13. Listeria & Corynebacterium

Listeria – Ταξινόμηση – Είδη

• Ονοματολογία: αφιερωμένη στον J. Lister
• ≈ $20$ είδη· κυριότερα:
  • L. monocytogenes – κύρια παθογόνος για άνθρωπο
  • L. innocua, L. ivanovii, L. welshimeri, L. seeligeri, L. grayi κ.ά.
• Ομάδες υψηλού κινδύνου:
  • Έγκυες, έμβρυα, νεογνά
  • Ανοσοκατεσταλμένοι – ηλικιωμένοι

Μορφολογία – Φυσιολογία Listeria

• Μικρό, ασπορογόνο, Gram(+ ) κοκκοβακτηρίδιο (όχι Streptococcus pneumoniae)
• Αερόβιο / μικροαερόφιλο· αναπτύσσεται στους $37\,^{\circ}!C$ (βέλτιστα)· κινητήρια μαστίγια ⇒ κινητικότητα στους $25\,^{\circ}!C$ (μειωμένη στους $37\,^{\circ}!C$)
• Δυνητικά ενδοκυττάριο παράσιτο (μακροφάγα)
• Αποικίες: μικρές-στρογγυλές-ημιδιαφανείς-ιριδίζουσες, $\beta$-αιμολυτικές σε αιματούχο άγαρ

Οικολογία – Επιδημιολογία

• Πανταχού παρόν σε: χώμα, φρέσκο/άλμηρο νερό, λύματα, βλάστηση, κόπρανα ζώων
• Αντοχή: επιβιώνει σε υγρές & ξηρές επιφάνειες ⇒ επιμόλυνση τροφών
• Τρόφιμα:
  • Ωμά (π.χ. άπλυτα λαχανικά)
  • Κατεργασμένα, προμαγειρεμένα, έτοιμα προς κατανάλωση < $10$ cfu/g
• Παροδική φορεία ανθρώπου: $1-5\%$ (κόπρανα)
• Συχνότερα > $55$ ετών· αναλογία φύλου $=1{:}1$

L. monocytogenes – Μεταβολισμός – Επιβίωση

• Αναπτύσσεται σε μεγάλη ποικιλία τροφίμων
• Θερμοκρασίες: $0-45\,^{\circ}!C$· βέλτιστα $30-37\,^{\circ}!C$
  • Αργή ανάπτυξη σε ψυγείο (πολλαπλασιασμός εντός $1-2$ ημερών)
• Θερμική θνησιμότητα: δεν επιβιώνει στους $60\,^{\circ}!C$ για $30$ min ⇒ παστερίωση
• pH $5-9$· βέλτιστο ουδέτερο-ελαφρά αλκαλικό
• Αντοχή σε νιτρικά άλατα & $NaCl$
• Συμβιώνει με συντηρητικά & χαμηλό pH· αυξάνεται ακόμη σε ψυγείο

Μετάδοση

1. Κατανάλωση μολυσμένων τροφίμων
   • Γαλακτοκομικά, κρέας/αλλαντικά, ψάρια, θαλασσινά, λαχανικά
   • Μη παστεριωμένο γάλα/τυρί, ωμά λαχανικά
   • Μακροχρόνια ψύξη· ξύλινες επιφάνειες/ράφια· ψυχόμενοι θάλαμοι
2. Άμεση επαφή με περιβάλλον, ζώα, ζωικά προϊόντα (σπάνια)
3. Ενδονοσοκομειακή (νεογνά)
4. Κάθετη: μητέρα → έμβρυο/νεογνό

Μαθήματα από επιδημίες (CDC)

• Queso fresco: $142$ κρούσματα, $10$ νεογνικοί & $18$ ενήλικοι θάνατοι, $20$ αποβολές
• Τραυματισμένο σέλινο (νοσοκομεία): $10$ ασθενείς – $5$ θάνατοι
• Μολυσμένα πεπόνια: $147$ κρούσματα / $33$ θάνατοι (κυρίως >$65$)
• Κρυψώνες Listeria: ωμοί βλαστοί, αλλαντικά/χάμπουργκερ (χωρίς αναθέρμανση), μαλακά τυριά, ωμό γάλα, καπνιστά θαλασσινά

Παθογένεια – Μοριακοί Παράγοντες

• Ενδοκυττάριο παράσιτο → απαιτείται κυτταρική ανοσία (CD8 T-cells)
• Κύριοι παράγοντες:
  • Internalin: δέσμευση & είσοδος στο κύτταρο-ξενιστή
  • Λιστεριολυσίνη O & φωσφολιπάση C: λύση κενοτοπίου
  • ActA: πολυμερισμός ακτίνης → ενδοκυτταρική μετακίνηση & κυτταρο-σε-κυτταρο διάχυση

Κλινικά Σύνδρομα Listeria

1. Ενδομήτρια & Νεογνική Λοίμωξη (επώαση $1-90$ ημέρες)

• Έγκυος (>$20$ εβδ.)
  • Συχνά ασυμπτωματική ή ήπια γριπώδης/γαστρεντερική νόσος
  • Κεχρωσμένο αμνιακό υγρό
• Έμβρυο: μειωμένη κινητικότητα, πρόωρος τοκετός, αποβολή, ενδομήτριος θάνατος ($15-25\%$)
• Νεογνό
  • Πρώιμη λιστερίωση: <$2$ ημ. → σηψαιμία, θνητότητα $30-60\%$
  • Όψιμη: >$1$ εβδομ. → μηνιγγίτιδα/σηψαιμία, θνητότητα ≈$10\%$
  • Βλ. Πίνακας 17.2 – διαφοροποίηση, εργαστηριακές ενδείξεις (λευκοκυττάρωση/πενία, θρομβοπενία, ακτινογραφικές σκιές, αυξημένο ινωδογόνο κ.λπ.)

2. Προσβολή ΚΝΣ

• Μηνιγγίτιδα, εγκεφαλίτιδα (θνητότητα $20-50\%$)
  • ΕΝΥ: ↑ WBC, ↑ Pro, ↓ Glu
• Εγκεφαλικά αποστήματα

3. Βακτηριαιμία – Ενδοκαρδίτιδα

4. Άλλες Λοιμώξεις

• Οξεία γαστρεντερίτιδα (μετά $1-2$ ημέρες από έκθεση)
• Γριπώδες σύνδρομο
• Περιτονίτιδα, αρθρίτιδα, ενδοφθαλμίτιδα, πνευμονία, ηπατίτιδα

Διάγνωση Listeria

• Αιματολογικά: μονοπυρήνωση τύπου‐like
• Καλλιέργεια από: αίμα, ΕΝΥ, κόπρανα, κόλπο/τράχηλο, πλακούντα, εμβρυϊκούς ιστούς, επιχρίσματα, μηκώνιο κ.λπ.
  • Gram λείπει συχνά (χαμηλή ευαισθησία)
• Βιοχημική ταυτοποίηση (CAMP test, κινητικότητα, catalase +)
• Ορολογικές: IFA, ELISA
• Μοριακές: PCR

Θεραπεία Listeria

• Φάρμακα πρέπει να συγκεντρώνονται σε φαγοκύτταρα & να περνούν αιματοεγκεφαλικό φραγμό· βακτηριοκτόνα
• Πρώτης γραμμής:
  • Πενικιλλίνη G ή αμπικιλλίνη ± αμινογλυκοσίδη (γενταμικίνη) – ιδίως σε μηνιγγίτιδα/νεογνά
• Εναλλακτικές/συνδυασμοί:
  • Ερυθρομυκίνη (ασφαλής σε εγκυμοσύνη)
  • Κο-τριμοξαζόλη, βανκομυκίνη (βακτηριαιμία)
  • Τετρακυκλίνη, ριφαμπικίνη, χλωραμφαινικόλη

Πρόληψη Listeria

• Έλεγχος και ορθή θερμική επεξεργασία τροφίμων (≥$75\,^{\circ}!C$)
• Περιορισμένος χρόνος ψύξης· καθαρές επιφάνειες (όχι ξύλο σε βιομηχανία)
• Αποφυγή «επικίνδυνων» τροφίμων από ευπαθείς ομάδες

Κορυνοβακτηρίδια (Corynebacterium spp.)

Γενικά Χαρακτηριστικά

• Κορυνόμορφα, Gram(+) «ρόπαλα»· αερόβια, μη σπορογόνα
• Κανονική χλωρίδα δέρματος, ανώτ. αναπνευστικού, ΓΕΣ
• Ιατρικής σημασίας είδη (πίνακας):
  • C. diphtheriae, C. ulcerans, C. pseudotuberculosis, C. jeikeium, C. urealyticum, C. striatum κ.ά.

C. diphtheriae – Μορφολογία

• «Δέρμα περγαμηνών»: σκληρές ψευδομεμβράνες
• Gram(+), ράβδοι ευθείες ή ελαφρά καμπυλωτές· διάταξη «κινεζικών γραμμάτων»· κοκκία βολουτίνης (μεθυλ. μπλε)
• Ακίνητο· καλλιέργεια σε αιματούχο άγαρ ή άγαρ τελλουρίτη → μαύρες αποικίες

Παθογόνα Στελέχη – Κλινικές Μορφές

• Τοξινογόνα (γονίδιο $tox$ σε βακτηριοφάγο)
  • Λοίμωξη ανώτερου αναπνευστικού (φαρυγγίτιδα/λαρυγγίτιδα) ± συστηματικές εκδηλώσεις (καρδιά, ΝΣ)
  • Δερματική διφθερίτιδα
• Μη τοξινογόνα
  • Ενδοκαρδίτιδα, αρθρίτιδα, οστεομυελίτιδα, φαρυγγίτιδα, σηψαιμία

Διφθεριτική Τοξίνη

• Θερμοσταθερή εξωτοξίνη, δύο υπομονάδες (Α = ενζυμικά ενεργός, Β = δέσμευση/μετατόπιση)
• Τρεις λειτουργικές περιοχές:
  1. Καταλυτική (υπομον. Α) – ADP‐ριβοζυλίωση EF-2 ⇒ αναστολή πρωτεϊνοσύνθεσης
  2. Δέσμευση υποδοχέα (επιδερμικός αυξητικός παράγοντας)
  3. Μετατόπιση (υπομον. Β)
• Οδηγεί σε νέκρωση & νευροτοξικότητα· ιδιαίτερη ευπάθεια καρδιακών & νευρικών κυττάρων

Επιδημιολογία – Μετάδοση

• Σπάνια σε ανεπτυγμένες χώρες λόγω εμβολιασμού· σποραδικά/επιδημικά κρούσματα σε ανεμβολίαστους
• Άνθρωπος μοναδικός ξενιστής· μετάδοση με σταγονίδια, ομιλία, φτάρνισμα ή από δερματικές βλάβες
• Φορείς συχνά ασυμπτωματικοί· μεταδοτικότητα έως $2$ εβδ. (σπάνια >$4$)

Κλινική Εικόνα

• Επώαση $1-10$ ημ. (συνήθως $2-5$)
• Αναπνευστική διφθερίτιδα:
  • Κακουχία, πυρετός, φαρυγγίτιδα
  • Γκριζόλευκη ψευδομεμβράνη (αμυγδαλές/φάρυγγας/ρινικές κοιλ.)
  • Οίδημα λεμφαδένων – «λαιμός ταύρου»
  • Κίνδυνος απόφραξης λάρυγγα· συστηματική τοξίνωση → μυοκαρδίτιδα, περιφερική νευρίτιδα, παράλυση, θάνατος (συμφορητική ΚΑ)
• Δερματική μορφή (τροπικές περιοχές): ελκωτική βλάβη με ψευδομεμβράνη

Διάγνωση

• Ιστορικό μη εμβολιασμού/έκθεσης
• Καλλιέργεια σε αιματούχο άγαρ ή μέσο τελλουρίτη
• Ανίχνευση τοξίνης:
  • Elek (ανοσοδιάχυση), κυτταροτοξικότητα, PCR για $tox$

Θεραπεία – Πρόληψη

• Επείγουσα χορήγηση αντιτοξίνης (εάν ισχυρή κλινική υποψία)
• Αντιβιοτικά: πενικιλλίνη ή ερυθρομυκίνη (επίσης εκρίζωση φορείας)
• Απομόνωση ασθενών – πρόληψη δευτερογενών κρουσμάτων
• Εμβολιασμός (τοξοειδές) – DTP/DTaP ± αναμνηστικές δόσεις ανά $10$ έτη

Διαγνωστικός Αλγόριθμος (σύνοψη)

1. Κλινική υποψία → άμεση αντιτοξίνη
2. Καλλιέργεια σε εκλεκτικά μέσα
3. Ταυτοποίηση C. diphtheriae/ulcerans
4. Δοκιμή τοξινογονικότητας (Elek, PCR)
5. Έναρξη/συνέχιση θεραπείας + ειδοποίηση αρχών

Συνοπτικές Συνδέσεις – Κλινική Σημασία

• Listeria & C. diphtheriae μοιράζονται ικανότητα ενδοκυτταρικής διαβίωσης/τοξίνωσης → απαιτούν κυτταρική ανοσία & έγκαιρη θεραπεία
• Και τα δύο προκαλούν σοβαρή νόσο σε εγκύους/νεογνά & ανοσοκατεσταλμένους
• Κοινός άξονας πρόληψης: εμβολιασμός (διφθερίτιδα) & ασφάλεια τροφίμων (Listeria)