Vedomie
Definícia: Vedomie je aktívny stav ľudskej psychiky, ktorý vyjadruje vzťah osoby k vonkajšiemu prostrediu. Osoba je v tomto stave bdelá, schopná vnímať a interpretovať podnety z vonkajšieho prostredia a adekvátne na ne reagovať.
Poruchy vedomia
Definícia: Poruchy vedomia sa delia na kvantitatívne a kvalitatívne.
Kvantitatívne poruchy: Zníženie bdelosti (vigility).
Kvalitatívne poruchy: Zachovaná vigilita, ale prítomná porucha obsahu vedomia, kognitívnych a afektívnych mentálnych funkcií.
Kvalitatívne poruchy vedomia
Delirium
Obnubilácia
Kdo gnózia
Somnolencia
Sopor
Kóma
Stav vedomia
Hodnotenie: Neexistuje jednotná a úplne objektívna metóda na stanovenie hĺbky bezvedomia.
Glasgowská škála: Najrozšírenejšia metóda na hodnotenie vedomia.
Drábkom modifikovaná Benešova schéma: Používa sa na posúdenie vigility.
Glasgowská škála
Základný princíp: Bodový systém hodnotenia reakcie pacienta na verbálne alebo algické podnety, medzinárodne uznávaný. Určuje rozsah poruchy, ale nie jej etiológiu ani lokalizáciu.
Bodovanie: % nezávisle od seba tri klinické prejavy:
Otvorenie očí (E)
Slovná odpoveď (V)
Pohyby končatín (M)
Otvorenie očí (E)
Spontánne: 4 body
Na oslovenie: 3 body
Na bolesť: 2 body
Neotvorí: 1 bod
Slovná odpoveď (V)
Orientovaná: 5 bodov
Zmätená: 4 body
Neadekvátna: 3 body
Nezrozumiteľná: 2 body
Nerozpráva: 1 bod
Pohyby končatín (M)
Vyhovie výzve: 6 bodov
Obranný reflex: 5 bodov
Necielená reakcia na bolesť: 4 body
Abnormálna flexia: 3 body
Extenzia: 2 body
Nepohybuje: 1 bod
Výsledné skóre GCS
15 bodov: normálny bdelý stav
> 12 bodov: mierna porucha vedomia
9-12 bodov: stredne ťažká porucha vedomia
7 a nižšie: kóma
3 body: hlboká kóma
Osobitosti GCS podľa vekových skupín
Dojčatá
Deti (1-4 roky)
Správne reakcie ako u dojčiat s cielene použitými bodmi.
Deti (> 4 roky a dospelí)
Postupne preberajú rovnaké hodnotenia ako u dospelých jedincov.
Postup hodnotenia vedomia
Začíname slabšími podnetmi a podľa potreby zvyšujeme ich intenzitu, kým pacient neodpovie (zvuková stimulácia, taktilný podnet, silný stimul).
Drábkom modifikovaná Benešova schéma na posúdenie vigility
Hĺbka bezvedomia je určená v 10 stupňoch:
Prvých 5 stupňov predstavuje poruchu vigility, pričom určitá integrita mozgovej kôry je zachovaná.
Stupňovanie:
6-7: Poruchy vedomia, možné vybaviť niektoré rudimentárne kôrové aktivity.
8-10: Akákoľvek reflexná kôrová aktivita chýba.
Systém stupňov vedomia
stupeň: Plné vedomie.
stupeň (somnolencia I): Odpoveď je pomalá, často nepriliehavá.
stupeň (somnolencia II): Pacient vyhovie niekoľkým jednoduchým výzvam.
stupeň (somnolencia III): Vyhovie jednej jednoduchej výzve.
stupeň (somnolencia IV): Letargia.
stupeň (sopor): Nociceptívny podnet vyvolá účelné flekčné obranné pohyby.
stupeň (semikóma): Nociceptívny podnet vyvolá neučelné pohyby.
stupeň (kóma): Dekortikácia a decerebrácia.
stupeň (hlboká kóma): Zmeny dýchania a pulzu.
stupeň (hlboká kóma): Bez odpovede na akékoľvek podráždenie.
Diferenciácia klinických stavov spojených s poruchami vedomia
Syndróm zablokovania (Locked in syndróm)
V kontakte s ventrálnym pontínnym syndrómom, cerebromedulospinálnym prerušením. Kompletná paralýza vôľou ovládaných svalov, mimo okohybných svalov, anartria. Možné zachovanie propriocepcie, senzitívnych funkcií a plného vedomia.
Vegetatívny stav (VS), Apalický stav (SR, ČR)
Perzistentný vegetatívny stav (PVS): Trvá dlhšie ako 1 mesiac po traumatickom či netraumatickom poškodení mozgu. Možná úprava vegetatívneho stavu.
Permanentný vegetatívny stav (PMVS): Bez známok reverzibility 3 mesiace a dlhšie pri netraumatickom poškodení, 12 mesiacov a dlhšie pri traumatickom poškodení. Uzdravenie je nepravdepodobné.
Ošetrovateľská starostlivosť
Pomoc pacientovi s dýchacími ťažkosťami
Udržanie priechodnosti dýchacích ciest a zabezpečenie dostatočnej pľúcnej ventilácie. Ak pacient dýcha spontánne:
Upraviť polohu pacienta.
Použiť Esmarchov hmat.
Zaviesť vzduchovod.
Častejšie sa stretávame s tracheálnou intubáciou. Pri potrebe umelej ventilácie nad 5-7 dní je indikovaná tracheostómia.
Diagnostika
Neúčinné čistenie dýchacích ciest.
Dýchanie: spontánne versus neschopnosť udržania.
Riziká dusenia a aspirácie.
Úlohy sestry
Monitoring: vitálnych funkcií, saturácie kyslíka, farby kože a slizníc, ABR.
Zvlhčovanie vzduchu.
Polohovanie pacienta na uľahčenie drenáže bronchiálneho stromu.
Posturálna drenáž a vyklepávanie hrudníka.
Ošetrovateľské diagnózy
Zmenená výživa, deficit sebaopaterovania, potenciálny deficit objemu tekutín.
Parenterálna výživa (PV)
Definícia: Celková parenterálna výživa (CPV) sa nazýva aj intravenózna hyperalimentácia (IVH). Podáva sa roztoky glukózy, vody, tukov, proteínov, elektrolytov, vitamínov a stopových prvkov, ktoré pokrývajú energetické potreby.
Roztoky: Hypertonické, podávané do centrálnych žíl.
Úlohy sestry počas CPV: Monitorovanie možného infekčného rizika, dodržiavanie aseptických postupov počas výmeny roztokov.
Enterálna výživa
Podáva sa cez nosogastrickú alebo gastrostomickú sondu.
Vykonáva sa pri určitých kontraindikáciách ako ileózne stavy či krvácanie do GITU.
Ošetrovateľské intervencie pri enterálnej výžive
Udržiavanie nutričnej funkcie, zabezpečenie sekrécie tráviacich štiav a podpora črevnej peristaltiky.
Dôraz na hygienu ústnej dutiny.
Vytváranie a fixácia kanyly
Dôležité je dodržiavať pravidlá hygieny a manipulácie počas ošetrenia.
Bazálna stimulácia
Definícia: Forma terapie založenej na kontinuálnej stimulácii zmyslových orgánov.
Ciele: Rozvoj identity, nadviazanie komunikácie s okolím, podpora orientácie a zlepšenie funkcií organizmu.
Možnosti stimulácie pacienta
Taktilná stimulácia: Začiatok a koniec akcií s pacientom.
Chuťová stimulácia: Poskytovanie obľúbených chutí.
Somatická stimulácia: Masáže a podpora dýchania.
Reakčné znaky pacienta
Nepríjemný pocit: Uzatváranie očí a úst, blednutie, zvýšená svalová tonus.
Príjemný pocit: Otvorené oči, uvoľnenie svalového tonusu, úsmev.
Záver
Problematika porúch vedomia a starostlivosti o pacientov v bezvedomí je zložitá a vyžaduje interdisciplinárny prístup a dôsledné hodnotenie. - Rôzne intervencie sú potrebné na zabezpečenie maximálnej