاریتی به تعداد ذرات موجود در واحد حجم محلول و اسمولالیتی به تعداد ذرات در واحد وزن حلال گفته می‌شود. با توجه به چگالی آب که در آن وزن یک لیتر تقریباً معادل یک کیلوگرم است، این دو مقدار در محلول‌های آبی معادل در نظر گرفته می‌شوند. اسمولالیتی پلاسما به طور استاندارد در محدوده $275-295\,mOsmol/kg\,H_2O$ تعریف می‌شود. محلول‌هایی که در این محدوده قرار دارند ایزواسمول، مقادیر کمتر از آن هایپواسمول و مقادیر بیشتر هایپراسمول نامیده می‌شوند.

تونیسیته یا اسمولاریتی موثر، به غلظت ذراتی (کاتیون‌ها و آنیون‌ها) اشاره دارد که توان عبور آزادانه از غشای سلولی را نداشته و مستقیماً بر جابه‌جایی آب بین فضای داخل و خارج سلول تأثیر می‌گذارند. محدوده تونیسیته پلاسما نیز مشابه اسمولالیتی آن بوده و محلول‌ها بر این اساس به سه دسته تقسیم می‌شوند: محلول‌های ایزوتونیک (مانند نرمال سالین، رینگر و دکستروز $5\%$) که تغییری در جابه‌جایی آب ایجاد نمی‌کنند، محلول‌های هیپرتونیک (مانند مانیتول $10\%$ و $20\%$) که باعث خروج آب از سلول می‌شوند و محلول‌های هیپوتونیک (مانند هاف سالین و آب مقطر) که موجب ورود آب به درون سلول می‌گردند. لازم به ذکر است که تنها محلول‌هایی با اسمولاریتی کمتر از $900\,mOsmol/L$ اجازه تزریق از عروق محیطی را دارند و مقادیر بالاتر به دلیل خطر فلبیت باید از طریق رگ‌های مرکزی تزریق شوند.

ناسازگاری در تهیه محلول‌های تزریقی به معنای عدم هماهنگی فیزیکوشیمیایی بین دو ترکیب است که می‌تواند منجر به عدم انحلال، ایجاد رسوب یا ذرات (که گاه با چشم غیرمسلح دیده نمی‌شوند)، تخریب ساختار شیمیایی دارو یا تولید مواد سمی شود. این موضوع ممکن است حتی در صورت تزریق دو داروی ناسازگار از یک سه راهی آنژیوکت نیز رخ دهد. همچنین فاکتور $pH$ در پایداری داروها نقش حیاتی دارد؛ $pH$ پلاسما بین $7.35-7.45$ است، در حالی که اکثر محلول‌های وریدی بازار ایران اسیدی هستند. در نهایت، استفاده از فیلترها (فیلتر سر سرنگ برای کشیدن دارو و فیلترهای مسیر ست سرم) برای جلوگیری از ورود ذرات به رگ الزامی است. اندازه منافذ فیلتر در ست خون حدود $200\pm 20\,micrometer$، در میکروست $15\pm 1\,micrometer$ و در ست‌های فیلتردار مخصوص $0.2\,micrometer$ است.

مدیریت حجم دریافتی و بالانس مایعات

برای بهینه‌سازی مدیریت مایعات در بیماران، اولویت اصلی با مصرف خوراکی ($PO$) است؛ لذا در صورت عدم اختلال در جذب گوارشی، باید از اشکال دارویی خوراکی استفاده شود. در بیمارانی که توانایی مصرف خوراکی دارند و شواهد بالینی مبنی بر بالانس منفی مایعات وجود ندارد، حجم سرم دریافتی باید تنها به مقدار مورد نیاز برای انفوزیون داروها محدود گردد. جهت جلوگیری از هدررفت منابع، استفاده از سرم‌های با حجم کم ($100$ و $250\,ml$) برای رقیق‌سازی داروها توصیه می‌شود.

در مواردی که بیمار نیاز به سرم نگهدارنده دارد اما دچار بالانس منفی نیست، باید حجم مایعات مصرف شده جهت رقیق‌سازی داروها از کل حجم سرم نگهدارنده کسر شود. برای حفظ وضعیت $KVO$ در این بیماران، جریانی معادل $5$ الی $20\,ml/h$ کفایت می‌کند و تزریق حجم‌های بالاتر مجاز نیست. در هنگام رقیق‌سازی داروها، همواره باید حداکثر غلظت مجاز و حداقل میزان حلال در نظر گرفته شود، مشروط بر اینکه زمان تعئین شده برای انفوزیون دارو کاهش نیابد. در صورت استفاده مجدد از یک میکروست برای داروهای مختلف یا بیماران متفاوت، حصول اطمینان از سازگاری داروها با یکدیگر و با حلال مربوطه الزامی است.

ویژگی‌های محلول‌های حجیم تزریقی رایج در ایران

مشخصات فیزیکوشیمیایی و محتوای انرژی محلول‌های پرکاربرد به شرح زیر است:

نرمال سالین ($N/S$ یا $NaCl\,0.9\%$): حاوی $9\,g$ سدیم کلراید در لیتر، غلظت سدیم و کلر هر کدام $154\,mEq/L$، اسمولاریتی $308\,mOsmol/L$، ایزوتون، $pH$ حدود $5.7$ و فاقد انرژی.

هاف سالین ($H/S$ یا $NaCl\,0.45\%$): حاوی $4.5\,g$ سدیم کلراید، غلظت سدیم و کلر هر کدام $77\,mEq/L$، اسمولاریتی $154\,mOsmol/L$، هایپوتون و $pH$ حدود $5.7$.

دکستروز $5\%$ ($DW5$): حاوی $50\,g$ دکستروز، اسمولاریتی $252\,mOsmol/L$، هایپوتون (از نظر تونیسیته) اما ایزواسمولار، $pH$ حدود $4.5$ و تولید $170\,kcal/L$ انرژی.

دکستروز $10\%$ ($DW10$): حاوی $100\,g$ دکستروز، اسمولاریتی $505\,mOsmol/L$، هایپوتون اما هایپراسمولار، $pH$ حدود $4.5$ و $340\,kcal/L$ انرژی.

دکستروز سالین ($D/S$): حاوی $9\,g\,NaCl$ و $50\,g$ دکستروز، اسمولاریتی $560\,mOsmol/L$، ایزوتون اما هایپراسمولار، $pH$ حدود $4.4$ و $170\,kcal/L$ انرژی.

محلول $1/3-2/3$ ($NaCl\,0.3\%\,\&\,Dextrose\,3.33\%$): حاوی $3\,g\,NaCl$ و $33.3\,g$ دکستروز، اسمولاریتی $270\,mOsmol/L$، هایپوتون و تقریباً ایزواسمولار، $pH$ حدود $4.5$ و $113\,kcal/L$ انرژی.

رینگر ($Ringer$): حاوی سدیم کلراید $8.6\,g$، پتاسیم کلراید $0.3\,g$ و کلسیم کلراید $0.33\,g$. غلظت کاتیون‌ها: سدیم $147$، پتاسیم $4$ و کلسیم $4.5\,mEq/L$. غلظت کلر $155.7\,mEq/L$. اسمولاریتی $311\,mOsmol/L$، ایزوتون و $pH$ حدود $5.8$.

رینگر لاکتات ($LR$): حاوی سدیم کلراید $6\,g$، پتاسیم کلراید $0.3\,g$، کلسیم کلراید $0.27\,g$ و سدیم لاکتات $3.2\,g$. غلظت‌ها: سدیم $130$، پتاسیم $4$، کلسیم $3$، کلر $109$ و لاکتات $28\,mEq/L$. اسمولاریتی $274\,mOsmol/L$، ایزوتون و $pH$ حدود $6.5$.

راهنمای کاربردی رقیق‌سازی آنتی‌بیوتیک‌های تزریقی

انتخاب حلال صحیح برای پایداری آنتی‌بیوتیک‌ها حیاتی است. در بیماران دیابتی بستری، به دلیل وجود پروتکل‌های کنترل قند خون، استفاده از حلال‌های حاوی دکستروز در صورت ضرورت منعی ندارد. در صورت مشاهده هرگونه تغییر رنگ یا رسوب پس از رقیق‌سازی، دارو نباید مصرف شود.

سفازولین: رقیق‌سازی اولیه دوزهای $500$ و $1000\,mg$ با $2$ و $2.5\,ml\,SWFI$ (آب مقطر تزریقی) و سپس انفوزیون در $50-100\,ml$ نرمال سالین یا دکستروز $5\%$.

مروپنم: هر $500\,mg$ با $10\,ml\,SWFI$ به غلظت $50\,mg/ml$ رسیده و سپس در نرمال سالین یا دکستروز $5\%$ به غلظت نهایی $1-20\,mg/ml$ می‌رسد.

ونکومایسین: رقیق‌سازی اولیه با $SWFI$ به غلظت $50\,mg/ml$ و رقیق‌سازی ثانویه در حداقل $100\,ml$ حلال سازگار (مانند $N/S$ یا $DW5\%$). غلظت نهایی نباید از $5\,mg/ml$ بیشتر شود (در محدودیت مایعات تا $10\,mg/ml$ مجاز است).

سفتریاکسون: رقیق‌سازی اولیه دوزهای $500$ و $1000\,mg$ با $4.8$ و $9.6\,ml\,SWFI$ و رقیق‌سازی ثانویه در $50-100\,ml$ حلال تا غلظت $100\,mg/ml$. نکته مهم: تزریق همزمان سفتریاکسون با محلول‌های حاوی کلسیم (حتی از لاین‌های جداگانه) اکیداً ممنوع است.

آمپی‌سیلین-سولباکتام: ویال‌های $1.5$ و $3\,g$ به ترتیب با $3.2$ و $6.4\,ml\,SWFI$ حل شده و در نهایت به غلظت $3-45\,mg/ml$ در نرمال سالین یا رینگر لاکتات می‌رسند.

سایر آنتی‌بیوتیک‌ها: کلیستین ($150\,mg$) در $2\,ml\,SWFI$ حل شده و نباید کف کند. آمفوتریسین ب لیپوزومال صرفاً با دکستروز $5\%$ سازگار است و باید پس از فیلتر با فیلتر $5\,micrometer$ سر سرنگ، به غلظت $1-2\,mg/ml$ برسد. کوتریموکسازول نیز ترجیحاً باید در دکستروز $5\%$ رقیق شود ($5\,ml$ در $75-125\,ml$ حلال).

مدیریت تزریق داروهای قلبی-عروقی و الکترولیت‌ها

هپارین و فوروزماید: هپارین در غلظت استاندارد $0.5\,mg/ml$ در $N/S$ و فوروزماید تا غلظت $1-2\,mg/ml$ (حداکثر $10\,mg/ml$) در $N/S$ رقیق می‌شوند.

آمیودارون: حلال اصلی آن دکستروز $5\%$ بوده و باید به غلظت $1-6\,mg/ml$ برسد.

نوراپی‌نفرین: در دکستروز $5\%$ یا $D/S$ به غلظت $4-64\,mcg/ml$ رقیق می‌گردد.

پتاسیم کلراید ($15\%$): برای رگ محیطی حداکثر غلظت $10\,mEq/100\,ml$ (معادل $5\,ml$ ویال در $100\,ml$ سرم) و برای رگ مرکزی حداکثر $40\,mEq/100\,ml$ (معادل $20\,ml$ ویال در $100\,ml$ سرم) توصیه می‌شود.

منیزیم سولفات ($20\%$ و $50\%$): جهت انفوزیون وریدی باید به غلظت $0.5-1.6\,mEq/ml$ برسد و طی یک ساعت تزریق شود. برای تزریق عضلانی، حداکثر غلظت مجاز $20\%$ است؛ لذا ویال $50\%$ باید با آب مقطر به نسبت $1.5$ برابر حجم دارو رقیق شود.

کلسیم گلوکونات: هر آمپول $10\,ml$ در $50-100\,ml$ سرم سازگار رقیق شده و طی $10-20$ دقیقه انفوزیون می‌گردد.

داروهای اختصاصی با حلال‌های معین

برخی داروها نسبت به نوع حلال حساسیت بالایی دارند:

داروهایی که حلال اصلی آن‌ها نرمال سالین ($N/S$) است: شامل فنی‌توئین (غلظت زیر $5\,mg/ml$ و انفوزیون ظرف $4$ ساعت)، ونوفر (آیرون سوکروز)، فراینجکت (فریک کربوکسی مالتوز با غلظت نهایی حداقل $2\,mg/ml$)، تراستوزومب (نباید با دکستروز ترکیب شود)، اینفلکسیمب، بواسیزومب (عدم استفاده از دکستروز) و رمدسیویر.

داروهایی که حلال اصلی آن‌ها دکستروز $5\%$ ($$DW5\