domande esame orale

CASO ONCOLOGICO

- La paziente presenta mucosite grado 3, qual’è il trattamento?

La mucosite è un'infiammazione della mucosa del cavo orale e del tratto digerente, frequente complicanza

della chemio e radioterapia. Il grado 3 (WHO = World Health Organization), secondo la classificazione

standard, corrisponde a una mucosite severa, con dolore che compromette significativamente l'alimentazione

orale, al punto da rendere spesso necessario un supporto nutrizionale alternativo. Il trattamento prevede

innanzitutto un'igiene orale delicata e frequente, con collutori non alcolici (non irritanti), spesso a base di

soluzione fisiologica o bicarbonato, evitando spazzolini troppo rigidi. Per il controllo del dolore, che in questo

grado è generalmente severo, si utilizzano analgesici sistemici, che possono includere oppioidi se il dolore

non è controllato da farmaci di gradino inferiore, ed eventualmente anestetici topici locali prima dei pasti per

facilitare l'alimentazione. Se l'apporto orale risulta insufficiente, va valutato un supporto nutrizionale, orale

ipercalorico o, nei casi più severi, enterale o parenterale.

Cosa può mangiare?

Deve evitare cibi che irriterebbero la mucosa come cibi acidi, agrumi, spezie e condimenti piccanti, salati,

caldi/bollenti, croccanti, ruvidi e bevande alcoliche, gassate e caffè.

La consistenza deve essere essere liquida/semiliquida.

I cibi che gli consiglierei sono crema di riso, mais, patate schiacciate, porridge, formaggi morbidi, yogurt,

verdure cotte, frutta frullata, bevande iperproteiche. La temperatura deve essere tiepida, fare piccoli pasti e

frequenti (6), usare la cannuccia e usare anestetici locali prima del pasto (soluzioni anestetiche, gel con acido

ialuronico)

Scala di valutazione mucosite WHO (World Health Organization)

- NPT 2000 nelle 24H in paziente oncologico

La Nutrizione Parenterale Totale (NPT) nel paziente oncologico è indicata quando il tratto gastrointestinale

non è funzionante, accessibile o sufficiente (es. per ostruzioni, mucositi severe, fistole, ischemia o ileo

paralitico) e la via enterale non è praticabile, garantendo un supporto nutrizionale a pazienti a rischio o in

severa malnutrizione. Al contrario, non è indicata se l'apparato digerente è utilizzabile (meglio utilizzare SNG o

PEG) né nelle fasi terminali con aspettativa di vita molto breve, dove i rischi di infezione e sovraccarico idrico

superano i benefici e l'obiettivo principale è il comfort del paziente.

Per la preparazione, se la sacca è conservata in frigorifero va estratta 1-2 ore prima dell'uso per portarla a

temperatura ambiente ed evitare vasospasmo o brividi; nelle sacche pluricompartimentali "tre in uno"

(amminoacidi, glucosio e lipidi) occorre ricostituirla (rompendo le camere e miscelando) verificando

visivamente l'assenza di precipitati o la separazione della fase lipidica. Per prevenire la foto-ossidazione di

lipidi e vitamine, che produce sostanze tossiche, sia la sacca che il deflussore devono essere fotoprotetti con

coperture ambrate.

Data l'elevata osmolarità (> 900 mOsm/L, se < 900 (800-850) iniettabile attraverso CVP con breve termine di

7-10 gg), la NPT va somministrata tramite CVC utilizzando un lume unicamente dedicato (mediale 1), senza

effettuare prelievi o somministrare altri farmaci.

L'intera linea di infusione e la sacca vanno sostituite ogni 24h in rigorosa asepsi.

1I lavaggi della via (flushing) servono a mantenere la pervietà ed evitare depositi di fibrina o lipidi: vanno

eseguiti prima e dopo il cambio sacca con 10-20 mL di soluzione fisiologica (NaCl 0.9%) mediante tecnica

pulsata (push-pause), impiegando esclusivamente siringhe da almeno 10 mL per non generare pressioni

eccessive nel catetere.

Infine, la NPT non deve mai essere interrotta bruscamente per somministrare terapie urgenti, sia per il rischio

infettivo sia per evitare un'ipoglicemia di rimbalzo dovuta all'improvvisazione dello stop all'apporto glucidico.

In caso di emergenza occorre utilizzare un secondo lume del CVC o reperire un accesso periferico (CVP); solo

in estrema necessità, con un solo lume disponibile e farmaci salvavita, si stoppa la NPT, si effettua un

lavaggio con SF, si infonde il farmaco, si esegue un secondo lavaggio e si riprende l'infusione della NPT,

mantenendo un rigido monitoraggio della glicemia.

- PICC: cos’è, perchè lo metto e a cosa serve?

Il PICC, catetere venoso centrale a inserzione periferica (basilica, cefalica o brachiale), è lungo 50-60 cm con

diametro di 1-2 mm. Viene posizionato attraverso guida ecografica : si risale lungo l’arto, attraversa la vena

succlavia e la punta si posiziona all’altezza della giunzione tra vena cava superiore e atrio DX.

Viene indicato quando il paziente necessita di un accesso venoso di lunga durata per: cicli ripetuti di

chemioterapia, terapia antibiotica prolungata, nutrizione parenterale, o quando il patrimonio venoso periferico

risulta compromesso da prelievi e infusioni ripetute. Il vantaggio principale è quello di evitare punture ripetute

e ridurre il disagio del paziente, oltre a permettere la somministrazione di farmaci vescicanti o irritanti.

Un ulteriore vantaggio significativo è che il PICC può essere gestito anche a domicilio, con medicazioni

periodiche eseguite secondo protocollo. Procedura:

1. Igiene e rimozione: Lavaggio mani, dispositivi di protezione (guanti, mascherine per operatore e paziente)

e rimozione della vecchia medicazione dal basso verso l'alto tenendo fermo il catetere.

2. Ispezione e disinfezione: Indossare i guanti sterili, controllare che non ci siano segni di infezione/

arrossamento e disinfettare la cute dal centro verso l'esterno con clorexidina al 2% in alcol.

3. Asciugatura: Lasciar asciugare all'aria per 30-60’’ (fondamentale per l'azione dell'antisettico e per la

tenuta del cerotto).

4. Lavaggio: disinfettare il connettore, eseguire lavaggio con SF 10 cc con tecnica pulsata e chiudere clamp

in pressione positiva

5. Gestione del fissaggio: Sostituire il dispositivo adesivo sutureless (se presente); se invece si usa

l'ancoraggio sottocutaneo, va solo pulito senza rimuoverlo.

6. Applicazione e sigla: Coprire con la nuova pellicola trasparente sterile ed evidenziare data e firma della

medicazione.

7. Tempistiche di cambio: se presente medicazione trasparente i poliuretano ogni 7 gg, se presente garza e

cerotto ogni 48h. Sostituirla al bisogno se appare sporca, bagnata o con visibile sangue/pus

Il posizionamento permettendo al paziente di proseguire terapie prolungate restando a domicilio.

Nell'educazione al paziente e ai familiari per la gestione domiciliare, insegno a mantenere l'area asciutta, a

proteggere il catetere durante la doccia, e a riconoscere i segni di infezione da riferire subito: arrossamento,

gonfiore, dolore lungo il decorso del catetere o febbre.

- Parlami della trasfusione di sangue in paziente oncologica: indicazioni e gestione infermieristica

La trasfusione di emoderivati in paziente oncologico è indicata con Hb< 7 g/dL o con valori di Hb 7-8 g/dL se

sintomatico (astenia, stanchezza, pallore, ipoteso, tachicardico) o a rischio.

L’iter inizia con la verifica dell'identità del paziente, la firma del consenso informato alla procedura e la

corrispondenza del gruppo sanguigno attraverso un doppio controllo, generalmente eseguito da due

operatori in modo indipendente, in due tempi diversi (per prevenire errori di attribuzione che possono avere

conseguenze gravissime). I due prelievi, vanno firmati dai due operati e mandati a refertare al SIT.

Prima di iniziare l'infusione rilevo i parametri vitali basali del paziente, come PAO, FC, TC e SatO2, per avere

un trend da confrontare e riscaldo la sacca a temperatura ambiente. Durante l'infusione, in particolare nei

primi 15 minuti (a goccia lenta), che sono il periodo di maggior rischio per una reazione trasfusionale acuta,

resto vicino al paziente e monitoro attentamente la comparsa di segni come febbre, brividi, prurito, orticaria,

dispnea, dolore lombare o al torace. Passato questo tempo aumento la velocità.

Non getto le etichette che mi serviranno per un ulteriore controllo.

In caso di sospetta reazione trasfusionale, sospendo l'infusione, mantengo l'accesso venoso pervio con SF,

avviso tempestivamente al medico, monitoro i parametri vitali.

Fondamentale conservare la sacca e il deflussore per eventuali accertamenti successivi.

- Cos’è la neutropenia? Qual’è la prevenzione che metto in atto per le infezioni?

La neutropenia è una condizione ematologica caratterizzata da valori di neutrofili < 500. Range fisiologici

1500-7000. Spesso risulta la conseguenza della mielosoppressione da chemioterapia, ed espone il paziente

oncologico a un rischio infettivo severo, perché i neutrofili sono la prima linea di difesa contro le infezioni

batteriche e fungine. Il trattamento si basa su isolamento preventivo e antibioticoterapia e supporto emotivo.

2La prevenzione si basa su: igiene delle mani meticolosa di tutto il personale, dei visitatori prima di ogni

contatto con il paziente, riduzione dell'esposizione a folle e a persone con infezioni in corso (raffreddore), ed

evitare contatti con animali domestici in fase di neutropenia severa.

Sul piano alimentare, si raccomandano alimenti ben cotti, evitando cibi crudi come verdure non lavate, carne

o pesce crudo, e latticini non pastorizzati, che possono veicolare patogeni. Educo il paziente e i familiari

sull'importanza cruciale di monitorare quotidianamente la temperatura corporea e di segnalare

immediatamente qualsiasi rialzo febbrile, anche minimo, perché in un paziente neutropenico la febbre è

sempre considerata un'urgenza medica, la cosiddetta neutropenia febbrile, che richiede una valutazione

immediata e terapia antibiotica empirica ad ampio spettro, data l'assenza delle difese immunitarie che

normalmente conterrebbero l'infezione.

- Paziente non vuole assumere la morfina per gli effetti collaterali (distress respiratorio), come mi

comporto?

Quando un paziente rifiuta la morfina, devo capire con lui, senza giudizio, il motivo specifico del rifiuto, che di

norma è legato a: il timore di sviluppare dipendenza, l'associazione culturale della morfina con la fase

terminale della malattia, quasi fosse un segnale che 'non c'è più niente da fare', o la paura di effetti collaterali

come la sedazione eccessiva o la stipsi. Rispondo in modo mirato a ciascuna di queste paure: spiego che nel

dolore oncologico, quando la morfina è utilizzata correttamente secondo un dosaggio adeguato al livello di

dolore, il rischio di sviluppare una dipendenza patologica nel senso comunemente inteso è molto basso, ed è

ben diverso dall'uso ricreativo di sostanze oppioidi. Chiarisco che l'uso della morfina non è affatto un

indicatore di prognosi, ma semplicemente lo strumento più efficace per controllare un dolore severo, e che il

controllo del dolore è un diritto del paziente e un obiettivo prioritario della cura, indipendentemente dallo

stadio di malattia. Propongo, se il paziente resta titubante, di iniziare con un dosaggio più basso per

permettergli di sperimentare gradualmente gli effetti e di guadagnare fiducia nel trattamento, rimanendo

sempre disponibile per rivalutare insieme a lui l'efficacia e la tollerabilità nei giorni successivi

- In caso di emorragia cosa valuti, s/s e trattamento?

In caso di emorragia, la valutazione clinica del paziente deve seguire prioritariamente l'approccio ABCDE.

La prima priorità riguarda la pervietà delle vie aeree e la funzionalità respiratoria, ponendo particolare

attenzione al rischio di inalazione ematica e ai segni di ipossia compensatoria come la tachipnea.

Nella fase di valutazione della circolazione, l'obiettivo primario è individuare l'origine dell'emorragia,

distinguendo i sanguinamenti esterni — di natura arteriosa, venosa o capillare — da quelli interni, sospettabili

in presenza di distensione addominale, ecchimosi estese o deformità scheletriche. Contestualmente, si

procede al monitoraggio dei parametri emodinamici attraverso la rilevazione di FC, PAO, qualità dei polsi e

tempo di refill capillare, valutando lo stato di coscienza tramite la scala GCS per rilevare eventuali segni di

ipoperfusione cerebrale, e garantendo la prevenzione dell'ipotermia durante l'esposizione del paziente.

I segni e i sintomi clinici variano in relazione all'entità e alla rapidità della perdita ematica.

- Nelle fasi precoci/compenso con perdita < 30% del volume ematico: tachicardia compensatoria,

vasocostrizione periferica, cute fredda e pallida, e una riduzione della pressione differenziale,

accompagnate da ansia, sensazione di sete e iniziale riduzione della diuresi.

- Nelle fasi tardive/scompensate con perdita > 30-40% del volume ematico: marcata ipotensione arteriosa

con sistolica < 90 mmHg, polso periferico filiforme o assente, tempo di refill capillare fortemente rallentato,

oliguria severa/anuria, fino al deterioramento del Sensorio con letargia o coma, unitamente a ipotermia e

acidosi metabolica rilevabile all'emogasanalisi.

Il trattamento dell'emorragia si basa sul controllo dell'emostasi e sul ripristino emodinamico.

- Sanguinamenti esterni si applica una compressione della lesione con medicazione compressiva

- Emorragie massive/non comprimibili: laccio emostatico/garze eversive pro-coagulanti

- Emorragie interne: centralizzato e tempestivo trasferimento chirurgico o radiologico interventistico.

- Supporto volemico: reperimento di almeno 2 CVP di ampio calibro per la somministrazione di cristalloidi

riscaldati, adottando il principio dell'ipotensione permissiva nei sanguinamenti non controllati fino

all'emostasi definitiva.

- Nelle emorragie severe si attiva il protocollo per emorragia massiva con trasfusione bilanciata di emazie

concentrate, plasma e piastrine, associata alla somministrazione precoce di acido tranexamico entro tre

ore dall'evento.

- Prevenzione dell'ipotermia con coperte termiche

- Monitoraggio intensivo e continuo dei parametri vitali, diuresi oraria e del profilo EGA e coagulativo.

- Quali sono i fattori che influenzano i problemi di sonno? Educazione ai problemi del sonno

Nel paziente oncologico i disturbi del sonno sono frequenti e multifattoriali.

Tra i fattori che li influenzano ci sono il dolore non adeguatamente controllato (peggiora proprio nelle ore

notturne quando le distrazioni diurne vengono meno), l'ansia e la preoccupazione (legate alla diagnosi e alla

prognosi, che tendono ad emergere la notte), gli effetti collaterali di alcuni farmaci, in particolare i

3corticosteroidi, che se assunti nel tardo pomeriggio/sera possono causare insonnia per il loro effetto

stimolante; e l'ambiente ospedaliero stesso, con rumori, luci e interruzioni frequenti per i controlli notturni.

Sul piano educativo, insegno alcune norme di igiene del sonno adattate al contesto: mantenere per quanto

possibile orari regolari, limitare i sonnellini diurni prolungati, creare un ambiente il più possibile buio e

silenzioso. Un intervento pratico ma spesso decisivo è la programmazione della somministrazione del

cortisone al mattino anziché alla sera, l'ottimizzazione della terapia antalgica serale e tecniche di rilassamento

(bagni caldi, ridurre la visione di schermi l’ora prima di addormentarsi, spruzzare un profumo sulle lenzuola..).

- La paziente è disperata per calo ponderale di peso e perdita di capelli: trattamento, gestione?

L’assistenza a infermieristica in questo caso si base su un supporto emotivo con interventi clinico nutrizionali

e preventivi. La rassicuro spiegandole che la perdita dei capelli e il calo ponderale sono reazione, purtroppo,

normali e previste in seguito ai trattamenti di chemio e radioterapia. (Dopo 4-6 settimane)

L’alopecia è il processione di diminuzione/perdite temporanea/permanente di capelli/peli in certe zone del

corpo. Bisogna accogliere il dolore della paziente senza minimizzarlo, ricordandole che si tratta di un effetto

temporaneo e che i capelli ricominceranno a crescere poche settimane dopo il termine delle terapie.

Gli interventi che posso proporle sono l’uso della cuffia refrigerante durante l’infusione che causa ipotermia

del cuoio capelluto di conseguenza vasocostrizione dei vasi sanguigni superficiali e rallenta il metabolismo

dei follicoli, limitando la quantità di farmaco che penetra nelle cellule del capello. È inoltre utile consigliare alla

paziente un taglio corto preventivo, l’uso di prodotti delicati, evitare fonti di calore/trattamenti chimici

aggressivi, l’uso di turbante e/o parrucca.

Il calo ponderale è una risposta comune e attesa durante i trattamenti. L'infermiere deve effettuare il

monitoraggio del peso e richiedere la consulenza di un nutrizionista oncologico per impostare un piano

personalizzato. Utile frazionare la dieta in 5/6 piccoli pasti al giorno ad alta densità calorica e proteica o utilizzare integratori liquidi. È importante servire i cibi a temperatura ambiente per evitare gli odori forti che

scatenano la nausea e somministrare, su prescrizione medica, i farmaci indicati per stimolare l'appetito o

controllare i sintomi gastrointestinali.

Infine, l'elemento trasversale di tutto l'intervento è la relazione d'aiuto: l'infermiere deve validare le emozioni

della paziente, guidarla verso laboratori di estetica oncologica dedicati e, se necessario, attivare

tempestivamente il servizio di psico-oncologia per fornirle un supporto specialistico nell'elaborazione di

questi cambiamenti.

- Quali sono le classi farmacologiche per la gestione del dolore e quali sono gli effetti collaterali?in

base al caso che ti propongo quale sceglieresti?

Per scegliere il giusto farmaco da somministrare al paziente in caso di dolore, devo misurarlo utilizzando

scale di valutazione (NRS, VAS, NOPAIN). Se intubato CPOT, BPS. Inoltre valuto s/s del paziente (FC, FR..)

In caso di:

- Dolore lieve (1-3/10): farmaci non oppioidi= Paracetamolo/FANS + adiuvanti

- Dolore moderato (4-6/10): farmaci non oppioidi + oppioidi deboli (Tramadolo, codeina) + adiuvanti

- Dolore severo (7-10/10): farmaci oppioidi forti

- Dolore refrattario: procedure interventistiche (blocchi nervosi, neurolisi, pompe epidurali..)

Sono presenti 3 classi farmacologiche per la gestione del dolore e sono:

1. Analgesici non oppioidi: Paracetamolo e i FANS (Farmaci Anti-infiammatori Non Steroidei). Il

Paracetamolo agisce prevalentemente a livello centrale con buona tollerabilità; tuttavia, il suo principale

effetto collaterale è la epatotossicità, che si manifesta in caso di sovradosaggio o in pazienti con

epatopatia preesistente. I FANS inibiscono l'enzima ciclossigenasi (COX-1 e/o COX-2) e bloccano la

sintesi delle prostaglandine, presentano una tossicità più complessa: a livello gastrointestinale causano

dispepsia, gastrite, ulcerazioni e sanguinamenti digestivi per perdita della protezione mucosa; a livello

renale possono determinare insufficienza renale acuta, ritenzione idrosalina e ipertensione per riduzione

del flusso ematico renale; infine, a livello cardiovascolare, comportano un aumento del rischio trombotico

ed ischemico. Associare a gastroprotettore. Dose Max giornaliera 3g

2. Analgesici oppioidi, distinti in oppioidi deboli (come tramadolo e codeina) per il dolore moderato, e

oppioidi forti (Morfina, Fentanyl, ossicodone, buprenorfina). Gli oppioidi agiscono legandosi a recettori del

sistema nervoso centrale e periferico. Il loro effetto collaterale più frequente e persistente è la stipsi

dovuta alla riduzione della motilità intestinale e della secrezione di fluidi. A livello centrale, l'effetto

collaterale più temibile è la depressione respiratoria per riduzione della sensibilità dei centri bulbari

all'ipercapnia, che rappresenta la principale causa di mortalità da sovradosaggio. Altri effetti collaterali

comuni includono nausea e vomito, sedazione, sonnolenza e confusione mentale (con rischio di delirium

negli anziani), prurito (per liberazione di istamina), ritenzione urinaria e, nel lungo termine, lo sviluppo di

tolleranza, dipendenza fisica e iperalgesia indotta da oppioidi.

3. Co-analgesici o adiuvanti, ossia farmaci nati per altro ma efficaci sul dolore neuropatico e nelle sindromi

dolorose complesse. Tra questi figurano i gabapentinoidi (pregabalin, gabapentin), che riducono i

neurotrasmettitori eccitatori bloccando i canali del calcio voltaggio-dipendenti; i loro effetti collaterali

4principali sono sonnolenza, vertigini, atassia, edemi periferici e aumento di peso. Troviamo poi gli

antidepressivi, che potenziano le vie inibitorie del dolore: i triciclici (es. amitriptilina) causano effetti

anticolinergici (bocca secca, stipsi, ritenzione urinaria, vista offuscata), ipotensione ortostatica, sedazione

e aritmie; gli SNRI (es. duloxetina) sono meglio tollerati ma possono dare nausea, insonnia e lievi rialzi

pressori. Infine, i corticosteroidi si usano nel dolore oncologico o edematoso-compressivo, ma a lungo

termine comportano iperglicemia, immunosoppressione, osteoporosi, miopatia e disturbi psichiatrici.

Perchè si somministrano insieme morfina e desametasone?

La combinazione di questi due farmaci in paziente oncologico con dolore osseo severo e sospetto

compressione midollare, ha come risposta un duplice effetto su causa infiammatoria e sul sintomo dolore.

Il desametasone è un potente corticosteroide, ovvero un antinfiammatorio steroideo, se somministrato ad alte

dosi riduce rapidamente l’edema perilesionale intorno alla metastasi. Riducendo l’infiammazione e la

pressione sulle strutture nervose limita il danno neurologico in attesa di un trattamento definitivo.

La morfina, è un’analgesico oppioide che blocca la percezione del dolore a livello centrale.

Morfina ipotende e desametasone alza la pressione.

- Cos’è l’hospice, quali sono le sue caratteristiche e cosa spieghi a paziente e famiglia? Che aiuto

posso dare?

L'hospice è la struttura sanitaria dedicata a chi necessita di cure palliative specialistiche per malattie

avanzate e diagnosi infausta.

L'accesso all'hospice è totalmente gratuito e avviene tramite una richiesta formale del medico curante o

ospedaliero, che viene valutata dalla centrale delle cure palliative dell'ASL per l'inserimento nella lista

d'attesa. L'ammissione è indicata quando l'aspettativa di vita è stimata non superiore a tre mesi, le indagini

diagnostiche sulla patologia sono concluse, le terapie per la guarigione non sono più attuabili e l'Indice di

Karnofsky è =/< 50 (scala di valutazione che valuta in che modo la malattia impatta autonomia, ADL, indice di prognosi). È fondamentale sottolineare al paziente e alla famiglia che l'hospice non è semplicemente la

struttura in cui si va a morire, ma può rappresentare un luogo di passaggio per ricoveri temporanei,

indicativamente di tre o quattro settimane, utili a sollevare i caregiver e garantire la continuità delle cure.

Le stanze sono tutte singole, dotate di bagno privato e di un letto aggiuntivo per consentire la permanenza

notturna di un familiare, affiancate da spazi condivisi come la tisaneria, il soggiorno e un bagno attrezzato

con letto doccia. L'assistenza, per un massimo di 30 posti letto, è garantita da un'équipe multidisciplinare

formata da medici, infermieri, OSS, psicologi e altre figure professionali.

5CASO POLITRAUMA

- Paziente politrauma con aggravamento del quadro clinico, intubato da un pò di giorni:

- S/s: TC 38,5, secrezioni dense e purulente, esami ematochimici ( > GB, GR, PCR).

- Quale diagnosi ipotizzo? Che trattamento eseguo: interventi per correggere esami ematochimici.

Quali accortezze prendere per rischio infettivo?

In presenza di un paziente politraumatizzato intubato che presenta i segni e sintomi descritti, la principale

ipotesi diagnostica è una Polmonite Associata a Ventilazione Meccanica (VAP), con possibile evoluzione

verso la sepsi. L'aumento contestuale dei Globuli Rossi (policitemia relativa) è generalmente secondario

all'emoconcentrazione da disidratazione/shock ipovolemico o a uno stato di ipossia subacuta.

Altre ipotesi possono essere: sepsi da infezione di ferita/focolaio di frattura, embolia polmonare o grassosa,

ARDS, infezioni delle vie urinarie (CAUTI) e sepsi correlata a CVC.

Per confermare la diagnosi di VAP ed escludere altri focolai, è necessario eseguire un'RX del torace a letto,

broncoaspirato per esame colturale e antibiogramma, emocolture, urinocoltura, oltre alla revisione periodica

delle ferite e degli accessi vascolari.

SISTEMARE:

Il trattamento dei sintomi si compone di terapia antibiotica empirica ad ampio spettro o mirata (monitorando

la risposta), bolo di riempimento con cristalloidi bilanciati ev (per ottimizzare volumi a e contrastare

l’emoconcentrazione), valutazione EGA, diuresi oraria.

Inoltre occorre sollevare la testate del lettotra 30° e 45° (posizione semi-Fowler); monitorare la pressione della

cuffia endotracheale tra 20 e 30 cmH2O, igiene del cavo orale ogni 6–8 ore con Clorexidina (0,12%–0,2%);

broncoaspirazione al bisogno e fluidificazione delle secrezioni tramite idratazione sistemica/umidificazione

attiva, infine, finestre quotidiane di riduzione della sedazione (sedation vacation) guidate da target RASS per

accelerare lo svezzamento dal ventilatore.

Completa la gestione l'igiene delle mani, l'impiego dei DPI appropriati (guanti sterili, camice monouso,

mascherina e visiera) e la gestione asettica dei presidi invasivi (sostituzione degli accessi di emergenza e

mantenimento del circuito chiuso per drenaggi e catetere vescicale).

Qualora il paziente presenti un'improvvisa e grave desaturazione (SpO2< 80%) nonostante la ventilazione

meccanica, le cause principali da ipotizzare sono: ostruzione del tubo da tappo di muco o piegatura,

dislocazione o intubazione selettiva (superamento della carena verso il bronco destro), ipo-gonfiaggio o

rottura della cuffia, disconnessione o malfunzionamento del ventilatore, pneumotorace iperteso (PNX),

broncospasmo severo, embolia polmonare/grassosa o peggioramento dello shock.

Di fronte a tale emergenza, l'intervento deve essere immediato e sistematico: allertato subito il medico, si

disconnette il paziente dal ventilatore e lo si ventila manualmente con pallone AMBU collegato a O2 al 100%

(15 L/min), valutando la resistenza meccanica e la presenza del murmure vescicolare bilateralmente. Si

applica rapidamente la regola mnemonica DOPE:

- D (Displacement): si esclude la dislocazione o l'intubazione selettiva controllando il margine di inserimento

del tubo al repere incisivo e auscultando i campi polmonari;

- O (Obstruction): si risolve l'ostruzione da tappo di muco tramite aspirazione endotracheale sterile

immediata o si rimuove la piegatura del tubo;

- P (Pneumothorax): si ricerca un PNX iperteso tramite ispezione dell'espansione toracica e auscultazione;

- E (Equipment): si escludono guasti al ventilatore o all'erogazione di gas monitorando i circuiti e le fonti

d'aria.

Una volta stabilizzata la ventilazione, si verifica la pressione della cuffia (20-30cmH2O), si esegue un'EGA

d'urgenza e un'ecografia (o RX) del torace a letto, e si ottimizza la sedazione per eliminare eventuali

asincronie paziente-ventilatore e ridurre il consumo di ossigeno.

- Il paziente presenta valori Emogas (PH: 7,25, PaCo2: 33), tachicardia, ipotensione. Quali problemi

assistenziali pensi che abbia e come li tratteresti?

Triade mortale: acidosi metabolica, ipotermia e coagulopatia.

I valori dell’EGA proposto indicano acidosi metabolica, tachicardia e ipotensione sono chiari segni di shock

che può essere settico considerando la VAP, o ipovolemico. I problemi assistenziali sono rischio di shock

settico, compromissione degli scambi gassosi/ventilatori, instabilità acido-base con aumentato rischio di

aritmie.

Di fronte a un quadro di shock con acidosi metabolica, l'intervento infermieristico immediato segue

l'approccio prioritario ABCDE. La priorità assoluta è il supporto emodinamico e il ripristino della perfusione

tissutale, che si attua mediante l'inquadramento della resuscitazione con fluidi tramite un bolo tempestivo di

cristalloidi bilanciati EV (es. Ringer Lattato, Reidratante solitamente a 30 ml/kg su prescrizione) per ripristinare

il volume intravascolare. Se la Pressione Arteriosa Media (PAM) rimane inferiore a 65 mmHg nonostante il

riempimento volemico, si avvia tempestivamente l'infusione di Noradrenalina EV tramite CVC in pompa

siringa, titolandola per garantire un target di PAM >/= 65 mmHg, valutando contestualmente l'assenza di ri-

6sanguinamenti attivi da drenaggi toracici, focolaio di frattura femorale o vie urinarie per escludere componenti

emorragiche. Parallelamente, per la gestione ventilatoria dell'equilibrio acido-base, si avvisa il medico

rianimatore per adeguare i parametri del ventilatore (aumentando il volume minuto tramite frequenza

respiratoria o volume corrente) per sostenere l'iperventilazione compensatoria, facilitare l'eliminazione di CO2

e prevenire un ulteriore calo del pH sotto 7.20, programmando EGA seriali a breve distanza (30-60 ‘’) per

monitorare il trend del pH, dei lattati e del deficit di basi.

Infine, si attua un monitoraggio intensivo che comprende la valutazione della funzione cardiaca (con

eventuale somministrazione di Dobutamina se persiste ipoperfusione con buona PAM o esecuzione di

ecocardiogramma al letto), la misurazione rigorosa della diuresi oraria tramite catetere vescicale (mantenendo

un target > 0,5 ml/kg/h come spia di perfusione renale) e il completamento del prelievo dei campioni

microbiologici (emocolture ed aspirato endotracheale ETA) per assicurare la somministrazione della terapia

antibiotica ad ampio spettro senza ritardi.

- Il paziente presenta ipotensione e tachicardia… quali sono i problemi collaborativi da sorvegliare?

I problemi collaborativi da sorvegliare sono:

1. Shock settico: evoluzione sistemica della VAP favorita dalla stasi di secrezioni dense; si gestisce con il

monitoraggio della PAM (target > 65 mmHg), la resuscitazione con Ringer Lattato EV, l'avvio della

Noradrenalina in pompa siringa via CVC, i prelievi colturali (ETA ed emocolture) e la somministrazione

della terapia antibiotica ad ampio spettro.

2. Shock emorragico/ipovolemico: dovuto al rischio di ri-sanguinamento occulto dal focolaio di frattura

femorale o da sanguinamento nello cavo pleurico destro dalle coste fratturate; si gestisce con la

misurazione della coscia, il controllo di un eventuale drenaggio toracico, il monitoraggio seriale di

Emoglobina ed Ematocrito all'EGA e la predisposizione di emotrasfusioni.

3. PNX iperteso/ emotorace dx/ ARDS: scatenato dalle lesioni costali sotto ventilazione a pressione positiva o

dal danno alveolare diffuso; si gestisce mediante auscultazione dell'emitorace destro, monitoraggio delle

pressioni di picco del ventilatore, predisposizione al posizionamento di drenaggio toracico d'urgenza e

monitoraggio del rapporto PaO2/FiO2. Importante l’auscultazione toracica, la valutazione delle giugulari

Il monitoraggio continuo prevede: PAO, FC, SpO2, diuresi (> 0,5/kg/h), emoglobina, refill capillare e stato di

coscienza.

- Shock ipovolemico: fisiopatologia e riconoscimento

Lo shock ipovolemico è una condizione d'emergenza caratterizzata da una drastica e acuta riduzione del

volume fluido intravascolare (ipovolemia), dovuta a una perdita massiva di sangue intero (shock emorragico)

oppure di plasma, acqua ed elettroliti (shock non emorragico, da grave disidratazione, ustioni o sequestro di

liquidi). La perdita acuta di fluidi o sangue riduce il ritorno venoso al cuore (precarico), determinando un crollo

della gittata sistolica e della portata cardiaca. Per compensare, l'attivazione del sistema nervoso simpatico

innesca tachicardia e una marcata vasocostrizione periferica volta a preservare la perfusione di cervello e

cuore a scapito degli altri organi periferici e di minore importanza. Tuttavia, se la volemia non viene

ripristinata, i meccanismi di compenso falliscono: la pressione arteriosa crolla e le cellule, private dell'apporto

di ossigeno, passano al metabolismo anaerobico accumulando acido lattico (acidosi metabolica) e la

conseguente sofferenza multi organo.

Le cause possono essere emorragiche (traumi, emorragie interne/gi) o non emorragiche (disidratazione

severa, vomito, diarrea, ustioni, colpo di calore).

I segni clinici riflettono il progressivo fallimento della perfusione tissutale e la risposta di compenso

dell'organismo. A causa della vasocostrizione periferica, la cute appare fredda, pallida e marezzata,

accompagnata da un tempo di riempimento capillare (TRC) prolungato superiore a 2 secondi. Il cuore

risponde all'ipovolemia con tachicardia e polsi periferici deboli o filiformi, mentre la ridotta perfusione renale e

cerebrale causa rispettivamente oliguria o anuria (diuresi < 0,5 mL/kg/h) e alterazioni dello stato sensorio,

come ansia, confusione o torpore. Infine, l'ipotensione arteriosa si manifesta come segno prevalentemente

tardivo quando la perdita ematica supera il 30%, mentre la tachipnea insorge per compensare l'acidosi metabolica instaurata a livello cellulare. È importante ricordare che nei pazienti giovani i meccanismi di

compenso sono molto efficaci, per cui la pressione arteriosa può restare normale fino a una perdita ematica

anche superiore al 30% della volemia: per questo la tachicardia e i segni di ipoperfusione periferica sono

spesso più precoci e affidabili della sola pressione arteriosa.

La diagnosi di shock ipovolemico è essenzialmente clinica e tempestiva, fondata sull'anamnesi e sulla

rilevazione dei parametri vitali. Viene confermata da esami ematochimici (emocromo, funzione renale e

assetto coagulativo) ed EGA per valutare l'acidosi e i lattati, affiancati dall'ecografia bed-side per escludere

emorragie e verificare il collasso della vena cava inferiore.

Il trattamento dello shock ipovolemico punta a ripristinare la perfusione tissutale e arrestare la fonte di perdita

dei liquidi o del sangue. Inizia con la gestione delle funzioni vitali secondo lo schema ABCDE, garantendo la

pervietà delle vie aeree, la somministrazione di ossigeno ad alti flussi, il posizionamento di due CVP di grande

7calibro (14-18G) e ponendo il paziente in posizione Trendelenburg se non controindicato. Il ripristino volemico

si differenzia in base all'eziologia: nella forma non emorragica si ricorre alla somministrazione rapida di

cristalloidi bilanciati e al trattamento della causa sottostante, mentre nello shock emorragico è prioritario

l'arresto tempestivo del sanguinamento associato a ipotensione permessiva (target sistolico 80-90 mmHg),

somministrazione di acido tranesamico entro 3 ore ed emotrasfusione precoce tramite protocollo di

trasfusione massiva (1:1:1 di emazie, plasma e piastrine). Infine, i farmaci vasopressori come la noradrenalina

non sostituiscono il ripristino della volemia e sono indicati solo temporaneamente e in estrema emergenza, in

concomitanza all'infusione di liquidi o sangue, per garantire un'adeguata perfusione coronarica e cerebrale.

- Come mi relaziono e comunico con il paziente sedato?

Anche in presenza di sedazione profonda, l'udito è spesso uno degli ultimi sensi a mantenersi parzialmente

funzionante, e diversi studi suggeriscono che i pazienti possano percepire e in parte ricordare ciò che accade

intorno a loro. Per questo motivo, la comunicazione verbalmente diretta rimane un pilastro dell'assistenza: mi

presento a ogni contatto, spiego ogni manovra prima di eseguirla — anche la più semplice, come un cambio

di postura o un'aspirazione — e mantengo un tono di voce calmo e rassicurante, evitando categoricamente

di parlare del paziente in terza persona in sua presenza. Questo approccio non è soltanto un gesto di rispetto

e di umanizzazione delle cure, ma contribuisce attivamente a ridurre lo stress fisiologico e a prevenire

complicanze psicologiche post-terapia intensiva, come il delirium e il disturbo da stress post-traumatico. A

questo aspetto relazionale affianco un monitoraggio sistematico del livello di sedazione mediante la scala

BIS, RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale), che valuta il paziente attraverso tre step progressivi:

l'osservazione dello stato di quiete o agitazione spontanea, la risposta a comandi e domande semplici rivolte

a voce chiara ("Apra gli occhi", "Mi stringa la mano"), e, in assenza di risposta verbale, la reattività a lievi

stimoli fisici o nocicettivi, come una leggera pressione o un pizzico sul muscolo trapezio. Correlando il

punteggio RASS (che varia da +4 per l'agitazione combattiva a -5 per la sedazione profonda non risvegliabile,

con un target clinico ottimale generalmente compreso tra -1 e -2) con le risposte motorie ed oculari ottenute,

è possibile modulare la terapia sedativa in sicurezza. In questo modo, il momento della valutazione clinica si

trasforma anche in un'opportunità di orientamento e rassicurazione, integrando perfettamente l'accertamento

diagnostico con la relazione d'aiuto.

- Educazione alla prevenzione di infezioni

Nel paziente politraumatizzato, portatore di ferite, presidi invasivi e a ridotta mobilità, il rischio di infezione è

elevato e richiede un'azione coordinata tra paziente, familiari, OSS e infermiere.

Al paziente spiego l'importanza dell'igiene delle mani e dell'etichetta respiratoria, coprendo bocca e naso in

caso di tosse o starnuti. Lo guido nell'esecuzione di esercizi di respirazione profonda per prevenire

complicanze polmonari da allettamento, incoraggiandolo a compiere i piccoli movimenti consentiti a letto per

favorire la circolazione. Gli dico di avvisare subito il personale se avverte brividi, calore, dolore nei punti di

inserzione dei presidi o la sensazione di bagnato vicino alle medicazioni.

Ai familiari insegno a sanificare le mani con il gel idroalcolico a ogni ingresso, uscita e prima di avvicinarsi

all'assistito. Raccomando loro di non toccare mai ferite, drenaggi o linee di infusione, di non appoggiare

oggetti personali sul letto e di limitare il numero di visitatori, invitandoli a riferire tempestivamente ogni

malessere segnalato dal caro e a supportarlo nell'idratazione e nutrizione, se consentite.

Per quanto riguarda l’ OSS, mi assicuro che eseguano una rigorosa igiene delle mani prima e dopo ogni

contatto e durante l'assistenza. Sottolineo l'importanza della gestione asettica dei presidi, mantenendo il CV

a circuito chiuso, con la sacca sempre al di sotto della vescica e staccata dal pavimento, associato a una

corretta igiene meatale quotidiana. Durante i cambi di postura programmati, necessari per prevenire le lesioni

da pressione mantenendo la cute pulita e asciutta, raccomando la massima cautela per evitare trazioni

accidentali su tubi e drenaggi, chiedendo di segnalarmi la comparsa di segni d'infezione ( febbre,

arrossamenti o secrezioni attorno ai presidi e alle ferite chirurgiche, urine torbide o alterazioni dello stato di

coscienza). Infine, come infermiere, mi occupo della sorveglianza quotidiana sulla reale necessità di ogni

presidio invasivo, provvedendo alla sua rimozione non appena non sia più clinicamente indispensabile,

poiché la durata di permanenza rappresenta uno dei principali fattori di rischio per le infezioni correlate

all'assistenza.

- Come eseguire broncoaspirazione con IOT e tracheotomia: quali sono i problemi e le complicanze?

Qual’è l’assistenza infermieristica da erogare?

La broncoaspirazione in pazienti intubati o tracheostomizzati non va eseguita di routine, ma solo al bisogno in

presenza di accumulo di secrezioni. Le indicazioni comprendono rumori polmonari patologici (rantoli o

ronchi), secrezioni visibili nel tubo o nella cannula, tosse inefficace, alterazioni al ventilatore meccanico

(aumento della Pressione di picco o riduzione del volume corrente Vt), desaturazione con ipossia all'EGA,

instabilità dei parametri vitali, necessità di prelievi microbiologici (es. ETA) o preparazione a manovre come lo

sgonfiaggio della cuff o l'estubazione. L’aspirazione non necessaria può causare traumi alla mucosa tracheale

e favorire la colonizzazione batterica.

8Le principali complicanze della broncoaspirazione nel paziente intubato o tracheostomizzato derivano dal

trauma meccanico e dalla stimolazione riflessa della via aerea. In ambito respiratorio può causare ipossia

acuta, desaturazione, atelettasia (per pressione negativa eccessiva), broncospasmo e infezioni respiratorie

(VAP). A livello cardiovascolare, la stimolazione vagale della carena o la risposta adrenergica alla tosse

possono innescare bradicardia, aritmie, picchi ipertensivi o ipotensione. Infine, la manovra comporta rischi

traumatici e neurologici, quali lesioni della mucosa con sanguinamento, dislocazione accidentale del tubo o

della cannula tracheostomica e un pericoloso aumento della pressione intracranica (PIC) nei pazienti

neurocritici.

Prima della procedura pre-ossigeno il paziente per ridurre il rischio di ipossia durante la manovra con FiO2 al

100% per 30/60’’. Utilizzo tecnica sterile per tutta la durata della procedura, un catetere di calibro adeguato al

tubo endotracheale, e applico l'aspirazione solo durante la fase di ritiro del catetere, mai durante

l'inserimento, per limitare il trauma mucoso. La durata di ogni singola aspirazione non deve superare i 10-15

secondi, per limitare il periodo di ipossia indotta dalla sottrazione di aria dalle vie respiratorie. Monitoro

costantemente la saturazione e la frequenza cardiaca durante la manovra, ed è buona pratica iperossigenare

nuovamente il paziente al termine.

- Riconoscimento di shock e PNX in paziente politraumatizzato

Nel paziente politraumatizzato, il riconoscimento del pneumotorace e del conseguente shock ostruttivo deve

essere esclusivamente clinico e immediato, senza attendere conferme radiologiche per evitare l'arresto

cardiocircolatorio.

Il pneumotorace è la presenza di aria nello spazio pleurico con collasso polmonare parziale o totale.

La compromissione respiratoria si manifesta con dispnea improvvisa e ingravescente, tachipnea,

desaturazione, assenza del murmure vescicolare e iperfonesi timpanica dal lato colpito (suono di tamburo),

asimmetria ed ipomobilità dell'emitorace interessato. Se il pneumotorace diventa iperteso, l'aria continua ad

accumularsi senza via di uscita, comprimendo progressivamente anche il cuore e i grandi vasi (vena cava)

azzerando il precarico cardiaco: in questo caso compaiono anche deviazione della trachea verso il lato sano,

ipotensione severa, tachicardia e turgore delle giugulari, cute fredda e marezzata ( tempo di riempimento

capillare > 2’’) e alterazione dello stato di coscienza, configurando un quadro di shock ostruttivo.

Di fronte alla triade clinica di assenza di murmure unilaterale, shock e iperfonesi o turgore giugulare, l'atto

salvavita immediato consiste nella decompressione d'urgenza con agocannula (14G-12G) al 2^ spazio

intercostale emiclavicolare o 4^-5^ ascellare, seguita dal posizionamento di un drenaggio toracico.

- Indicazione terapeutica di dopamina in IC

La dopamina appartiene ai farmaci inotropi e vasopressori (catecolamina simpaticomimetica) e agisce

stimolando in modo mirato i recettori del sistema nervoso autonomo simpatico.

Da utilizzare con pazienti con problemi renali. La sua particolarità è l’azione dose dipendente, stimolando

recettori diversi a seconda della velocità di infusione:

- A bassi dosaggi (0,5 - 2 mcg/kg/min): attiva i recettori dopaminergici situati sul distretto vascolare renale,

mesenterico, coronarico e cerebrale dilatandoli per aumentare il flusso sanguigno (renale e filtrazione

glomerulare) e la diuresi. Non aumentano molto FC e PAO.

- A medi dosaggi (2 - 10 mcg/kg/min): stimola i recettori beta1-adrenergici cardiaci, aumentando la forza di

contrazione (inotropismo positivo) e la frequenza cardiaca (cronotropismo positivo) per migliorare e

aumentare la gittata cardiaca.

- Ad alti dosaggi (> 10 mcg/kg/min): prevale l'effetto sui recettori alpha1-adrenergici, provocando un'intensa

vasocostrizione sistemica e periferica che alza rapidamente la pressione arteriosa media a scapito della

perfusione di tessuti periferici e renali.

La dopamina richiede l'uso della pompa siringa perché ha un'emivita di appena 2 minuti, il che significa che

qualsiasi minima interruzione del flusso causerebbe un immediato e pericoloso crollo della pressione

arteriosa. Inoltre, poiché i suoi effetti cambiano drasticamente in base al dosaggio, serve una precisione

millimetrica per evitare di passare inavvertitamente da un'azione cardiaca a una vasocostrizione sistemica.

Infine, l'infusione automatizzata permette al personale sanitario di titolare e adattare istantaneamente la dose

in risposta alle continue variazioni dei parametri vitali del paziente.

Un bolo o un'infusione non controllata esporrebbe il paziente a variazioni pericolose e imprevedibili di

frequenza cardiaca e pressione arteriosa, con rischio di aritmie a dosaggi elevati per la prevalenza dell'effetto

alfa-adrenergico.

Morfina Ipotende e depressione respiratoria e dopamina aumenta la PAO

- Se ti affidano uno studente, cosa gli dici riguardo le LdP

Nel paziente politraumatizzato, sedato e intubato in Terapia Intensiva, il rischio di sviluppare Lesioni da

Pressione (LdP) è elevatissimo. La combinazione di immobilità forzata, ipoperfusione emodinamica

(ipotensione/shock), presenza di presidi medici invasivi e risposta infiammatoria altera drasticamente la

microcircolazione cutanea. Le aree principalmente colpite sono le prominenze ossee a contatto con il letto

9come sacro, talloni, occipite, scapole, processi spinosi e trocanteri, con particolare attenzione all'emitorace e

al femore destro immobilizzati, nonché le sedi a rischio da presidio medico (Device-Related Pressure Injuries),

come labbra e cavo orale (da tubo endotracheale e SNG), la regione occipitale/cervicale (da eventuale

collare), i polsi e la zona perineale (da catetere vescicale).

La valutazione assistenziale del rischio si basa sull'applicazione dinamica e periodica della Scala di Braden,

strutturata su 6 sotto-scale (percezione sensoriale, umidità, attività, mobilità, nutrizione, frizione/scivolamento)

con un punteggio totale che varia da 6 a 23: nei pazienti in Terapia Intensiva il punteggio risulta spesso

< 9-12, indicando un rischio alto o severo causa sedazione, immobilità e frizione. Poiché il quadro clinico

evolve, la scala va rivalutata quotidianamente e a ogni variazione delle condizioni del paziente.

È fondamentale eseguire l'ispezione quotidiana e sistematica della cute ad ogni turno e a ogni

mobilizzazione, controllando accuratamente anche le zone sottostanti i presidi medici.

Parallelamente, si applica la classificazione EPUAP/NPUAP, che stadia le lesioni dall'eritema non sbiancabile

(Stadio 1), alla perdita parziale (Stadio 2) o a tutto spessore della cute (Stadio 3 e 4), fino al danno dei tessuti

profondi e alle forme non stadificabili per presenza di escara o necrosi.

La gestione e la prevenzione si fondano sulla decompressione preventiva mediante l'uso di materassi

antidecubito, lo scarico totale dei talloni tramite cuscini posti sotto i polpacci, la rotazione e i cambi di

postura programmati ogni 2 ore (compatibilmente con la stabilità emodinamica e le fratture) e la rotazione

periodica del tubo endotracheale da una commessura labiale all'altra. Un pilastro preventivo essenziale è la

gestione dell'umidità cutanea: è necessario mantenere la pelle pulita e asciutta per prevenire la macerazione

dei tessuti causata da sudorazione profusa, febbre o eventuale incontinenza, impiegando detergenti neutri,

asciugatura per tamponamento e creme barriera a base di ossido di zinco.

Altrettanto determinante è il supporto nutrizionale e proteico precoce (tramite nutrizione enterale/parenterale),

essenziale per garantire un apporto calorico e azotato adeguato, preservare la massa magra e sostenere la

riparazione tessutale.

Qualora la lesione si sviluppi, il trattamento prevede l'impiego di medicazioni avanzate mirate —

- Stadio 1: pellicole in poliuretano o idrocolloidi ultra-sottili

- Stadio 2-3: schiume di poliuretano o alginati di calcio per ulcere essudative

- Lesioni infetti/fibrinose: sbrigliamento (debridement) e medicazioni all'argento

- Monitoraggio giornaliero di dimensioni, essudato, odore, margini e caratteristiche del fondo dell'ulcera.

La differenza fondamentale risiede nella percezione del dolore e nella collaborazione attiva: il paziente non

sedato conserva la sensibilità e attua micro-movimenti spontanei di compenso che rallentano la formazione

delle lesioni e riducono il danno tessutale profondo. Nel paziente sveglio azzeriamo le lesioni da tubo

endotracheale, ma emergono nuovi rischi: il carico si sposta dalle prominenze dorsali alle tuberosità

ischiatiche (per la posizione seduta), aumentano i danni da frizione e scivolamento sul sacro quando la

testata del letto è sollevata, e i presidi a rischio diventano le maschere per l'ossigeno (ponte nasale) o le

cannule (sopra le orecchie).

- Il paziente viene operato al femore: qual’è l’educazione post operatoria che fornisci al caregiver e il

paziente per rassicurarli? + Educazione alla riabilitazione

L'intervento al femore è andato bene e l'osso è stabilizzato, quindi non abbiate paura di muovervi.

Nelle prime fasi l'obiettivo principale è gestire il dolore (scala NRS) : non va sopportato, ma va riferito subito

al personale in modo da somministrare i farmaci a orari regolari, permettendo così di fare gli esercizi

respiratori e i primi movimenti in totale comfort. A letto, la gamba operata deve rimanere dritta con la punta

del piede verso il soffitto, il tallone sollevato grazie a un piccolo cuscino sotto il polpaccio e un altro cuscino

posizionato tra le gambe se ci si gira sul fianco sano. A domicilio, la terapia fondamentale è la profilassi

antitrombotica, che prevede un'iniezione di eparina al giorno sulla pancia o deltoide (alla stessa ora per 4-6

settimane, ruotando ogni volta il punto d'iniezione), associata all'uso delle calze elastiche e ai frequenti

movimenti del piede a pompa. Per proteggere l'articolazione ed evitare che la protesi si sposti, è

fondamentale non incrociare mai le gambe, non piegarsi con il busto oltre i 90 gradi per raccogliere oggetti e

non sedersi su divani bassi, aiutandosi invece con sedie alte, l'alzatavoletta sul WC, un cuscino tra le gambe

a letto e facendo attenzione sulle scale, dove in salita sale prima la gamba sana mentre in discesa scendono

prima le stampelle insieme alla gamba operata. A casa occorre anche liberare i passaggi togliendo i tappeti,

indossare scarpe chiuse antiscivolo e monitorare con attenzione eventuali segnali di allarme: contattate il

medico se compaiono arrossamenti, calore, gonfiore, secrezioni dalla ferita o dolore continuo al polpaccio,

mentre chiamate subito il 118 se compaiono febbre (> 38), forte affanno improvviso, dolore al petto,

confusione, svenimenti o labbra e unghie blu.

Le prime camminate con le stampelle cominceranno già dopo pochissimi giorni, ma il ritorno completo alla

normalità richiederà un percorso graduale di circa 3-6 mesi, in cui la fisioterapia e l'assistenza domiciliare vi

accompagneranno passo dopo passo nel ritrovare tutta la forza e l'autonomia.

10- Educazione alla riacutizzazione al momento della dimissione

All'arrivo a casa, la gestione del paziente richiede un attento monitoraggio di quattro principali aree di rischio

di riacutizzazione: respiratoria, vascolare/tromboembolica, infettiva/cutanea e sistemica.

- Sfera respiratoria (a rischio di recidiva di polmonite, atelectasie o pneumotorace tardivo causa trauma

toracico e VAP pregressa), è fondamentale osservare la comparsa di febbre (>38 C o brividi), tosse con

catarro denso o purulento, dispnea (respiro affannoso/superficiale) e dolore toracico pungente

all'emitorace destro durante i respiri profondi.

- Sfera vascolare (rischio di Trombosi Venosa Profonda o Embolia Polmonare da immobilizzazione e frattura

femorale), occorre prestare attenzione a gonfiore, arrossamento, calore o dolore sordo al polpaccio o alla

coscia (specie quella traumatizzata), oltre a segnali d'allarme d'urgenza come improvvisa mancanza di

fiato, dolore toracico acuto o capogiri.

- Sfera infettiva/locale e cutaneo, si devono ispezionare costantemente la ferita chirurgica del femore

(ricercando arrossamenti, calore, gonfiore o secrezioni purulente) e le prominenze ossee come sacro e

talloni (per individuare precocemente eritemi o vesciche da pressione)

- Piano sistemico, è cruciale cogliere tempestivamente eventuali cambiamenti dello stato mentale

(confusione, sonnolenza marcata o disorientamento, spesso spia precoce di infezione), associati a segni di

ipotensione o cattiva perfusione come debolezza estrema, sudorazione fredda, cianosi (labbra o unghie

bluastre) e marcata riduzione della diuresi giornaliera.

Nel caso di malessere del marito, rassicurarla di non allarmarsi e rivolgersi al Medico di Base o all'ADI per

problemi lievi e graduali (febbricola= < 38, aumento del catarro, piccoli arrossamenti o dubbi sulle terapie). Si

chiama subito il 118 in caso di emergenze acute: aumento della dispnea, dolore al petto, confusione profonda,

svenimento o labbra e unghie blu.

Infine, fornisco indicazioni chiare sui tempi e le modalità di ripresa delle attività quotidiane e della

mobilizzazione, sottolineando l'importanza di rispettare le tempistiche indicate dal team riabilitativo senza

forzare i tempi. Sottolineo infine l'importanza dei controlli di follow-up programmati, spiegando che sono

momenti fondamentali per verificare la corretta evoluzione della guarigione e intervenire precocemente in caso

di problemi.

11CASO ALZHEIMER

- Il paziente disfagico come lo valuti? Quali interventi infermieristici metti in atto?

La valutazione della disfagia in un paziente con demenza avanzata parte dall'osservazione clinica diretta

durante l'alimentazione, poiché il paziente non è in grado di riferire verbalmente le proprie difficoltà di

deglutizione. Durante l'alimentazione, l'infermiere deve prestare attenzione a s/s d'allarme, quali la comparsa

di tosse durante o subito dopo la deglutizione (possibile passaggio di materiale nelle vie aeree), una voce che

diventa "gorgogliante" o umida dopo aver deglutito, schiarimento di gola frequenti (ristagno di liquidi a livello

laringeo), la presenza di cibo fermo nel cavo orale anche dopo ripetuti tentativi di mandare giù, tempi di

deglutizione prolungati e l'eventuale rifiuto del cibo, che spesso maschera un problema meccanico piuttosto

che un reale calo dell'appetito. Quando possibile, prima dell'alimentazione ordinaria è opportuno eseguire un

test di screening strutturato al letto del paziente (bedside swallowing test) con la somministrazione controllata

di piccole quantità di acqua e cibi a consistenza variabile, mentre in presenza di dubbi clinici significativi è

indicata la consulenza del logopedista per una valutazione specialistica ed eventualmente strumentale.

- Attribuzione all’OSS in presenza di disfagia: cosa gli comunichi?

Quando l'infermiere attribuisce la somministrazione del pasto a un OSS per un paziente disfagico, è

fondamentale instaurare una comunicazione precisa ed efficace basata sulla fiducia reciproca, informandolo

sulle caratteristiche della dieta stabilita a seguito della valutazione clinica, logopedica o nutrizionale —

specificando consistenze, allergie, intolleranze e l'uso di liquidi addensati —, e ribadendo che la stessa non

va mai modificata in autonomia. Durante l'attività, l'OSS deve garantire una postura corretta, mantenendo la

persona seduta e con il capo leggermente flesso in avanti per tutta la durata del pasto e per almeno 30 minuti

dopo il termine, somministrare il cibo con ritmi lenti e in piccole quantità, verificando la completa deglutizione

di ogni boccone prima di offrire il successivo. Infine, l'operatore deve essere istruito sui principali segnali

d'allarme, come comparsa di tosse, alterazioni del tono della voce, dispnea improvvisa o cianosi, a fronte dei

quali deve interrompere immediatamente l'alimentazione e allertare tempestivamente l'infermiere.

- Il paziente è rischio caduta: quali sono i FdR, quali interventi metti in atto?

Un paziente con demenza di Alzheimer viene definito ad alto rischio caduta perchè la patologia provoca un

progressivo e globale deterioramento delle capacità cognitive, sensoriali, motorie e comportamentali.

La valutazione del rischio di caduta richiede un approccio integrato che consideri sia le caratteristiche

cliniche (fattori intrinseci) sia l'ambiente circostante (fattori estrinseci).

I fattori di rischio intrinseci sono legati al deficit cognitivo (disorientamento, wandering, aprassia e scarsa

percezione dei pericoli), ai disturbi visuospaziali e motori (rigidità, alterazioni dell'equilibrio, ipotonia) e a

comportamenti impulsivi dettati da bisogni inespressi come dolore o urgenza minzionale.

I fattori estrinseci sono correlati all'ambiente (illuminazione inadeguata, ostacoli, pavimenti scivolosi, calzature

errate) e all'uso di psicofarmaci che provocano sedazione o ipotensione ortostatica.

L'infermiere deve monitorare costantemente i segnali premonitori di instabilità ( incertezza nei passaggi

posturali, la marcia a passi brevi e striscianti, la tendenza a sbilanciarsi o ad appoggiarsi ai mobili e i continui

tentativi di alzarsi senza aiuto). Per quantificare il rischio si usano scale di valutazione validate: la Scala di

Conley per l'ambito assistenziale (che analizza cadute pregresse, vertigini, incontinenza e stato cognitivo), la

Scala di Tinetti, affiancate da MMSE per misurare il grado di compromissione cognitiva correlato alla capacità

di rispettare le indicazioni di sicurezza.

La prevenzione delle cadute nel paziente con Alzheimer si attua attraverso un insieme di interventi pratici

orientati alla sicurezza ambientale e all'assistenza diretta: occorre mettere in sicurezza gli spazi eliminando

tappeti, cavi e ostacoli a terra, garantendo un'adeguata illuminazione anche notturna e installando maniglioni

e superfici antiscivolo in bagno. È fondamentale gestire tempestivamente i bisogni fisiologici (come l'esigenza

di andare in bagno) per evitare alzate impulsive, garantire assistenza nei passaggi posturali per prevenire

vertigini da ipotensione ortostatica e far indossare al paziente abiti della giusta misura e calzature chiuse con

suola antiscivolo. Infine, bisogna mantenere attiva la mobilità diurna per preservare tono muscolare ed

equilibrio, evitare la contenzione fisica che incrementa il rischio di traumi e monitorare costantemente la

terapia farmacologica per individuare precocemente effetti collaterali quali sonnolenza o instabilità.

- La paziente è aggressiva: quali sono gli interventi e i consigli che daresti al marito?

L’aggressività è un insieme di comportamenti diretti a causare danno a se stessi, a gli altri o ad oggetti.

Per gestire l’aggressività della moglie consiglierei al marito di adottare un atteggiamento calmo e

rassicurante, utilizzando un tono di voce basso e lento senza mai urlare, contraddire o cercare di ragionare

tramite la logica, poiché la correzione aumenta la frustrazione e la reazione difensiva. Fondamentale garantire

la sicurezza ambientale e di entrambi facendo un passo indietro e mantenendo una distanza protettiva (con

proiezione di 30 gradi per evitare di essere colpiti) senza bloccare la persona con la forza. Per ridurre la

tensione abbassare subito gli stimoli ambientali (rumori forti o confusione) e distrarla, interrompendo l'attività

critica per spostare l'attenzione su qualcosa di piacevole, dopo aver validato l'emozione provata dalla

persona per farla sentire accolta e al sicuro. Infine, è essenziale individuare e documentare l'accaduto per

12analizzare i fattori scatenanti (trigger), come dolore, stimoli eccessivi o stanchezza serale, in modo da

prevenire futuri episodi e condividerli con l'équipe.

- Quale potrebbe essere un problema assistenziale e due interventi per gestire l’aggressività?

Problema: resistenza alle cure igieniche. Scatenato dalla paura dell’acqua, ridotta privacy.

Interventi: lavaggio a strisce a letto, lavaggi a pezzi con spugne/manopole bagnate, riscaldare l’acqua e il

bagno e coprire le parti non lavate, procedere con piccole passi, prima le mani, viso, piedi …

Problema: resistenza all’alimentazione, serrando la bocca a causa di disfagia, agnosia (non riconosce il cibo),

distrazione, alterazione sazietà. Interventi: adeguare la consistenza dei cibi, proporre un piatto alla volta,

proporre cibo afferrabile con le mani, imboccare se necessario, creare un ambiente tranquillo, con pochi

stimoli, illuminato, fare piccoli pasti ma frequenti

- Cosa si può fare quando il caregiver è stanco e non riposa? (Strutture)

Quando un caregiver che assiste un familiare con Alzheimer fa fatica a riposare ed è stanco sia fisicamente

che emotivamente, è fondamentale rassicurarlo sul fatto che l’emozione che sta provando e il bisogno di

staccare è del tutto normale e non deve generare sensi di colpa, sentirsi inadatto e non fare abbastanza

poiché prendersi cura di sé è il primo passo per garantire un'assistenza sicura e di qualità.

Il primo passo fondamentale è comprendere la natura specifica del suo carico assistenziale e del tipo di

stanchezza che percepisce: valutare se il peso principale deriva dalla vigilanza continua durante il giorno o

dalle interruzioni del sonno e dall'assistenza notturna permette infatti di indirizzarlo verso le soluzioni più

adatte, come i servizi diurni (Centri Diurni Integrati) oppure interventi di residenzialità temporanea H24

(ricoveri di sollievo in RSA, SAPA (Servizio Alta Protezione Alzheimer).

L'iter per l'ingresso in una RSA o in un Centro Diurno prevede la richiesta del medico curante o ospedaliero

tramite apposita scheda clinica, la successiva valutazione da parte dell'Unità Multidisciplinare dell'ASL per

confermare l'idoneità e assegnare il livello assistenziale, e infine l'inserimento nelle liste d'attesa delle

strutture convenzionate scartando la sola quota alberghiera a carico del SSN, oppure l'accesso diretto in

regime privato contattando le singole strutture.

Gli consiglierei di delegare compiti specifici (spesa, commissioni) a parenti e usufruire

delle tutele previste dalla Legge 104/92. Per regolare il ritmo sonno-veglia del paziente consiglierei di

mantenerlo attivo durante il giorno con attività motorie e ridurre i pisolini pomeridiani lunghi per limitare

agitazione e risvegli notturni. Se la situazione lo necessita, consultare il medico per un supporto

farmacologico. Infine, è prezioso indirizzarlo verso i gruppi di auto-mutuo aiuto dedicati all'Alzheimer, dove

potrà trovare confronto emotivo, supporto psicologico e consigli utili condivisi da chi affronta la stessa

esperienza.

- Il paziente è disidratato: quali sono i s/s, monitoraggio e gli interventi da eseguire?

La disidratazione nell'anziano con demenza è frequente e spesso sottovalutata, perché il paziente può non

essere in grado di percepire o comunicare la sete, e la disfagia può ulteriormente ridurre l'assunzione

spontanea di liquidi. I segni clinici sono: mucose secche, riduzione dell'elasticità cutanea, ipotensione,

tachicardia compensatoria, riduzione della diuresi con urine concentrate, e un peggioramento dello stato

confusionale, che nell'anziano è spesso il primo segno evidente prima ancora dei segni obiettivi classici.

Il monitoraggio infermieristico prevede la registrazione accurata del bilancio idrico (ingresso e l'uscita di

liquidi nelle 24h) , la rilevazione periodica dei PV, e il controllo degli esami ematochimici, in particolare sodio,

urea e creatinina, aumento dell’azoto che tendono ad alterarsi caratteristicamente in caso di disidratazione.

Gli interventi comprendono l'idratazione, per OS, se disfagico con liquidi addensati, oppure per via

endovenosa secondo prescrizione medica nei casi più severi, e l'identificazione e correzione della causa di

base, che nel paziente con demenza è spesso proprio la disfagia o un ridotto stimolo della sete legato al

declino cognitivo.

- Esami ematochimici sono alterati compatibili con la disidratazione: cosa fai per trattarla?

In un paziente con sospetta disidratazione, gli esami ematochimici mostrano tipicamente un'alterazione di

sodio (135-145 mEq/L), urea (15-50 mg/dL) e creatinina (U:0.7-1-2; D:0.5-1.0 mg/dL).

La disidratazione ipertonica, si manifesta con ipernatremia (Na+ > 145 mEq/L) ed è la più frequente

nell'anziano per ridotto apporto di liquidi, causa febbre, sudorazione e iperventilazione. Mentre la

disidratazione ipotonica causata da perdita di fluidi ricchi di sodio: vomito, diarrea, abuso di diuretici ed è

meno frequente.

Valori come urea (> 50) e creatinina (> 1/1.2) tendono ad aumentare per la riduzione della perfusione renale,

con un rapporto urea-creatinina caratteristicamente elevato nella disidratazione, a differenza di un danno

renale intrinseco. Il mio ruolo è segnalarli tempestivamente al medico, che prescriverà la strategia di

reidratazione più appropriata in base alla gravità e alle condizioni cliniche generali del paziente (os,ev

graduale per evitare scompensi pericolosi)

13Monitoro la risposta al trattamento con controlli seriati dei parametri vitali e degli esami ematochimici, e

lavoro sulla causa di base, spesso la disfagia o un ridotto apporto spontaneo di liquidi, per prevenire recidive,

per esempio programmando offerte di liquidi a intervalli regolari durante la giornata anziché affidarsi alla sola

richiesta spontanea del paziente.

- Wandering

Il wandering è un comportamento caratterizzato dal camminare/vagare in modo continuo, ripetitivo e

apparentemente privo di una meta o di uno scopo preciso. Il rischio principale e pericoloso è quello di uscire

di casa e perdersi. Per prevenire e gestire questo fenomeno, è possibile attuare diversi interventi pratici:

favorire i contatti sociali e la familiarità con gli ambienti per aumentare la sicurezza del paziente, garantire la

presenza costante di un familiare che gli faccia compagnia e lo accompagni in caso di uscite, e prevenire la noia e l'inattività mantenendolo impegnato a casa con attività stimolanti o motorie. È importante consentirgli

di esprimere il bisogno di allontanarsi per comprenderne le motivazioni, costruire una rete di supporto

coinvolgendo vicini e amici ed è fondamentale assicurarsi che la persona porti sempre con sé un documento

di riconoscimento o un contatto di riferimento. Infine è utile fargli indossare un braccialetto con nome,

cognome, indirizzo di residenza e numero di telefono del caregiver.

14CASO BPCO

- Quali sono i s/s di infezione respiratoria: come diagnosticarla?

L’infezione respiratoria è una condizione patologica causata dalla penetrazione e moltiplicazione di

microrganismi nelle vie aeree, che innesca una reazione infiammatoria del sistema immunitario a livello locale

e generale. Si distinguono infezioni delle alte vie respiratorie (rinite, faringite e laringite) e delle basse vie

respiratorie (bronchite e polmonite). Le cause sono principalmente

virus e da batteri, mentre le forme fungine o parassitarie sono molto rare e ristrette quasi esclusivamente a

soggetti fortemente immunocompromessi.

La diagnosi di un'infezione respiratoria si esegue con s/s clinici, esami di laboratorio e indagini strumentali.

Tra i sintomi generali e sistemici compaiono febbre, marcata stanchezza (astenia), dolori muscolari (mialgie),

inappetenza e cefalea. Auscultazione dei polmoni: crepitii e murmure

- Nelle infezioni delle alte vie aeree (naso, gola, laringe) prevalgono naso chiuso o con secrezioni (rinorrea),

dolore alla deglutizione, starnuti e raucedine.

- Nelle infezioni delle basse vie aeree (bronchi e polmoni) compaiono invece tosse, modificazione

dell'espettorato (che diventa abbondante, giallo-verde o purulento), difficoltà respiratoria (dispnea), dolore

toracico di tipo pleuritico (che peggiora con la respirazione) e rumori patologici all'auscultazione come sibili

e rantoli.

- Nei casi più severi si osservano: SpO2 < 92%, FR > 20 e stato confusionale (soprattutto nell’anziano).

Per confermare il sospetto clinico si eseguono esami ematochimici (indici di flogosi) :

- Emocromo completo: aumento dei GB (leucocitosi con neutrofilia nelle forme batteriche, oppure linfocitosi/

leucopenia in quelle virali)

- PCR (Proteina C Reattiva) e PCT (Procalcitonina - inf batteriche) confermano lo stato infiammatorio acuto

- EGA in pazienti con dispnea o desaturazione per identificare insufficienza respiratoria

- Tampone naso-faringeo (rapido o molecolare) per la ricerca di virus e batteri

- Colturali: espettorato ( con antibiogramma per isolare i batteri e testarne la sensibilità agli antibiotici),

emocolture in caso di picchi febbrili per escludere complicanze settiche e urinocoltura per la ricerca degli

antigeni urinari per patogeni specifici (legionella, pneumococco)

Gli esami strumentali che si possono svolgere sono:

- RX torace rappresenta l'indagine di primo livello per individuare addensamenti parenchimali, atelettasie o

versamenti pleurici

- TC torace con uno studio dettagliato del parenchima polmonare

- Ecografia toracica bedside per identificare tempestivamente consolidamenti polmonari, sindromi

interstiziali e falde di versamento pleurico, PNX

Infine è fondamentale mantenere uno stretto monitoraggio dei PV per intervenire in caso di cambiamenti.

- Paziente con paura della terapia antibiotica, devi rassicurarlo ed educarlo, cosa gli dici?

Quando un paziente esprime timore nei confronti della terapia antibiotica, il primo passo consiste

nell'esplorare in modo aperto e non giudicante le motivazioni alla base di questa paura — che si tratti di

esperienze passate negative, timore degli effetti collaterali, disinformazione o preoccupazione per la

resistenza batterica — così da poter pianificare l'intervento più adatto. Successivamente, è necessario

spiegargli in modo chiaro perché il farmaco sia indispensabile in quel momento specifico, evidenziando come

i segni clinici presenti, come febbre ed escreato purulento, indichino un'infezione batterica per la quale

l'antibiotico rappresenta il trattamento indicato, con un miglioramento atteso entro 48-72 ore. In questa fase è

fondamentale anche sfatare eventuali falsi miti, chiarendo ad esempio che l'antibiotico-resistenza è causata

principalmente dall'uso improprio o dall'interruzione prematura della cura, e non da un'assunzione corretta e

prescritta. Infine, si rassicura il paziente invitandolo a riferire tempestivamente qualsiasi effetto indesiderato

per potergli offrire una gestione immediata, confermando la propria piena disponibilità per ogni ulteriore

chiarimento.

- Pz risultato positivo alla Klebsiella, somministrato antibiotico. pz presenta orticaria, prurito

all’addome e verbalizza dolore e preoccupazione. Che interventi attui?

La Klebsiella è un batterio presente normalmente nell'intestino che non causa problemi alle persone sane, ma

che può provocare infezioni (come polmoniti o infezioni urinarie) in persone vulnerabili, trasmettendosi

soprattutto in ambito ospedaliero per contatto diretto con mani, superfici o dispositivi medici contaminati.

Di fronte a un paziente positivo a questo batterio con segni e sintomi come orticaria, prurito addominale,

dolore e preoccupazione subito dopo la somministrazione dell'antibiotico, penso subito ad una possibile

reazione allergica e necessita un intervento tempestivo.

Bisogna interrompere l'infusione dell'antibiotico conservando il CVP con un lavaggio lento di SF 0,9%,

allertare subito il medico e valutare la pervietà delle vie aeree per escludere segni di edema della glottide o

broncospasmo, rilevando contestualmente i parametri vitali (PA, FC, FR, SpO2) e somministrando ossigeno

se necessario.

15Si procede con la somministrazione della terapia farmacologica prescritta (antistaminici e cortisonici EV per il

controllo della reazione e del prurito, tenendo l'adrenalina IM pronta per eventuale shock anafilattico) e si

contestualizza il dolore addominale misurandone l'intensità con scala NRS.

Sul piano della gestione dell'ansia e della relazione, è fondamentale rimanere accanto al paziente

spiegandogli con calma e In modo semplice che la somministrazione è stata sospesa e che i farmaci

somministrati faranno regredire rapidamente i sintomi, accogliendo la sua preoccupazione.

Infine, si garantisce un monitoraggio continuo dei parametri vitali e delle lesioni cutanee fino a risoluzione,

registrando l'evento in cartella, segnalando l'allergia specifica nell'anagrafica del paziente per evitare future

somministrazioni, compilando la scheda di farmacovigilanza e cambiando la tipologia di farmaco.

- Shock settico: s/s, monitoraggio, trattamento

Lo shock settico è una complicanza grave e potenzialmente letale della sepsi — disfunzione d'organo

causata da una risposta sproporzionata dell'organismo a un'infezione — ed è caratterizzato da

un'ipotensione arteriosa persistente (con pressione arteriosa media < 65 mmHg nonostante la

somministrazione di liquidi, tale da richiedere l'uso di vasopressori) e da un'iperlattatemia (> 2 mmol/L), indice

di grave ipossia cellulare e deficit di perfusione d'organo.

Le sue cause sono una risposta infiammatoria sistemica sregolata scatenata da un'infezione batterica,

fungina o virale, localizzata prevalentemente nell'apparato respiratorio, urinario, addominale o correlata a

dispositivi vascolari a permanenza; questa cascata infiammatoria provoca vasodilatazione incontrollata,

aumento della permeabilità capillare e ipovolemia relativa.

La diagnosi si basa sull'esecuzione di emocolture per l'identificazione dei microrganismi, su esami

ematochimici: PCR e procalcitonina (indici di flogosi), funzionalità renale, epatica, polmonare e coagulativo e

su indagini strumentali (radiografia, ecografia, TC) per individuare il focolaio infettivo. Prevede una prima

valutazione rapida al letto del paziente tramite il punteggio qSOFA — che analizza FR, alterazione dello stato

di coscienza e pressione arteriosa sistolica, esami ematochimici. La conferma dello shock si ottiene in

presenza di ipotensione resistente alla rianimazione volemica endovenosa (con conseguente necessità di

vasopressori) e iperlattatemia (> 2 mmol/L).

I segni e sintomi comprendono febbre o ipotermia, brivido, tachicardia, tachipnea, ipotensione severa,

alterazioni dello stato di coscienza, cute inizialmente calda e successivamente fredda o pezzata con tempo di

riempimento capillare ritardato (> 2’’), fino alla contrazione della diuresi (oliguria o anuria).

Il trattamento immediato richiede l'avvio tempestivo di una terapia antibiotica ad ampio spettro e la

rianimazione volemica con cristalloidi (30 mL/kg); in caso di ipotensione persistente si somministra la

noradrenalina come vasopressore di prima scelta, associando il rapido controllo della fonte di infezione e

l'eventuale supporto ventilatorio.

Infine, il monitoraggio intensivo e continuo comprende il controllo dei parametri vitali (ECG, SpO₂, frequenza

cardiaca e respiratoria), il monitoraggio invasivo della pressione arteriosa (IBP) per il calcolo della PAM, il

posizionamento di un catetere venoso centrale (CVC) per l'infusione dei vasopressori, la rilevazione oraria

della diuresi tramite catetere vescicale e il dosaggio seriato dei lattati mediante emogasanalisi (EGA) per

verificare l'efficacia della rianimazione emodinamica.

- Prevenzione delle riacutizzazioni BPCO

La riacutizzazione rappresenta un improvviso peggioramento del quadro clinico, caratterizzato dall'aumento

dei tre sintomi cardine: un peggioramento della dispnea (la difficoltà respiratoria), un incremento della tosse e

un cambiamento del catarro, che diventa più abbondante e di colore giallo-verdastro. Gli interventi di

prevenzione mirano a minimizzare l’infiammazione delle vie aeree, prevenire le sovrainfezioni e ottimizzare la

meccanica respiratoria. Dal punto di vista pratico, è fondamentale eliminare i fattori di rischio ambientali ed

comportamentali — come il fumo di sigaretta, l'esposizione a inquinanti e le uscite nelle ore con temperature

estreme o tassi di umidità troppo elevati — ed effettuare la vaccinazione antipneumococcica per ridurre il

rischio infettivo. Un ruolo centrale è svolto dall'aderenza alla terapia farmacologica e dal corretto utilizzo dei

dispositivi inalatori, a cui si affiancano l'attività fisica regolare (come 20-30 minuti di camminata al giorno) e la

fisioterapia respiratoria, utile per facilitare la ventilazione tramite tecniche specifiche come la respirazione a

labbra socchiuse. Infine, sono indispensabili una corretta idratazione per fluidificare le secrezioni mucose, un

adeguato supporto nutrizionale e l'educazione al riconoscimento precoce dei segni e sintomi di

peggioramento, per consentire un intervento tempestivo.

- S/S di riacutizzazione ed educazione al riconoscimento

La riacutizzazione rappresenta un improvviso peggioramento del quadro clinico, caratterizzato dall'aumento

dei tre sintomi cardine: un peggioramento della dispnea (la difficoltà respiratoria), un incremento della tosse e

un cambiamento del catarro, che diventa più abbondante e di colore giallo-verdastro (+ febbre).

Istruisco il paziente e il caregiver a riconoscerli. Spiego quanto sia fondamentale non aspettare che il quadro

peggiori prima di chiedere aiuto, poiché agire subito evita complicanze e riduce il rischio di ricovero. Fornisco

quindi indicazioni chiare su chi contattare in base alla gravità dei sintomi: per un peggioramento lieve o

16graduale è sufficiente chiamare al telefono il medico di medicina generale o la guardia medica per adeguare

la terapia a casa; al contrario, di fronte a un'emergenza come la difficoltà a respirare a riposo o un calo

marcato dell'ossigeno al saturimetro, occorre chiamare immediatamente il servizio di emergenza territoriale

(118) o recarsi al pronto soccorso.

- La moglie alla dimissione contenta e per paura promette di non fargli fare più sforzi, cosa le dici?

Comprendo che la moglie, dominata dall’ansia e dal desiderio di proteggerlo voglia evitargli ogni sforzo ma é

importante farle capire che l’inattività é la nemica della malattia del marito. I suoi muscoli perderanno

rapidamente tono e forza, diventando inefficienti e richiedendo sempre più ossigeno anche per i gesti più

semplici; questo innesca un circolo vizioso in cui anche una breve camminata verso il bagno causerà un

affanno sempre maggiore, peggiorando la qualità di vita e aumentando la dipendenza dagli altri.

Consiglierei al marito di iniziare un percorso di riabilitazione respiratoria (allenamento, tecniche del respiro con

specialisti), mantenere un’attività fisica graduata (brevi camminate fermandosi a segni d’affanno), gestire le

attività di vita quotidiana (piccoli gesti per risparmiare energie), aderire alla terapia farmacologica.

Inoltre educherei la moglie al riconoscimento di s/s di riacutizzazione che sono aumento e peggioramento

della tosse, della dispnea,l’aumento e cambio di colore del catarro, febbre e marcata astenia/sonnolenza,

incoraggiando il marito ad uno stile di vita attivo

- Isolamento da contatto e droplet, devi educare oss a rispettarlo..

L'isolamento da contatto e l’isolamento da droplet sono misure di precauzione volte a prevenire la

trasmissione di agenti infettivi all'interno delle strutture sanitarie, differenziandosi per meccanismo d'azione,

patogeni coinvolti e indicazioni assistenziali.

L'isolamento da contatto è indicato per microrganismi che si trasmettono mediante contatto diretto (cute-

cute) o indiretto, attraverso l'ambiente, la biancheria o dispositivi medici contaminati. Es: Clostridium difficile,

scabbia. L'isolamento da droplet, invece, è indicato per patogeni veicolati da goccioline respiratorie pesanti

generate dal paziente parlando, tossendo o starnutendo; non rimangono sospese nell'aria ma precipitano

sulle superfici entro un raggio di 1–2 metri. Es: virus dell'influenza, rosolia, SARS-CoV-2.

L'educazione dell'Operatore Socio-Sanitario (OSS) rientra nella pianificazione e supervisione infermieristica e

richiede indicazioni chiare e vincolanti basate sui protocolli aziendali, a partire dall'igiene delle mani, misura

cardinale da eseguire con frizione idroalcolica, ricordando che in caso di Clostridium difficile è obbligatorio il

lavaggio con acqua e sapone antisettico poiché il gel alcolico non elimina le spore. Per quanto riguarda l'uso

corretto dei DPI, per l'isolamento da contatto è obbligatorio indossare guanti e camice monouso prima

dell'ingresso, mentre per il droplet occorre indossare la mascherina chirurgica (o FFP2/FFP3 per SARS-

CoV-2) e la protezione oculare/visiera, associando camice e guanti in caso di contatto diretto con il paziente

o con l'ambiente circostante. Risulta inoltre fondamentale la sequenza di svestizione e smaltimento, istruendo

l'OSS a rimuovere guanti e camice all'interno della stanza smaltendoli nei contenitori per rifiuti sanitari

pericolosi a rischio infettivo (ROT) e a sfilare la mascherina subito fuori dalla stanza, affiancando a ciò la

gestione dell'ambiente e dei presidi tramite l'impiego di dispositivi medici dedicati al singolo paziente

(sfigmomanometro, fonendoscopio, saturimetro), la sanificazione frequente delle superfici ad alto contatto e

lo smaltimento corretto della biancheria e dei materiali per l'igiene.

Contestualmente, l'educazione va estesa ai familiari con un approccio empatico ma fermo per ridurne l'ansia,

informandoli della necessità di presentarsi al personale prima di accedere, addestrandoli alla corretta

vestizione/svestizione dei DPI e all'igiene delle mani sia all'ingresso sia all'uscita, e sensibilizzandoli a evitare

il deposito di oggetti personali nell'ambiente di degenza e il contatto con altri ricoverati del reparto.

- Broncoscopia, perché la fai e come, complicanze e monitoraggio

La broncoscopia è una procedura medico-chirurgica ed endoscopica che consente di visualizzare l'albero

bronchiale mediante l'introduzione, da parte del medico con il supporto infermieristico, di un broncoscopio

dotato di luce e telecamera attraverso il naso o la bocca. L'esame trova indicazione sia in ambito diagnostico

— per sospetto oncologico mediante biopsia, per l'inquadramento di segni e sintomi incerti quali emottisi,

tosse cronica, dispnea, stridore ed atelectasia da causa ignota, o per patologie infettive e infiltrative tramite

l'esecuzione di lavaggio bronchiale e aspirato — sia in ambito terapeutico, per la disostruzione e la gestione

delle vie aeree attraverso la rimozione di corpi estranei o muco, il controllo delle emorragie e il

posizionamento di stent bronchiali.

Per l'esecuzione della manovra sono necessari: DPI per l'equipe, broncoscopio, colonna video, boccaglio

protettivo, lubrificante idrosolubile, pinze, contenitori sterili, soluzione fisiologica 0,9% sterile, siringhe da 10,

20 e 50 cc, monitor multiparametrico, aspiratore con sondini sterili, presidi per l'ossigenoterapia, materiale

per CVP e farmaci comprensivi di anestetici locali, sedativi, analgesici e farmaci per le emergenze.

Nella fase di preparazione del paziente si verifica la documentazione clinica, controllando la presenza del

consenso informato firmato, degli esami ematochimici (assetto coagulativo ed emocromo), dell'ECG e della

diagnostica per immagini recente; si raccoglie poi l'anamnesi per escludere allergie a farmaci, lattice o

anestetici e si accerta la sospensione di antiaggreganti o anticoagulanti secondo prescrizione medica.

17Successivamente, si garantisce il digiuno da almeno 6-8 ore per prevenire il rischio di aspirazione, si

posiziona un CVP, si rilevano i parametri vitali di base e si fa rimuovere ogni monile o protesi dentaria mobile.

L'esecuzione vera e propria prevede il posizionamento del paziente in postura semiseduta, la

somministrazione di eventuale lidocaina al bisogno, l'introduzione dello strumento, la valutazione visiva delle

vie aeree, l'effettuazione dei campionamenti o delle manovre terapeutiche previste e, infine, l'aspirazione di

eventuali secrezioni residue prima di sfilare il broncoscopio.

Al termine della procedura, nella fase post-operatoria, il paziente deve rimanere a digiuno per almeno 2 ore o

comunque fino al completo ripristino del riflesso deglutitorio, onde evitare il rischio di ab ingestis causato

dall'anestesia. Nelle 1-2 ore successive si garantisce un monitoraggio costante dei parametri vitali e la

sorveglianza delle possibili complicanze: si valuta l'entità di un'eventuale emottisi (considerando normali solo

lievi striature ematiche), la comparsa di dispnea, laringo o broncospasmo, dolore toracico improvviso o

desaturazione quali possibili spie di un pneumotorace, e si controlla la temperatura corporea (TC) per

individuare un'eventuale febbricola reattiva. Infine, si gestiscono correttamente i campioni biologici prelevati,

etichettando immediatamente i contenitori con i dati identificativi del paziente e inviandoli tempestivamente ai

laboratori di anatomia patologica e microbiologia.

- Insufficienza respiratoria acuta, cosa valuti e che interventi attui

L'insufficienza respiratoria acuta è una condizione grave e potenzialmente letale caratterizzata dalla rapida e

improvvisa incapacità del sistema respiratorio di garantire un adeguato scambio gassoso, compromettendo

l'ossigenazione del sangue, l'eliminazione dell'anidride carbonica o entrambe. Il quadro clinico si manifesta

con dispnea ingravescente a insorgenza rapida, tachipnea, utilizzo dei muscoli respiratori accessori, cianosi

centrale o periferica, cute pallida o pezzata e diaforesi profusa, a cui si associano tachicardia, aritmie,

fluttuazioni della pressione arteriosa e complicanze neurologiche causate da ipossia e ipercapnia, quali ansia,

agitazione psicomotoria, confusione mentale, cefalea pulsatile, asterixis (flapping tremor), fino al sopore e al

coma.

La diagnosi si imposta con una valutazione clinica iniziale secondo lo schema ABCDE, che prevede la verifica

della pervietà delle vie aeree superiori (A), il controllo della FR e della SpO2 con auscultazione toracica per

rilevare rantoli, fischi o sibili (B), il monitoraggio di PAO, FC e stabilità emodinamica (C), la valutazione dello

stato di coscienza tramite GCS per rilevare confusione o sopore (D) e la verifica dell'anamnesi, della diuresi e

dello stato cutaneo (E). La conferma diagnostica si ottiene tramite l'emogasanalisi (EGA), che misura PaO2,

PaCO2 ed equilibrio acido-base, integrata da esami ematochimici (per indici di flogosi e funzionalità

d'organo) e indagini radiologiche (Rx e TC del torace) per individuare la patologia scatenante.

Il trattamento immediato richiede il posizionamento del paziente in Fowler alta per ottimizzare l'espansione

toracica e la meccanica respiratoria, la pervietà delle vie aeree mediante aspirazione profonda (con eventuale

cannula di Guedel) e l'avvio dell'ossigenoterapia mirata a un target di SpO2 > 90% (o 88–92% in caso di

BPCO) ed eventuale supporto ventilatorio. La gestione si completa con l'incannulamento di un CVP per la

somministrazione dei farmaci prescritti in base all'eziologia (broncodilatatori, corticosteroidi, antibiotici), il

controllo emodinamico, il monitoraggio continuo dei parametri vitali e dell'EGA, garantendo al contempo un

costante supporto emotivo e di sicurezza al paziente.

- AIRVO/Alti flussi: cos’è, indicazioni, complicanze e il monitoraggio

L'AIRVO (o High-Flow Nasal Cannula - HFNC) è un dispositivo medico non invasivo utilizzato per

somministrare miscele di aria e ossigeno riscaldate e umidificate ad alti flussi (fino a 60 L/min), garantendo un

elevato comfort per il paziente e un supporto respiratorio efficace.

Il sistema è composto principalmente da un'unità base con generatore di flusso e piastra riscaldante, un

circuito monouso riscaldato integrato con camera di umidificazione (che mantiene la miscela a ~37 °C con

umidità relativa del 100%), un'interfaccia paziente dedicata (cannula nasale ad alto flusso a narici pervie) e un

sistema di regolazione per impostare la frazione inspirata di ossigeno (FiO2, dal 21% al 100%) e la portata del

flusso. Le sue indicazioni terapeutiche principali comprendono l'insufficienza respiratoria acuta ipossiemica

non ipercapnica (es. polmonite, edema polmonare acuto, ARDS lieve-moderata), lo svezzamento dalla

ventilazione meccanica o dalla NIV, il post-operatorio di chirurgia toracica/addominale ad alto rischio,

l'insufficienza respiratoria in pazienti oncologici o immunosppressi e le riacutizzazioni di BPCO in casi

selezionati senza grave acidosi respiratoria.

Tra le complicanze principali si annoverano il discomfort cutaneo o lesioni da pressione sulle mucose nasali,

secchezza o irritazione delle vie aeree superiori (in caso di inadeguata umidificazione), distensione gastrica

per deglutizione di aria ad alti flussi, dislocazione o spiazzamento della cannula e il rischio di barotrauma

(pneumotorace) o un ritardo nell'intubazione endotracchiale qualora il fallimento della terapia non venga

riconosciuto tempestivamente.

Il monitoraggio deve essere continuo e prevede la valutazione dei PV (SpO2, FR, PAO, FC), l'osservazione dei

segni e sintomi come fatica muscolare o distress respiratorio (uso dei muscoli accessori, rientramenti

intercostali, respirazione paradossa), il controllo dell'EGA per monitorare insieme alla verifica costante

dell'interfaccia nasale, del livello d'acqua nella camera d'umidificazione e della temperatura del circuito.

18- FiO2 al 45%, elevata: quali sono i rischi e cosa valutare?

Il processo fisiologico:

Nelle persone con BPCO grave (GOLD 3), i polmoni

non riescono a eliminare bene l'anidride carbonica

(PaCo2), che quindi rimane alta nel sangue in modo

cronico. Ecco la catena di eventi quando

somministri una FiO2 elevata (45%):

1. Assuefazione del cervello: Normalmente, il

centro del respiro nel cervello ordina ai muscoli

respiratori di muoversi quando sente che la CO2

sale. Nel paziente con BPCO cronica, però, il

cervello si è ormai assuefatto alla CO2 alta e

non la usa più come segnale.

2. Il "freno" ipossico: Per continuare a respirare, il

cervello di questo paziente si affida quasi solo al

segnale di riserva dell'ossigeno (stimolo

ipossico): respira perché sente che l'ossigeno

nel sangue è basso.

3. Cosa fa la FiO2 al 45%: Quando gli dai il 45% di

ossigeno, la PaO2 sale rapidamente. Il centro

del respiro percepisce che l'ossigeno è fin

troppo alto e spegne lo stimolo a respirare.

4. Ipoventilazione alveolare: Il paziente inizia

automaticamente a fare respiri più lenti e più

superficiali.

5. Accumulo acuto di CO2: Respirando meno, il

paziente ne trattiene ancora più nel sangue.

L'anidride carbonica fa crollare il pH ematico

(acidosi) e intossica il cervello.

Effetti collaterali della FiO2 elevata

1. Narcosi da CO2: L'eccesso nel sangue agisce come un sedativo sul sistema nervoso centrale. Si

manifesta con disorientamento, flapping tremor (tremore a battito d'ali quando il paziente stende le mani),

sonnolenza e, nei casi più gravi, coma ipercapnico.

2. 3. Acidosi respiratoria acuta: rischio per la stabilità emodinamica e cardiaca.

Atelettasie da assorbimento: L'eccesso di ossigeno scaccia l'azoto dagli alveoli polmonari. Poiché

l'ossigeno viene assorbito molto in fretta dai vasi sanguigni, gli alveoli scarsamente ventilati collassano su

se stessi.

In un paziente con BPCO grave (GOLD 3) e ipercapnia cronica, la somministrazione di un’elevata FiO2 (45%)

è ad alto rischio perché sopprime lo stimolo respiratorio residuo. Gli effetti collaterali principali comprendono

la narcosi da CO2 (disorientamento, flapping tremor, sonnolenza fino al coma ipercapnico), l'acidosi

respiratoria acuta, le atelettasie da assorbimento per il dilavamento dell'azoto alveolare.

La valutazione clinica richiede il monitoraggio continuo dello stato di coscienza, della frequenza e del pattern

respiratorio, unitamente a EGA seriali per controllare l'andamento dei parametri (Ph, PaO2, PaCo2).

Il trattamento consiste nell'impostare un target di SpO2 rigorosamente compreso tra 88% e 92%, titolando al

ribasso la FiO2 tramite dispositivi precisi (come la Maschera di Venturi) o svezzando la percentuale di

ossigeno nei sistemi AIRVO mantenendo il flusso in L/min adeguato. Se l'ipercapnia e l'acidosi

progrediscono, è necessario instaurare tempestivamente un supporto con Ventilazione Non Invasiva (NIV).

19CASO PSICHIATRICO

- Madre agitata per la dimissione del figlio: educazione/informazione alla famiglia

Per preparare la madre al rientro a casa di Marco, l'intervento infermieristico deve combinare la

psicoeducazione pratica con un supporto empatico rivolto a superare lo stigma legato alla patologia.

Dal punto di vista informativo, è prioritario rassicurare la madre sulla continuità assistenziale garantita

dall'équipe del CSM attraverso le visite domiciliari quindicinali (ogni 2 sett) e la somministrazione mensile del

farmaco depot per l'aderenza terapeutica (specificando la motivazione), valorizzando al contempo il suo appuntamento settimanale al centro come spazio d'ascolto e monitoraggio. È necessario rivedere con lei il

piano terapeutico domiciliare per prevenire le ricadute, istruirla sul riconoscimento precoce dei segnali di

scompenso (come alterazioni del sonno o aumento dell'irrequietezza) e consigliarle di mantenere un ambiente

calmo e prevedibile, evitando lo scontro sui deliri o forzature sociali improvvise.

Infine offro alla madre un momento per eventuali domande e dubbi da chiarire prima del rientro a casa

spiegandole la nostra presenza e l’aiuto che possiamo offrirle.

Per quanto riguarda lo stigma, l'infermiere deve adottare un atteggiamento di ascolto non giudicante per de-

colpevolizzare la madre, spiegando che la schizofrenia è una patologia biologica cronica al pari di altre

malattie fisiche e non il risultato di errori educativi, proponendole gradualmente l'inserimento in gruppi di

auto-mutuo aiuto per familiari per contrastare l'isolamento sociale e la vergogna.

"Signora, capisco benissimo quanto questo rientro a casa la renda in ansia. È una reazione del tutto naturale

dopo un periodo di ricovero così intenso. Voglio però ricordarle che lei non è sola in questo percorso: l'équipe

del CSM continuerà a seguirvi passo dopo passo a casa, esattamente come prima.

So che la diagnosi di schizofrenia e i ricoveri portano con sé un peso grande e spesso la sensazione che gli

altri non possano capire, o peggio, che giudichino. La schizofrenia è una malattia complessa del cervello,

proprio come altre malattie croniche del corpo: non è una sua colpa, né una colpa di Marco. Non c'è nulla di

cui vergognarsi.

Marco ha i suoi tempi e la sua vulnerabilità, ma con la terapia depot regolare, il supporto del CSM e la sua

presenza costante

—

che per lui è un punto di riferimento fondamentale

—

possiamo mantenere una

situazione di equilibrio a casa. Quando viene ogni settimana al centro per ritirare i farmaci, usi quel momento

anche per dirci come si sente lei: curare Marco significa anche prenderci cura di lei."

- Aloperidolo: classe, indicazione, complicanze

L'aloperidolo appartiene alla classe degli antipsicotici di prima generazione (tipici o neurolettici). Agisce come

un potente antagonista competitivo dei recettori dopaminergici, nello specifico bloccando i recettori D_2 nelle

vie dopaminergiche cerebrali (soprattutto nella via mesolimbica). Questo blocco riduce l'iperattività

dopaminergica responsabile dei sintomi psicotici positivi (come allucinazioni e deliri). Ha inoltre una debole

attività antistaminica e anticolinergica. Le sue indicazioni terapeutiche sono: schizofrenia, disturbi psicotici,

stati di agitazione psicomotoria, delirium, cure palliative.

Gli effetti collaterali dell’aloperidolo derivano principalmente dal blocco dopaminergico e comprendono

disturbi extrapiramidali (come distonie acute, parkinsonismo, acatisia e discinesia tardiva) e iperprolattinemia,

che può causare alterazioni ormonali come ginecomastia o amenorrea.

A livello sistemico, può provocare ipotensione ortostatica e alterazioni cardiache come il prolungamento

dell'intervallo QTc (con rischio di aritmie gravi), oltre alla sindrome neurolettica maligna, una rara ma grave

emergenza medica caratterizzata da ipertermia, rigidità muscolare e instabilità autonomica.

- TSO

Il Trattamento Sanitario Obbligatorio (TSO) è una misura d'emergenza che prevede il ricovero coatto del

soggetto presso una struttura ospedaliera (con primo accesso in Pronto Soccorso e successivo trasferimento

in reparto) o altro luogo di cura, al fine di applicare idonee terapie; si dispone solo in assenza di

consapevolezza della malattia da parte del paziente — anche senza una diagnosi psichiatrica formale, ma in

presenza di comportamenti anomali dovuti, ad esempio, all'uso di sostanze —, ed è applicabile

esclusivamente quando concorrono la necessità di trattamenti urgenti e non differibili, il rischio per la salute e

l'incolumità, il rifiuto delle cure e l'impossibilità di adottare altre misure alternative.

L'iter di attivazione richiede una proposta formale firmata da due medici del SSN, la convalida tramite

ordinanza del Sindaco del Comune in cui si trova il paziente (in quanto responsabile locale della salute

pubblica) e la successiva convalida del Giudice Tutelare, il quale effettua un colloquio con il paziente ed ha il

potere di revocare il TSO qualora non esprima parere favorevole, pur in presenza del sì del Sindaco.

Infine, la durata massima del provvedimento è di 7 giorni a partire dall'avvio dell'ordinanza comunale, con

possibilità di proroga per ulteriori 7 giorni se il paziente persiste nel rifiuto, oppure di revoca anticipata nel

caso in cui il soggetto accetti spontaneamente il ricovero e i trattamenti proposti.

20- Terapia depot: quali sono i vantaggi? Come si esegue?

La terapia depot (o ad azione prolungata) è una modalità di somministrazione di farmaci antipsicotici

progettata per rilasciare il principio attivo in modo lento e costante nell'arco di diverse settimane o mesi.

La sua indicazione terapeutica è quella garantire la continuità terapeutica, poiché elimina la necessità di

assumere il farmaco ogni giorno per via orale e riduce così il rischio di dimenticanze o di sospensioni

autonome da parte del paziente. Inoltre, consente di prevenire le ricadute e i successivi ricoveri ospedalieri,

mantenendo concentrazioni ematiche di farmaco stabili, prevedibili ed prive di brusche fluttuazioni

plasmatiche. Infine, questa modalità di somministrazione aiuta il medico a distinguere una vera mancata

risposta al farmaco dalla semplice non-aderenza terapeutica, permettendo di capire se l'inefficacia della cura

sia dovuta a una reale resistenza molecolare o soltanto al fatto che il paziente non assumeva regolarmente la

terapia orale.

La terapia depot si esegue tramite iniezione intramuscolare profonda — solitamente nel muscolo gluteo o

deltoide — utilizzando la tecnica a "tratto a Z" per prevenire il reflusso del farmaco nel tessuto sottocutaneo.

Prima di inserire l'ago sposto lateralmente la cute e il sottocute rispetto al piano muscolare sottostante di circa

2-3 centimetri, mantenendo questa trazione durante tutta l'iniezione, ed elimino la trazione solo dopo aver

ritirato l'ago. In questo modo, quando i tessuti tornano nella loro posizione originale, il tragitto dell'ago si sigilla

a strati sfalsati, impedendo il reflusso del farmaco verso il sottocute e la cute, dove risulterebbe irritante e

doloroso. È inoltre buona norma alternare i siti di iniezione a ogni somministrazione per prevenire l'indurimento

tissutale locale.

La somministrazione ha una frequenza variabile che va da ogni 2-4 settimane fino a 6 mesi in base alla

molecola scelta, ed è sempre preceduta da una fase di test con la versione orale del farmaco per valutarne la

tollerabilità ed escludere reazioni avverse.

Gli effetti collaterali della terapia depot riflettono quelli del farmaco orale, ma vi si aggiungono le reazioni locali

nel sito di iniezione (dolore, gonfiore o noduli) e la difficoltà di gestione delle complicanze, poiché il rilascio

prolungato impedisce di interrompere rapidamente il farmaco in caso di tossicità.

A livello sistemico si possono presentare sintomi extrapiramidali (rigidità, tremori, involontarietà nei

movimenti) ed effetti endocrino-metabolici (iperprolattinemia, aumento di peso e alterazioni glicemiche).

Inoltre, per la sola olanzapina pamoato, esiste il rischio specifico di Sindrome Post-Iniezione (PDSS) con

sedazione e confusione grave, che impone un monitoraggio di 3 ore in struttura dopo ogni somministrazione.

- Come riconoscere una psicosi?

La psicosi è un gruppo di disturbi caratterizzato dalla scissione della psiche e dalla perdita del contatto con la

realtà, in cui il paziente vive una disintegrazione dell'identità e una marcata dissociazione tra i processi di

pensiero e la sfera affettiva. Clinicamente si distinguono due categorie principali di manifestazioni: i sintomi

positivi, che "aggiungono" elementi alla realtà del paziente (come deliri e allucinazioni) e risultano più sensibili

alla terapia con una prognosi migliore, e i sintomi negativi, che "tolgono" capacità al soggetto (quali apatia,

chiusura sociale, autismo non produttivo e impoverimento emotivo), spesso legati ad alterazioni organiche,

meno responsivi ai farmaci e con prognosi peggiore.

Dal punto di vista psicopatologico, la condizione altera profondamente diverse funzioni: la percezione si

manifesta con allucinazioni (prevalentemente uditive, ma anche visive, tattili, olfattive e gustative); il pensiero

presenta disturbi formali con perdita dei nessi associativi, tangenzialità e neologismi che compromettono la

comunicazione, oltre a disturbi del contenuto come deliri bizzarri e illogici; l'affettività appare incongrua,

inaffettiva, ostile o diffidente; la coscienza dell'IO è segnata da depersonalizzazione (distacco da mente e

corpo) e derealizzazione; infine, il comportamento si traduce in condotte e abbigliamento bizzarri, stereotipie,

manierismi e postura catatonica con immobilità e ipertonia muscolare.

Per riconoscere una psicosi bisogna prestare attenzione a cinque indicatori psicopatologici fondamentali:

l'alterazione delle percezioni, con allucinazioni principalmente uditive, ma possono essere anche visive e tattili

e la disorganizzazione del pensiero e del linguaggio, caratterizzata da deliri bizzarri, perdita del filo logico e

parole inventate (neologismi). A questi si associano il distacco da sé e dalla realtà tramite

depersonalizzazione (percepirsi estranei al proprio corpo o alla propria mente) e derealizzazione (percepire il

mondo esterno come irreale) , e le alterazioni dell'affettività, con risposte emotive incongrue, apatia e forte

isolamento sociale. Infine, risultano decisivi i comportamenti e le posture bizzarre, che variano da condotte

stravaganti e gesti ripetitivi fino all'immobilità e rigidità tipiche della catatonia.

L'assistenza infermieristica in un paziente psicotico si concentra innanzitutto sulla sicurezza e riduzione degli

stimoli, creando un ambiente calmo e privo di oggetti pericolosi. A livello comunicativo, l'infermiere usa un

linguaggio chiaro e rassicurante, senza mai validare o contrastare direttamente deliri e allucinazioni, ma

accogliendo lo stato d'animo del paziente per costruire fiducia. Infine, è fondamentale la gestione della

terapia farmacologica, il monitoraggio attento degli effetti collaterali (come i sintomi extrapiramidali) e il

supporto nel soddisfare i bisogni primari (igiene, idratazione e nutrizione), specialmente in presenza di sintomi

negativi o stasi catatonica.

212. 3. - Gestione dell’aggressività di un paziente con crisi psicotica

La gestione dell'aggressività nel paziente psicotico segue un ciclo in 5 fasi, ognuna con specifici segnali e

interventi infermieristici:

1. Fase Scatenante (Trigger): Un evento o una frustrazione fanno salire l'ansia. Il paziente mostra tensione

facciale, respiro affannato, tremori o tono di voce alto. L'infermiere deve individuare e rimuovere subito la

causa, presentarsi, avvicinarsi lentamente di fianco e a distanza di sicurezza (almeno 1,5 metri),

accogliendo la persona in un ambiente calmo e senza rimanere mai da solo.

Fase di Crescita (Escalation): L'agitazione aumenta rapidamente, compaiono deliri o allucinazioni violente

e il corpo si prepara all'attacco o alla fuga. L'obiettivo è la de-escalation: occorre mantenere una postura

aperta con mani visibili, fare un contatto visivo non fisso, usare un tono calmo con frasi brevi, proporre la

terapia farmacologica e offrire alternative senza mai toccare il paziente, contraddirlo o dargli le spalle.

Fase di Crisi: È il picco dell'aggressività, in cui la priorità assoluta diventa la sicurezza. L'équipe interviene

coordinata per proteggere tutti, applicando se necessario l'immobilizzazione, la contenzione e la

somministrazione d'urgenza dei farmaci, allontanando gli altri degenti.

4. Fase del Recupero: Il paziente si calma gradualmente, ma il livello di allerta resta alto; è fondamentale

mantenere un ambiente protetto per evitare che un minimo stimolo riaccenda la crisi.

5. Fase Post-Critica: Emergono sentimenti di colpa e vergogna. L'infermiere aiuta il paziente a rielaborare

l'accaduto in modo non giudicante, insegnandogli modi alternativi per gestire la rabbia in futuro.

Infine, poiché queste situazioni impongono decisioni rapide e ad alto stress, per l'infermiere è essenziale

confrontarsi subito dopo con i colleghi (debriefing) per rielaborare l'impatto emotivo dell'intervento.

L'aggressività nel paziente in crisi psicotica non è mai un atto premeditato, ma una reazione di difesa guidata

dal terrore: la persona aggredisce perché percepisce la realtà in modo distorto e crede di doversi salvare da

una minaccia imminente. Questo nesso nasce dai deliri di persecuzione (la convinzione che qualcuno voglia

fargli del male), dalle allucinazioni imperative (voci che ordinano di attaccare) e dalla disorganizzazione del

pensiero, che impedisce di esprimere la paura a parole e la fa esplodere in violenza.

Per riconoscere che il paziente è nel mezzo di una crisi psicotica acuta occorre osservare la perdita di

contatto con la realtà unita a un alto stato di agitazione. Sul piano cognitivo e percettivo, il paziente risponde

a voci o visioni invisibili, esprime convinzioni assurde o parla in modo del tutto incomprensibile. Sul piano

fisico e comportamentale, presenta agitazione psicomotoria, deambulazione continua senza scopo, sguardo

teso, postura rigida, sudorazione e respiro accelerato. Sul piano affettivo, manifesta un'angoscia profonda,

terrore, forte sospettosità o reazioni emotive del tutto fuori contesto.

- Interventi infermieristici sul paziente aggressivo

La gestione ambientale rappresenta una componente fondamentale nella prevenzione dell'aggressività,

rivelandosi spesso più efficace ed eticamente preferibile all'intervento farmacologico o fisico, e richiede un

approccio integrato basato su quattro pilastri fondamentali. Per prima cosa occorre garantire la sicurezza e

l'adeguamento dell'ambiente, de-stimolando il contesto circostante tramite la riduzione di rumori, luci intense

e l'affollamento di persone nella stanza, elementi che rischiano di amplificare lo stato di agitazione. È

essenziale bonificare l'area rimuovendo qualsiasi oggetto potenzialmente utilizzabile come arma impropria e

mantenere spazi ampi che non facciano sentire la persona in trappola. L'infermiere deve avvicinarsi al

paziente lentamente, mai da solo né dandogli le spalle, posizionandosi di fianco (a circa 30°) e mantenendo

una distanza di sicurezza di almeno 1,5–2 metri, garantendosi sempre una via di uscita libera sia per sé sia

per il paziente ed evitando di interporsi tra lui e la porta per non accentuare la sensazione di essere bloccato

o accerchiato. Per questo motivo è bene coinvolgere solo il personale strettamente necessario nella gestione

diretta, predisponendo comunque la disponibilità di supporto aggiuntivo nelle vicinanze. Contestualmente, si

monitorano i segnali prodromici di una possibile escalation comportamentale (aumento dell'agitazione

psicomotoria, pugni chiusi, tono di voce che si alza) e si applica la de-escalation verbale (Talk Down),

comunicando con un tono di voce calmo, basso e lento, usando frasi brevi e dirette e mantenendo una

postura aperta con mani visibili; in questa fase è prioritario validare l'emozione provata ("Capisco che ha

molta paura, ma qui è al sicuro") senza mai smentire né assecondare il delirio o l'allucinazione, evitando il

contatto visivo fisso, i toni direttivi e il contatto fisico senza consenso. Se gli interventi ambientali e la de-

escalation verbale non bastano, si passa al trattamento farmacologico d'urgenza somministrando, su

prescrizione medica, antipsicotici ad azione rapida (come aloperidolo o olanzapina) associati a

benzodiazepine (come il lorazepam), prediligendo sempre la via orale per tutelare l'alleanza terapeutica e

riservando la via intramuscolare ai casi di rifiuto con pericolo imminente. Infine, nei casi di estremo e

imminente pericolo per l'incolumità del paziente o degli operatori, si ricorre alla contenzione meccanica

eseguita in modo coordinato dall'équipe, previa autorizzazione medica e con monitoraggio continuo dei

parametri vitali e dello stato di coscienza, a cui segue, una volta superata la crisi, il supporto al paziente nella

rielaborazione dei vissuti di colpa o vergogna e il debriefing emotivo tra colleghi.

22- Il paziente presenta stato confusionale, linguaggio sconnesso, stato psicotico: quali interventi

infermieristici esegui e quali comportamenti adottare?

Stato confusionale e linguaggio sconnesso possono essere spia di un Delirium (Stato Confusionale Acuto di

origine organica), causato da ipoglicemia, ipossia, infezioni o alterazioni elettrolitiche, oppure scompenso

psicotico. Se lo stato di agitazione del paziente me lo permette rilevo i parametri vitali, valuto lo stato di

coscienza e raccolgo una rapida anamnesi.

Una volta escluse o prese in carico le cause organiche urgenti, l'obiettivo primario diventa la sicurezza

dell'operatore e del paziente unita alla de-escalation della tensione. Per prima cosa riduco gli stimoli

ambientali abbassando luci e rumori per de-stimolare il contesto, mantenendo sempre una distanza di

sicurezza di almeno 1,5–2 metri e una via di uscita libera per entrambi, evitando di posizionarmi tra il paziente

e la porta, di girargli le spalle o di chiudermi in un angolo. Mi avvicino con calma mantenendo un tono di voce

basso, lento e rassicurante e, di fronte a un eloquio disorganizzato o incoerente, non cerco la comprensione

immediata dei dettagli del discorso, ma uso frasi brevi, semplici e un concetto per volta, evitando domande

aperte complesse. Durante l'interazione non discuto, non confermo e non nego i contenuti deliranti o le

allucinazioni, ma mi limito a validare l'emozione che li accompagna, come la paura o l'angoscia, con frasi di

supporto quali "Capisco che questa situazione la spaventi, ma qui è al sicuro ed io sono qui per aiutarla".

Contestualmente osservo in modo continuo i segnali prodromici di un'eventuale escalation comportamentale

(aumento dell'agitazione psicomotoria, postura rigida, pugni chiusi, tono di voce che si alza) per applicare

tempestivamente le strategie di contenimento verbale prima che la situazione precipiti verso l'aggressività.

Infine, avviso tempestivamente il medico per valutare la necessità di un trattamento diagnostico e/o

farmacologico d'urgenza con antipsicotici o benzodiazepine, prediligendo la via orale, lavorando sempre in

sinergia con l'équipe e mai da solo. Monitoro e registro l’esordio dei sintomi, le caratteristiche del linguaggio,

vigilanza e l’efficacia dei trattamenti.

- Quali sono gli effetti collaterali delle BZD?

Le benzodiazepine sono una classe di farmaci con effetto ansiolitico, sedativo/ipnotico e anticonvulsivante.

Potenziano l’azione del GABA (principale neurotrasmettitore inibitorio del SNC), quindi inibiscono l’eccessiva

attività cerebrale con effetto calmante e rilassante. Gli effetti collaterali comuni sono sonnolenza, sedazione

(compromettere lo stato di vigilanza e la capacità del paziente di proteggere le proprie vie aeree), vertigini,

debolezza muscolare e confusione mentale. Gli effetti meno comuni sono ipotensione, depressione

respiratoria (aumenta in associazione con farmaci sedativi/oppioidi), rischio caduta (per l’effetto miorilassante

e sedativo, soprattutto nell’anziano) atassia e disartria. Gli effetti collaterali gravi sono arresto respiratorio,

reazioni paradossi e dipendenza (la sospensione deve essere graduale per il rischio di crisi da astinenza e

crisi convulsive). L’antidoto è il Flumazenil.

L’assistenza infermieristica si concentra sul monitoraggio dei parametri vitali, stato di sedazione, perfusione e

particolare attenzione ai pazienti fragili.

- Paziente in SPDC aggressivo gli viene somministrato Entumin e BZD, che interventi ambientali fai?

L’entumin (Clotiapina) è un neurolettico/antipsicotico atipico, viene utilizzato per il trattamento di stati di

agitazione acuta, delirio, psicosi e fasi maniacale bloccando i recettori della dopamina nel cervello,

interrompendo l’escalation dell’agitazione psicomotoria, aggressività, deliri e allucinazioni.

Le Benzodiazepine (Delorazepam= EN, Lorazepam=Tavor, Diazepam=Valium) sono farmaci che potenziano

l’effetto del GABA, ovvero il principale neurotrasmettitore inibitorio del cervello. Produce un effetto ansiolitico

(riduce l'ansia), sedativo-ipnotico (induce il rilassamento/sonno), miorilassante (rilassa i muscoli) e

anticonvulsivante.

L'associazione di questi 2 farmaci viene utilizzata per ottenere un effetto sinergico: l'Entumin agisce

direttamente sulla componente sintomatica, psicotica e sull'aggressività di fondo, mentre la benzodiazepina

riduce l'ansia e la tensione muscolare, potenziando il rilassamento generale.

L'uso combinato di questi due farmaci aumenta il rischio di sedazione profonda, ipotensione ortostatica e

depressione respiratoria, quindi bisogna garantire un monitoraggio costante dei parametri vitali e predisporre

un ambiente sicuro per prevenire il rischio di cadute.

Gli interventi ambientali che faccio servono a prevenire le cadute, ridurre l'agitazione e garantire la gestione

tempestiva di eventuali complicanze respiratorie o emodinamiche.

Si posiziona il letto alla minima altezza con testata sollevata a 30 gradi circa, si eliminano dalla stanza

ostacoli, arredi superflui o oggetti potenzialmente pericolosi e si abbattono gli stimoli sensoriali mantenendo

luci soffuse e un ambiente silenzioso. Contestualmente, si allestisce lo spazio predisponendo a portata di

mano i presidi per l'ossigenoterapia, l'aspiratore e il carrello delle emergenze con gli antidoti, così da gestire

tempestivamente qualsiasi complicanza.

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