סקירת נושאים באופתלמולוגיה

מחלות דלקתיות וזיהומיות של המקטע הקדמי

• Acanthamoeba (אקנטמבה):

  • מאפיינים קליניים:
    • דמוי דנטריט הרפטי (Herpes) אך נטול כאב בתחילה.
    • מופעים אפיתליים מרובים היוצרים אינפילטרט טבעתי (Ring Infiltrate).
    • התהליך מתחיל בסטרומה ומתקדם לאפיתל.
    • התקדמות מהירה עם פגיעה משמעותית בקרנית תוך מספר שעות.

• Epidemic Keratoconjunctivitis (EKC):

  • דלקת ויראלית חריפה.
  • תסמינים: hyperemia, דמעת, הפרשות.
  • סימנים: Follicular conjunctivitis, Pseudomembrane (במקרים קשים), Subepithelial infiltrates (SEIs).

• Toxoplasmosis (טוקסופלזמוזיס):

  • מופיע כנגע פונדוס בעין שמאל (LE).
  • אבחנה מבדלת: Toxo, Toxocara, CMV, Syphilis.
  • יחסי גומלין: עשוי להיות מלווה ב-$3+$ תאים בזלוכית (Vitritis - "Headlight in the fog").

• Keratitic Precipitates (KPs):

  • משקעים על האנדותל של הקרנית.
  • Large KPs / Mutton Fat: אופייני למחלות גרנולומטוזיות (כמו סרקואידוזיס).
  • Ghost KPs: משקעים ישנים/כרוניים.
  • מלווה ב-Anterior Uveitis כרונית.

• Anterior Uveitis (דלקת הענבייה הקדמית):

  • סימנים: Cells and Flare בלשכה הקדמית, Hypopyon (משקע מוגלתי), Synechiae (הידבקויות של הקשתית לעדשה), Ciliary injections.
  • סיבוך: Keratopathy - משקעי סידן בקרנית (Band Keratopathy).

שינויים ניווניים ודיסטרופיות של הקרנית

• Fuchs Endothelial Dystrophy:

  • שלב 1: Corneal Guttata - בליטות בממברנת דסמנט. מראה "Beaten Metal".
  • שלב 2: דקומפנסציה של האנדותל, בצקת סטרומלית, טשטוש ראייה המחמיר בבוקר.
  • שלב 3: Bullous Keratopathy - בצקת אפיתליאלית כרונית עם מיקרוציסטות (גורם לכאב עקב חשיפת עצבים).
  • טיפול: טיפות/משחת סודיום כלוריד $5\%$, עדשת מגע תרפואית, ניתוחי השתלת קרנית (DMEK/PKP).

• Salzmann Nodular Degeneration:

  • היווצרות נודולים כחלחלים-לבנים בקרנית.
  • מופיע לעיתים לאחר דלקות כרוניות.

• Keratoconus (קרטוקונוס):

  • סימן אופייני: Fleischer Ring - משקעי ברזל בבסיס הקונוס (נראה טוב באור כחול קובלט).
  • סימן נוסף: Haab's Striae - קרעים בממברנת דסמנט.

• Epithelial Basement Membrane Dystrophy (EBMD):

  • מכונה גם Map-Dot-Fingerprint.
  • גורם לארוזיות חוזרות (Recurrent Corneal Erosions).

• Band Keratopathy:

  • משקעי סידן במרווח הבין-עפעפי (Interpalpebral).
  • סיבות: Phthisis Bulbi, דלקות כרוניות, היפרקלצמיה.

• Lipid Keratopathy:

  • דינורציה ליפידית של הקרנית. קשור לעיתים למחלות סיסטמיות כמו Tangier disease או מחסור ב-L-CAT.

מחלות רשתית ודמית (Retina & Choroid)

• Age-Related Macular Degeneration (AMD):

  • Dry AMD: מאופיין ב-Drusen (קשיחים או רכים) וב-Geographic Atrophy (אטרופיה של ה-RPE). פגיעה בראייה הדרגתית.
  • Wet AMD: צמיחת כלי דם חדשים ודליפה (CNV - Choroidal Neovascularization). מלווה ב-RPE Detachment.
  • טיפול (Wet): הזרקות Anti-VEGF (כמו Avastin).

• Retinal Detachment (הפרדות רשתית):

  • Rhegmatogenous RD: נובעת מקרע (כמו U-tear). סימנים: Tobacco dust (סימן של Schaffer), וקסים ב-OCT.
  • Tractional RD: משיכה של הרשתית (נפוץ ב-PDR או ROP).
  • Exudative RD: הצטברות נוזל מתחת לרשתית ללא קרע (דלקת או גידול).
  • טיפול: Scleral Buckling, ויטרקטומיה.

• Best Juvenile Dystrophy:

  • דיסטרופיה מקולרית תורשתית.
  • שלבים: Vitelliform stage (מראה "חלמון ביצה"), Pseudohypopyon stage.
  • אבחון: EOG לא תקין, OCT/FA.

• Retinitis Pigmentosa (RP):

  • ניוון של הפוטורצפטורים (רודס תחילה).
  • סימנים: Bone spicule pigmentation, היצרות כלי דם, אטרופיה אופטית (Waxy pallor).

• Myopic Degeneration (ניוון קוצר ראייה):

  • קוצר ראייה פתולוגי ($>-6.00\,D$ או אורך עין הקצר מ-$26\,mm$).
  • סימנים: Fuchs spot, Lacquer cracks (קרעים בברוך), Lattice degeneration, Staphyloma אחורי.

רטינופתיה סוכרתית ויתר לחץ דם

• Diabetic Retinopathy (DR):

  • NPDR: Microaneurysms, Dot & Blot hemorrhages, Hard exudates (משקעי ליפידים), Cotton Wool Spots (איסכמיה בשכבת ה-NFL).
  • PDR: צמיחת כלי דם חדשים (NVD על הדיסק, NVE במקומות אחרים, NVI בקשתית).
  • טיפול: לייזר PRP, Anti-VEGF.

• Hypertensive Retinopathy:

  • Grade 1: היצרות עורקיקים (Arterial narrowing).
  • Grade 2: AV crossing / Nipping, מראה "Silver/Copper wiring".
  • Grade 3: דימומי להבה (Flame-shape), Cotton wool spots (CWS).
  • Grade 4: בצקת בפטמה (Disc swelling / Papilledema).
  • Hypertensive Choroidopathy: Elschnig spots (אוטם מקומי), Siegrist lines.

נוירו-אופתלמולוגיה וגלאוקומה

• Papilledema (בצקת בפטמה):

  • נגרמת מלחץ תוך-גולגולתי מוגבר (ICP).
  • סימנים: טשטוש גבולות הדיסק, העלמות קאפינג, Paton’s lines (קפלי רשתית/דמית).
  • Pseudotumor Cerebri: לחץ מוגבר ללא גידול, נפוץ בנשים צעירות עם עודף משקל. סימנים: טיניטוס, כאבי ראש, הגבלה בשדה ראייה.

• Optic Atrophy (ניוון אופטי):

  • Primary: דיסק חיוור עם גבולות ברורים (נובע מלחץ על העצב, טראומה).
  • Secondary: דיסק חיוור עם גבולות מטושטשים (נובע מבצקת כרונית).

• Ischemic Optic Neuropathy (AION):

  • Arteritic (GCA): דחוף! נגרם מ-Giant Cell Arteritis. סימנים: רגישות בעורק הטמפורלי, ESR/CRP גבוהים. סכנת עיוורון מיידית.
  • Non-Arteritic (NAION): קשור ללחץ דם גבוה, סוכרת. "Small cup at risk".

• Glaucomatous Cupping:

  • הגדלת יחס ה-Cup/Disc.
  • סימנים: Nasalization of vessels (דחיקת כלי דם לאף), Notching של ה-Rim, Splinter hemorrhages (דימומים קטנים על הדיסק - Drance hemorrhage).

רפואת עיניים בילדים ופגות

• Retinopathy of Prematurity (ROP):

  • קורה בשל התפתחות לא תקינה של כלי דם ברשתית פגים.
  • Stage 1: Demarcation line (קו מפריד).
  • Stage 2: Demarcation ridge (קו בולט/רכס).
  • Stage 3: צמיחה של כלי דם לתוך הזלוכית (Extraretinal proliferation).
  • Stage 4: הפרדות רשתית חלקית (Subtotal RD).
  • Stage 5: הפרדות רשתית מלאה.
  • טיפול: Anti-VEGF, לייזר, ויטרקטומיה.

• Congenital Ptosis: צניחת עפעף מולדת. חשש לאמבליופיה (עין עצלה) אם האישון מכוסה.

• Leukocoria (אישון לבן): מחייב בירור דחוף. אבחנה מבדלת: Retinoblastoma, Congenital Cataract, Coats disease, ROP, PHPV.

• Foveal Hypoplasia: חוסר התפתחות של הפוביאה. נפוץ בלבקנות (Albinism) ובאנירידיה (Aniridia). גורם לניסטגמוס וראייה ירודה.

פגיעות וטראומה

• Blunt Trauma (טראומה קהה):

  • סימנים: Hyphema (דם בלשכה הקדמית), Vossius ring (טבעת פיגמנט על העדשה), Flower-shaped cataract, Angle recession (נזק לזווית העין שעלול להוביל לגלאוקומה).

• Penetrating Trauma (פגיעה חודרת): גוף זר תוך עיני. סכנת אנדופתלמיטיס (Endophthalmitis).

שאלות ודיון

• שאלה: מה ההבדל בין Soft ל-Hard exudates?

  • תשובה:
    • SOFT (Cotton Wool Spots): גבולות לא ברורים, צבע לבן. ממוקמים בשכבת ה-NFL (סיבי עצב) ונובעים מאיסכמיה מקומית וחסימת זרימה אקסופלזמית.
    • HARD: גבולות מוגדרים, צבע צהוב. נובעים מדליפת ליפידים וסרום מכלי דם רטינליים לא תקינים (בעיה וסקולרית).

• שאלה (בנושא פציינט בן 11): ציין אבחנה אפשרית לאובדן ראייה ומבנה אישון לא תקין?

  • תשובה: ייתכן Argyll Robertson pupil או פתולוגיה על רקע גידול (כגון במערכת העצבים המרכזית המשפיעה על הרפלקסים).