Nodule Thyroïdien

Nodules Thyroïdiens: Prévalence et Importance Clinique

Les nodules thyroïdiens sont fréquents, avec une prévalence de 60% dans les séries échographiques d'autopsie et 5% dans les séries de palpations. L'incidence augmente avec l'âge et chez les femmes. L'importance clinique réside dans le dépistage du cancer thyroïdien, notamment les tumeurs bien différenciées (papillaires et folliculaires) qui ont un excellent pronostic, contrairement aux cancers agressifs (anaplasique et médullaire) qui sont rares. Seuls 5 à 10% des nodules détectés sont malins, mais ce chiffre est plus élevé si le nodule est hypermétabolique (PET FDG).

Incidence du Cancer Thyroïdien et Microcarcinomes Papillaires

L'incidence du cancer thyroïdien augmente avec le dépistage moderne, mais 50% de ces tumeurs sont des microcarcinomes papillaires, avec une histoire naturelle peu agressive. Seulement 1 à 5% de ces microcarcinomes augmentent de taille de manière significative en l'absence de chirurgie, ce qui doit être comparé au risque de complications permanentes post-chirurgicales (1 à 3%). Les études montrent que les taux de progression les plus élevés concernent les cas avec des adénopathies palpables qui auraient dû être opérés.

Anamnèse et Examen Clinique

En présence d'un nodule, l'anamnèse et l'examen clinique sont essentiels. Une masse cervicale à progression rapide, des antécédents d'irradiation, des symptômes obstructifs, ou une paralysie des cordes vocales sont des signes de haut risque. Le dosage de la TSH, suivi d'une scintigraphie si la TSH est basse, permet d'exclure la malignité si le nodule est chaud (hyperfonctionnel).

Échographie Thyroïdienne et Classifications Échographiques

Si la TSH est normale ou augmentée, une échographie thyroïdienne est effectuée pour caractériser et stratifier le risque du nodule. Les classifications échographiques aident à sélectionner les nodules à biopsier, et l'examen cytologique aide à sélectionner ceux à opérer. Les classifications incluent E-TIRADS (système européen, versions 2017 et 2023), ACR-TIRADS (américain), système coréen, et un TIRADS international en préparation.

Système E-TIRADS

Selon E-TIRADS, un nodule est classé E-TIRADS 5 (haut risque) s'il est non-ovalaire, a des contours irréguliers, ou des microcalcifications. Sans ces caractéristiques, il est classé E-TIRADS 4 si modérément hypoéchogène, E-TIRADS 3 s'il est isoéchogène ou hyperéchogène, et E-TIRADS 2 s'il est anéchogène kystique ou spongiforme. La plupart des nodules sont E-TIRADS 3 ou E-TIRADS 4, et seulement 5% sont E-TIRADS 5. Plus le nodule est suspect, plus le risque de malignité augmente.

Indications de Ponction

Pour décider de ponctionner, on utilise la classification échographique et la taille du nodule. Les nodules E-TIRADS 5 doivent être ponctionnés au-delà de 10 mm, les E-TIRADS 4 à partir de 15 mm, et les E-TIRADS 3 à partir de 20 mm. Les E-TIRADS 2 ne sont pas ponctionnés. La ponction à l'aiguille fine, guidée par échographie, permet un diagnostic basé sur l'analyse cytologique et aide à stratifier le risque de malignité. Ce geste a diminué le nombre de thyroïdectomies et augmenté le nombre de cancers dépistés précocement.

Classification Bethesda

Après ponction, l'analyse cytologique est classée selon Bethesda, chaque catégorie étant associée à un risque de malignité. Selon ce risque, on propose une surveillance si le nodule est bénin, ou une thyroïdectomie totale/lobectomie diagnostique si le nodule est malin ou suspect. Cependant, certaines cytoponctions reviennent non-diagnostiques ou indéterminées.

Distribution des Résultats Cytologiques

La majorité des cytoponctions reviennent bénignes, ce qui suggère que de nombreux gestes pourraient être évités avec des classifications échographiques plus performantes.

Performances des Systèmes de Classification

Les systèmes de classification ont une sensibilité assez bonne, mais une spécificité insuffisante. Un biais existe car les nodules avec cytoponctions indéterminées (Bethesda 3 et 4) qui ne sont pas opérés sont souvent exclus des analyses, occultant ainsi un certain pourcentage de cancers.

Comparaison Prospective des Classifications Échographiques

Une étude a comparé prospectivement 5 classifications échographiques sur 500 nodules ponctionnés, avec l'objectif de déterminer la proportion de cytoponctions évitables selon le système utilisé. Il s'est avéré que le système EDIRAD permettrait d'éviter le plus grand nombre de cytoponctions (53%) avec le plus faible taux de faux négatifs. Une critique de cette étude est que les nodules adressés initialement en cytoponction étaient possiblement sélectionnés sur la base du système EDIRAD, et que les cytoponctions indéterminées non opérées ont été exclues.

Stratification du Risque dans EDIRAD 5

Le risque de malignité dans la catégorie EDIRAD 5 varie de 26 à 87%. Des travaux sont en cours sur 182 nodules EDIRAD 5 et EDIRAD 4, ponctionnés dans plusieurs centres, pour relire les images et les classer selon EDIRAD 2017 et 2023. Les données préliminaires montrent que si un nodule EDIRAD 5 n'a qu'un seul signe de haut risque, le risque de résultat cytologique malin est de 19%, mais il monte à 35% avec deux signes ou plus.

Intelligence Artificielle (IA) et Classifications Échographiques

L'IA pourrait aider à améliorer les performances des classifications échographiques en réduisant la variabilité interindividuelle et intra-individuelle. Plusieurs logiciels d'IA sont en cours d'étude, dont le système AMCAD, validé récemment comme dispositif médical par l'Union européenne. Ces logiciels classent les nodules suivant différents systèmes de classification, et les études montrent une performance supérieure à l'échographiste en formation, mais équivalente à l'échographiste expert. Des études supplémentaires sont nécessaires, incluant les cas avec cytoponctions indéterminées, pour évaluer si l'IA peut réduire le nombre de cytoponctions inutiles.

Analyse Cytologique et Tests Moléculaires

La surveillance est proposée si le nodule est cytologiquement bénin, et la chirurgie si le nodule est malin ou suspect. Toutefois, les catégories indéterminées (Bethesda 3 et 4) concernent 25% des cytoponctions. En cas de Bethesda 3, une répétition de la cytoponction est proposée, et en cas de Bethesda 4, une chirurgie diagnostique est envisagée. Des tests moléculaires sont explorés pour diminuer les chirurgies inutiles.

Chirurgies Non Nécessaires

Une analyse des cytoponctions de 1010 nodules a révélé 17% de Bethesda 3 et 16% de Bethesda 4. En l'absence de tests moléculaires, 56% des chirurgies pour Bethesda 3 et 69% des chirurgies pour Bethesda 4 étaient non nécessaires (résultat histologique bénin).

Mutations Somatiques et Tests Moléculaires

Les mutations BRAF et les réarrangements RET/PTC sont retrouvés dans les cancers papillaires, peu différenciés et anaplasiques. Les mutations RAS sont présentes dans tous les types de cancers thyroïdiens, mais aussi dans les tumeurs à faible risque (nymphes et adénomes). Les réarrangements PAX8/PPARγ sont retrouvés dans les adénomes, les nymphes et les carcinomes folliculaires. Les tests moléculaires les plus utilisés aux États-Unis sont Affirma et ThyroSeq v3, qui analysent l'ARN et l'ADN. D'autres tests incluent ThyGenX, ThyraMIR, et ThyroPrint. Bien que ces tests aient une valeur prédictive négative élevée, ils restent limités par l'inclusion des Bethesda 3 et 4 non opérés.

Performances des Tests Moléculaires

Les tests comme Affirma, ThyGenX et ThyroSeq ont une sensibilité élevée (plus de 80%) et une spécificité variable (autour de 80% pour Affirma et ThyroSeq, plus de 90% pour ThyGenX). Une des problématiques est que certains tests nécessitent l'envoi des prélèvements aux États-Unis, ce qui pose des problèmes de contrat et de législation. ThyroPrint est plus facile à utiliser.

Étude Prospective avec ThyroPrint

Une étude prospective sur deux cohortes (américaine et chilienne) a utilisé ThyroPrint sur des cytoponctions spécifiques. Sur 897 nodules, 441 ont été opérés, et 102 prélèvements ont été exclus en raison de problèmes de contrôle analytique. Sur 270 prélèvements avec concordance entre cytologie, test moléculaire et histologie, la prévalence de cancer, NIFTP et TMP était de 32%. Les résultats ont montré une sensibilité de 91%, une spécificité de 88%, une valeur prédictive négative excellente, et une valeur prédictive positive de 78%. Pour le patient, cela signifie que le risque de malignité passe de 20% (test Bethesda) à 80% (test moléculaire), et le risque de bénignité passe de 80% à 25%.

Impact Clinique des Tests Moléculaires

Les tests moléculaires augmentent le taux de malignité des nodules opérés. Dans une étude, sur 244 nodules Bethesda 3/4, une cohorte sans test moléculaire avait un taux de malignité de 63% après chirurgie, tandis qu'une cohorte avec test moléculaire avait un taux de malignité de 71% lorsque le test était suspect, et seulement 1/67 nodules opérés était bénin lorsque le test était bénin. Globalement, le test moléculaire réduit le nombre de chirurgies et augmente le taux de malignité chez les patients opérés.

Surveillance Proposée

L'histoire naturelle des nodules, notamment ceux ponctionnés bénins, montre une augmentation de taille chez 11% des nodules (augmentation moyenne de 5 mm), de nouveaux nodules chez 9% des patients, une détection de cancer chez <1%, et une diminution spontanée chez 13%. La fréquence des échographies de contrôle dépend du score échographique et du résultat de Bethesda.

Recommandations Françaises et Européennes

Selon les recommandations françaises de 2022, pour les nodules Bethesda 2 (cytologie bénigne) et ceux non indiqués pour la cytologie, une échographie est recommandée entre 12 et 24 mois ou 2 à 4 ans après pour les nodules E-TIRADS 2, 3 et 4, et tous les 12 à 24 mois pendant 5 ans pour les nodules E-TIRADS 5. Pour les nodules Bethesda 3 à répétition et Bethesda 4, une chirurgie est généralement indiquée, mais une surveillance est possible avec une échographie à 6 mois, 12 mois, puis une fois par an pendant 5 ans. Les recommandations européennes suivent une approche similaire, en fonction du score Bethesda et du score ETIRADS.

Thermo-ablation

La thermo-ablation est une alternative à la chirurgie pour les nodules volumineux avec gêne esthétique ou locale, les nodules fonctionnels, et les microcancers de la thyroïde. La procédure, réalisée sous anesthésie locale en ambulatoire, consiste à détruire partiellement le nodule avec une aiguille de radiofréquence.

Efficacité de la Thermo-ablation

La thermo-ablation entraîne une diminution de la taille et de la vascularisation du nodule. Après un an de suivi, une diminution du volume de plus de 50% est observée chez 76% des patients, avec une diminution médiane de 64%. La littérature rapporte une réduction du volume de 62 à 93%. Les facteurs prédictifs de réduction du volume sont l'énergie délivrée (plus de 2670 joules par millilitre) et la taille initiale du volume (moins de 20 millilitres). À long terme, les résultats sont similaires. La thermo-ablation peut également être utilisée pour les nodules fonctionnels, avec des réductions de volume de 72 à 86% et des normalisations de la TSH de 50 à 91%.

Conclusion

L'amélioration des classifications échographiques est importante, l'IA est prometteuse, les tests moléculaires sont intéressants pour les nodules Bethesda 3 et 4, et la surveillance doit être adaptée au score échographique et au résultat Bethesda. La thermo-ablation est une alternative à la chirurgie pour les nodules symptomatiques et fonctionnels.