Memahami Sistem Pembiayaan Kesehatan Nasional

Permasalahan Pelayanan Kesehatan

• Belanja kesehatan terus meningkat setiap tahunnya.
• Pada tahun 2020, total belanja kesehatan mencapai 582,9 Triliun Rupiah.
• Skema publik mendominasi pembiayaan kesehatan dengan 346,9 Triliun (59,5%).
• Skema non-publik mencakup 236 Triliun (40,5%).
• Diagram batang menunjukkan tren peningkatan belanja kesehatan dari tahun 2012 hingga 2020, dengan rincian kontribusi dari berbagai skema seperti Kementerian Kesehatan, Askes Swasta, Kementerian/Lembaga Lain, Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota, Asuransi Kesehatan Sosial, LNPRT, Korporasi, dan Skema Pembiayaan RT.

Indikator Kesehatan di Indonesia

• Harapan hidup saat lahir di Indonesia (2018) adalah 71 tahun, lebih rendah dibandingkan negara lain seperti Australia (83 tahun) dan OECD (80 tahun).
• Angka kematian maternal (2015) adalah 305 per 100.000 kelahiran hidup, lebih tinggi dibandingkan negara ASEAN lainnya seperti Malaysia (25) dan Singapura (7).
• Angka kematian bayi (2015) adalah 27 per 1.000 kelahiran hidup, juga lebih tinggi dibandingkan Malaysia (6) dan Singapura (2).
• Prevalensi stunting: 27% (2019)
• Indonesia memiliki kasus Tuberkulosis tertinggi kedua di dunia.
• 73% kematian disebabkan oleh penyakit tidak menular, lebih tinggi dari rata-rata Asia Tenggara (60%).
• Prevalensi merokok pada populasi usia 15 tahun ke atas adalah 39%, tertinggi di ASEAN.

Tujuan Pembelajaran

• Menjelaskan pentingnya pembiayaan kesehatan dalam mewujudkan tujuan pembangunan kesehatan.
• Menjelaskan kelebihan dan kelemahan berbagai sistem pembiayaan kesehatan.
• Menjelaskan model pembiayaan kesehatan dalam sistem pembiayaan nasional.
• Menjelaskan sistem pembayaran provider kesehatan: kapitasi, fee for service, case mixed.
• Menganalisis upaya pengendalian mutu pelayanan kesehatan melalui sistem pembiayaan kesehatan.

Sistem Pembiayaan Kesehatan (Health Financing System)

• Meliputi pengumpulan dana (Fund Collection), alokasi dana (Fund Allocation), dan pembayaran pelayanan kesehatan (Health service payment).
• Tujuannya mencapai status kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya dengan cara yang paling efisien dalam kondisi sumber daya yang terbatas (Resource scarcity).

Model Pembiayaan Kesehatan (Health Financing Models)

• Self pay (termasuk user fees).
• General tax revenue financing (Model Beveridge).
• Health Insurance:
  • Social insurance: Wajib; dikelola publik atau swasta (Model Bismarck).
  • Private: Sukarela.
• Community Financing.
• Individual Savings Account/Catastrophic insurance.
• Opsi pembiayaan yang paling mungkin untuk mencapai cakupan semesta (universal coverage) di negara berkembang adalah asuransi kesehatan sosial (social health insurance).

Model Konvensional

• Pasien melakukan pembayaran langsung/fee for service kepada penyedia layanan kesehatan.

Self Pay (User Fees)

• Kelebihan:
  • Menghasilkan pendapatan tambahan untuk meningkatkan kualitas layanan kesehatan.
  • Meningkatkan permintaan layanan karena peningkatan kualitas.
  • Mengurangi pengeluaran dari kantong pribadi (out-of-pocket) dan biaya lain, bahkan bagi masyarakat miskin.
  • Mendorong pola konsumsi yang lebih efisien.
  • Mendorong pasien untuk menuntut hak mereka atas layanan berkualitas.
  • Dapat menjadi instrumen untuk menargetkan subsidi publik kepada masyarakat miskin.
• Kelemahan:
  • Jarang digunakan untuk mencapai peningkatan kualitas layanan yang signifikan.
  • Tidak mengurangi permintaan palsu (spurious demand).
  • Gagal mempromosikan pola permintaan yang hemat biaya.
  • Merugikan akses bagi masyarakat miskin karena sistem keringanan dan pengecualian jarang diterapkan.

General Tax Revenue Financing

• Penghasilan dari perusahaan pemerintah (misalnya, minyak).
• Pajak langsung:
  • Pajak penghasilan pribadi.
  • Pajak keuntungan perusahaan.
  • Pajak properti.
  • Pajak kekayaan.
• Pajak tidak langsung:
  • Pajak penjualan.
  • Pajak pertambahan nilai.
  • Pajak cukai (Tembakau dan alkohol).
  • Bea masuk.
  • Pajak ekspor.

Health Insurance

• Definisi luas: Sistem pembiayaan yang memungkinkan masyarakat terhindar dari beban besar (catastropic burden) akibat biaya layanan kesehatan yang dapat mempengaruhi kehidupan dasar mereka (transfer of risk).
• Pelaksana:
  • Pemerintah.
  • Carrier/Swasta.
  • Komunitas.

Private Health Insurance

• Muncul dari tindakan sukarela di pasar di mana pembeli bersedia membayar premi kepada perusahaan asuransi yang:
  • mengumpulkan risiko dan mengasuransikan mereka untuk biaya kesehatan
  • mengontrak dan membayar provider yang memberikan perawatan untuk anggota
• Dimotivasi oleh prospek mendapatkan keuntungan.
• Perusahaan asuransi swasta bersaing untuk mendapatkan klien berdasarkan "harga" dan kualitas.

Private Health Insurance (Cont'd)

• Dibiayai melalui kontribusi sukarela swasta ke organisasi asuransi for-profit dan non-profit, perawatan disediakan di fasilitas swasta dan publik.
• Kelebihan:
  • Sebagai mekanisme pembayaran di muka dan pengumpulan risiko umumnya lebih disukai daripada pengeluaran dari kantong sendiri.
  • Dapat meningkatkan perlindungan finansial dan akses ke layanan kesehatan bagi mereka yang mampu membayar.
  • Ketika fungsi "pembelian aktif" hadir, itu juga dapat mendorong kualitas yang lebih baik dan efisiensi biaya penyedia layanan kesehatan.
• Kelemahan:
  • Terkait dengan biaya administrasi yang tinggi.
  • Tidak efektif dalam mengurangi tekanan biaya pada sistem pembiayaan kesehatan publik.
  • Mungkin tidak adil tanpa intervensi publik baik untuk mensubsidi premi atau mengatur konten dan harga asuransi.
  • Memiliki potensi untuk mengalihkan sumber daya dan dukungan dari mekanisme pembiayaan kesehatan yang diamanatkan.
  • Penerapan di LICS dan MICS memerlukan pasar keuangan yang maju dan kapasitas regulasi yang kuat.

Commercial/Private Health Insurance (Indemnity)

• Anggota membayar premi kepada Carrier.
• Ketika anggota menggunakan layanan kesehatan, provider mengajukan klaim.
• Carrier mengganti biaya kepada provider.

Health Insurance (Commercial Scheme)

• Anggota membayar premi kepada Carrier.
• Provider mengajukan klaim.
• Carrier membayar berdasarkan tarif.

Social Health Insurance

• Akumulasi aset kesehatan atas nama suatu populasi, menyebarkan dan mentransfer risiko keuangan dan kesehatan di antara populasi.
• Masyarakat miskin harus dibayar oleh pemerintah.
• Mekanisme untuk membiayai dan mengelola perawatan kesehatan - populer dikenal sebagai "Model Bismarck".

Social Health Insurance (Cont'd):

• Prinsip:
  • Solidaritas sosial.
  • Nirlaba.
  • Akuntabel.
  • Trust fund.
  • Portabilitas.
  • Mandatory.

Social Health Insurance (Cont'd)

• Hukum memaksa pengusaha untuk memotong % dari upah bulanan setiap karyawan untuk kesehatan untuk dibayarkan ke "dana asuransi sosial".
• Hukum memaksa karyawan untuk membayar % dari upah bulanannya, (dipotong oleh majikan) ke "dana asuransi sosial".
• Dana asuransi sosial dapat dikelola secara publik atau swasta; mereka dapat menjadi monopoli atau kompetitif.
• Pemotongan majikan/karyawan dikhususkan untuk kesehatan, dan tidak dapat digunakan untuk tujuan lain apa pun.
• Berlaku sebagian besar untuk pengusaha dan karyawan sektor formal; penghindaran parah di antara pekerja wiraswasta dan sektor informal.

Social Health Insurance (Adopting Managed Care Tools → JKN)

• Peserta membayar premi kepada Carrier.
• Provider dibayar dengan pembayaran prospektif.

Indonesia: Social Security System (SSS) →SJSN

• SSS untuk mencapai cakupan universal:
  • Pilar Pertama: Bantuan sosial untuk masyarakat miskin.
  • Pilar Kedua: Asuransi kesehatan sosial (berbasis kontribusi).
  • Pilar Ketiga: Tambahan/tambahan: asuransi kesehatan komersial.

Sistem Pembiayaan Dalam Jaminan Kesehatan Nasional

• UU No 24 Tahun 2011 tentang BPJS:
  • BPJS Kesehatan - 2014.
  • BPJS Ketenagakerjaan - 2015.
• UU No 40 Tahun 2004 tentang SJSN.
• PERKEMBANGAN ASURANSI SOSIAL:
  • ASKESPNS, JAMSOSTEK, ASABRI, TASPEN → Pegawai Pemerintah & Kel, Peg. Swasta & Kel, Anggota TNI-POLRI & Kel, Dana Pensiun.
  • JAMKESMAS, JAMKESDA.

JKN Amanah UU No 40/2004

• Wajib bagi seluruh penduduk termasuk orang asing (tinggal >6 bulan).
• Prinsip Ekuitas (kesetaraan hak dan kewajiban) & Berbentuk Asuransi Kesehatan Sosial.
• Didesain untuk memenuhi kebutuhan medik masyarakat (Community rate).
• Fokus pada Pelayanan Kesehatan Perorangan.
• Target: Cakupan Semesta 2019.
• Dikelola oleh BPJS Kesehatan:
  • Badan Hukum Publik (Dibentuk UU no 24/2011).
  • Pengalaman 49 Tahun (Eks PT. Askes).
  • Mengelola dengan sistem Pelayanan Terstruktur dan Menyeluruh (Managed Care).
  • Wajib menjaga sustainibilitas program.

National Health Security System

• Regulator: Pemerintah.
• BPJS:
  • Pembayar tunggal, regulasi, kesetaraan.
• Insurance Participants.
• Health facilities.
• Health Services.
• National policy for regulation and implement.
• Regulation for health personal, medical equipment, medicine formularies etc.
• Regulasi Pricing of health services/provider (TARIF).
• Kendali Biaya & kualitas Yankes.
• Access to Health service.
• Sistem Rujukan.

Sumber Pembiayaan Kesehatan di Era JKN

• APBN:
  • Pajak.
  • Pendapatan Negara bukan Pajak.
  • Kemenkes.
  • Kementerian lain.
• APBD:
  • Pendapatan Asli Daerah.
  • Bemda.
• Dana dari Masyarakat langsung.
  • Non-PBI Mandiri.
  • Askes Swasta.
• BPJS:
  • PBI.
  • Non-PBi PNS, Jamsostek dll.
• Pelayanan Primer.
• Pelayanan Rujukan.

Sumber Biaya Kesehatan

• Seluruhnya dari Pemerintah:
  • Pemerintah Pusat: APBN, Inpres, SSBO (Subsidi Bantuan Biaya Operasional).
  • Dana bersumber Departemen lain: Depdagri, Depsos, Depnaker.
  • Dana bersumber BUMN Depkes: Kimia Farma, Biofarma, Indofarma.
  • Dana dari APBD tingkat I.
  • Dana dari APBD Tingkat II.
• Sebagian ditanggung Masyarakat:
  • Out of pocket.
  • Pengeluaran Perusahaan Swasta.
  • Pengeluaran kepada penyedia pelayanan kesehatan oleh pihak asuransi kesehatan swasta.

Alur Dana JKN

• IURAN PBI: APBN.
• IURAN PESERTA PEMDA: APBD.
• IURAN NON PBI: PPU, PBPU DAN BP.
• BPJS KESEHATAN:
  • Biaya pelayanan kesehatan.
    • Pembayaran kpd Faskes Primer.
    • Pembayaran kpd Faskes Lanjutan.
      • Jasa Pelayanan (jasa medik, dll).
      • Jasa Sarana (Obat, BMHP & Alkes).
      • Biaya Operasional lainnya.
  • Biaya operasional.
  • Biaya cadangan.
• Regulasi Kemenkes.
• Regulasi dari pemilik faskes.

Peserta BPJS Kesehatan

• PBI (Penerima Bantuan Iuran):

  • JAM KESMAS (EXISTING).
  • APBN.

• NON PBI:

  • APBD:

    • PJKMU/JAMKESDA.

  • PEKERJA PENERIMA UPAH:

    • PEGAWAI PEMERINTAH:
      • PNS PUSAT.
      • PNS DAERAH.
      • PNS DIPER BANTUKAN.
      • TNI.
      • POLRI.
      • PJBT NEGARA.
      • PEGAWAI PEMERINTAH NON PNS.
    • PEGAWAI NON PEMERINTAH:
      • PEG. BUMN.
      • PEG. BUMD.
      • PEG. SWASTA.
    • BUKAN PEKERJA PENERIMA PENSIUN:
      • PP PNS.
      • PP TNI.
      • PP POLRI.
      • PP PEJABAT.

  • PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH:

    • INDIVIDU:
      • PENGACARA.
      • AKUNTAN.
      • ARSITEK.
      • DOKTER.
      • KONSULTAN.
      • NOTARIS.
      • PENILAI
      • AKTUARIS.
      • PEMAIN MUSIK, PEMBAWA ACARA.

  • BUKAN PEKERJA:

    • PENERIMA PENSIUN
      • VETERAN, PK (*Perpres 12/2013 pasal 1 angka 16).
      • VET TUVET
      • VET NTUVET
      • PERINTIS KEMERDEKAAN
    • INVESTOR
    • PEMBERI KERJA

    Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

Kepesertaan JKN (PERPRES NO. 82 TAHUN 2018)

• Penerima Bantuan Iuran (PBI) Jaminan Kesehatan.
• Bukan PBI Jaminan Kesehatan.
• Pekerja Penerima Upah (PPU).
• Bukan Pekerja Penerima Upah (BPPU).
• Bukan Pekerja (BP).

Perubahan Regulasi Teknis Pembiayaan Kesehatan

• Peraturan Presiden.
• Peraturan Menteri Kesehatan.

Besaran Iuran

• PBI (Dibayar Pemerintah): $19,225/pmpm$
• Non PBI PPU (Pekerja Penerima Upah)
  • 1 Jan 2014 s/d 30 Jun 2015:
    • 3%Pemerintah APBN/ APBD.
    • 2% Pekerja Swasta.
    • 4%Pemberi Kerja.
    • 0,5% Pekerja.
  • 1 Juli 2015 dst: Berubah sesuai dengan peraturan terbaru.
• PBPU & BP
  • Kelas I: $80.000 pmpm$
  • Kelas II: $51.000 pmpm$
  • Kelas III: $25.500 pmpm$

Keterlambatan Pembayaran Iuran

• Sejak 1 Juli 2016 keterlambatan pembayaran iuran tidak dikenakan denda.
• Setelah dilakukan pembayaran tunggakan iuran, kepesertaan langsung aktif kembali.
• Apabila <45 hari setelah diaktifkan kembali peserta masuk rawat inap, dikenakan denda 2,5% dari biaya pelayanan kesehatan untuk setiap bulan tertunggak, dengan ketentuan:
  • Jumlah bulan tertunggak paling banyak 12 bulan.
  • Besar denda maksimal Rp 30 juta.

Fasilitas Kesehatan Dalam Penyelenggaraan JKN

• FASKES TKI (FKTP).
  • Puskesmas.
  • Klinik Pratama Rawat Inap.
  • Praktek Dokter.
• FASKES TK LANJUTAN (FKTL).
  • Rumah Sakit.

Pelayanan Tingkat I

• Puskesmas, dr & drg praktik perorangan, Klinik pratama, Bidan*.

Pelayanan Tingkat II

• RS Tipe D, RS Tipe C, B non pendidikan, Klinik Utama.

Pelayanan Tingkat III

• RS Tipe B pendidikan di Propinsi dan RS Tipe A.
  *Rujukan Berjenjang (Permenkes No 59/2014).

Model Sistem Pembayaran Provider

• Fixed/variable → Dibayar sesuai biaya riil yang telah dikeluarkan; Fee for service.
• Prospektif/Retrospektif → Penerimaan Ditetapkan didepan, tidak terkait dengan pertambahan biaya/aktifitas; CBG, Kapitasi.
• Dibayar sesuai volume aktifitas pelayanan yang dilakukan.
• Dibayar tetap, tidak terpengaruh volume aktifitas pelayanan yang dilakukan.

RETROSPECTIVE PAYMENT: BIAYA DIBAYAR BERDASARKAN RIWAYAT PELAYANAN YANG DITERIMA

• Fee for Service per Item:
  • Pembayaran per item pelayanan, yaitu tindakan daignosis, terapi, pelayanan pengobatan dan tindakan diidentifiaski satu per satu, kemudian dijumlahkan.
• Fee for Service per Day:
  • Pembayaran langsung dengan jumlah tetap per hari bagi pelayanan atau hospitalisasi.

Kekuatan dan Kelemahan Retrospective Payment

• RS/Penyedia:
  • Kekuatan: Risiko sangat rendah; Pendapatan tidak terbatas.
  • Kelemahan: Tidak ada insentif untuk pelayanan promosi; Supplier induced-demand.
• Pasien:
  • Kekuatan: Waktu tunggu pendek; Berorientasi teknologi terkini.
  • Kelemahan: Poli klinik RS penuh; Kurang perhatian pada mutu layanan.
• Pembiaya:
  • Kekuatan: Mudah membuat kesepakatan dengan penyedia.
  • Kelemahan: Biaya admintrasi klaim yang tinggi.

Kekuatan dan Kelemahan Prospective Payments

• RS/Penyedia:
  • Kekuatan: Reimburst lebih jelas karena berdasarkan tingkat keparahan; Proses klaim lebih cepat.
  • Kelemahan: Kualitas coding data kurang; reimburst akan rendah.
• Pasien:
  • Kekuatan: Kualitas pelayanan lebih baik; Mudah rujuk.
  • Kelemahan: Under provision of services.
• Pembiaya:
  • Kekuatan: Risiko biaya dibagi bersama penyedia; Biaya adminstrasi rendah; Memajukan IT.
  • Kelemahan: Butuh pengetahuan teknis dalam pelaksanaan; Pengawasan paska klaim.

Pembayaran Kapitasi

• Sistem pembayaran yang memberi imbalan jasa kepada provider berdasarkan jumlah orang (capita) dalam periode waktu tertentu, berdasarkan karakteristik penduduk (demografi, peta penyakit).
• Pembayaran diterima PPK di muka (prepaid) dalam jumah yang tetap, tanpa memperhatikan jumlah kunjungan, pemeriksaan, tindakan, obat dan pelayanan medik lainnya.

Kekuatan dan Kelemahan

• Kekuatan: Pelayanan cost efective (tidak under / over treatment); Pelyanana promotif dan preventif meningkat; Income security.
• Kelemahan: Angka rujukan meningkat; Mempercepat waktu layanan; Tidak memberikan pelayanan yang baik agar kujungan berkurang.

Anggaran Global

• Seluruh anggaran pelaksanaan yang ditetapkan dirancang di muka untuk menyediakan pengeluaran tertinggi, tetapi memungkinkan pemanfaatan dana secara fleksibel dalam batas tertentu.
• Pemberian anggaran selama 1 tahun.
• Alokasi dana → anggaran pengeluaran tahun sebelumnya.

Case Mix (Case Based Group)

• Pengelompokkan diagnosis penyakit yang dikaitkan dengan biaya perawatan.
• Ciri setiap 1 lelompok diagnosis:
  • Memiliki kesamaan klinis.
  • Homogenitas sumber daya.
  • Jumlah kelas episode pasien rawat sama.

Keuntungan Case Mix

• Memudahkan administrasi → pembayaran lebih cepat.
• Memberikan kepastian perkiraan biaya bagi pemerintah, RS, pasien.
• Mengurangi beban administrasi.
• Meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit.
• Memberikan transparansi sistem managemen Rumah Sakit dan pembayaran.
• Alat perencanaan anggaran RS → memudahkan perhitungan revenue RS.

Kelemahan Case Mix

• Membutuhkan pembayaran pihat ketiga yang dominan.
• Membutuhkan sistem informasi kesehatan.
• Menurunkan rata-rata lama hari rawat ( LOS ) pemulangan pasien.
• Kecenderungan untuk mengklasifikasikan kembali pasien ke diagnosis yang lebih mahal (DRG Creep, Fraud).
• Mengurangi ketajaman fokus diagnosis → mengurangi penunjang diagnostik → miss therapy.
• Pembayaran pelayanan perawatan menjadi tidak jelas.
• Tidak dapat membedakan antara kasus dengan tingkat kesulitan tinggi/ komplikasi dan tingkat kesulitan rendah.

Pembayaran Provider Fasilitas Kesehatan Tingkat Primer

Pembayaran di FKTP

• KAPITASI adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar dimuka kepada FKTP berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan.
• NON KAPITASI: Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada FKTP berdasarkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan (RITP, Pelayanan Kebidanan dan Neonatal).

Kapitasi

• APA DASARNYA? PERPRES 12/2013 PASAL 39 (1): BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama secara praupaya berdasarkan kapitasi atas jumlah Peserta yang terdaftar di Fasilitas Kesehatan tingkat pertama.
• BAGAIMANA PENENTUAN BESARAN KAPITASI DI FKTP?
  • Berdasarkan kesepakatan dengan ASOSIASI FASKES (di jatim namanya PKFI) sesuai KEPMENKES 455 tahun 2013→ Nomor 52 tahun 2016.
  • Berdasarkan hasil kredensialing ketersediaan dokter umum dan dokter gigi di FKTP.
• BERAPA BESARANNYA? PERMENKES 69/2013 LAMPIRAN I
  • Puskesmas: Rp 3.000 –Rp 6.000.
  • RS. Pratama, Klinik Pratama, Praktik Dokter dan Faskes yang setara : Rp 8.000 –Rp 10.000.
  • Praktik Dokter Gigi: Rp 2.000.

Kapan Dibayar?

• Sistem pembayaran dimana biaya pelayanan kesehatan dibayar sebelum pelayanan kesehatan diberikan, paling lambat tanggal 15 bulan berjalan

Berapa Dibayar?

• Dibayar berdasarkan jumlah peserta terdaftar per bulan
• Tidak dibayar berdasarkan jumlah peserta yang sakit

Contoh

• Puskesmas Madantika memiliki peserta JKN yang terdaftar sebanyak 10.000 orang.
• Besaran kapitasi Puskesmas Madantika adalah Rp 6.000,- per jiwa.
• Jumlah kunjungan di Puskemas Madantika sebanyak 500 orang/bulan.
• Kapitasi yang dibayarkan kepada Puskesmas Madantika adalah
  • jumlah peserta x besaran kapitasi
  • $10.000 \text{ orang} \times \text{Rp } 6.000 = \text{Rp } 60.000.000$
    *Kapitasi dibayarkan tanpa memperhitungkan banyaknya kunjungan.
    *Ada aturan kinerja sehingga tidak 100% kapitasi.

Tarif Non Kapitasi Faskesprimer

Tarif Non Kapitasi Kebidanan dan Neonatus

Pembayaran di FKRTL – INA-CBG (Indonesia Case Based Groups)

• Sistem Casemix Dasar pengelompokan kasus dengan menggunakan :
  • ICD 10 Untuk Diagnosis (± 14.500 kode).
  • ICD 9 CM Untuk Prosedur/Tindakan (± 8.500 kode).
• DAFTAR TARIF INA-CBG Sebelum 2023 terdiri atas 30 CMG dan 1075 kelompok kasus, : 786 kelompok kasus rawat inap → kelas 1, 2, 3; 289 kelompok kasus rawat jalan.
• Dijalankan dengan menggunakan teknologi berbasis computer ➔ Grouper → menggunakan UNU-Grouper dari UNU-IIGH (United NationUniversity Internasional Institute for GlobalHealth).

Pengelompokkan Tarif INA-CBG Berdasarkan Klasifikasi RS

• Tarif RS Pemerintah dan Swasta Kelas D.
• Tarif RSUPN Cipto Mangunkusumo.
• Tarif RSJP Harapan Kita, RSAB Harapan Kita, RSK Dharmais.
• Tarif RS Pemerintah dan Swasta Kelas A.
• Tarif RS Pemerintah dan Swasta Kelas B.
• Tarif RS Pemerintah dan Swasta Kelas C.

PENGELOMPOKKAN TARIF INA-CBG BERDASARKAN REGIONALISASI

• Regional 1:
  • Banten, DKI Jakarta.
  • Jawa Barat, Jawa Tengah.
  • DI Yogyakarta, Jawa Timur.
    *perbedaan tarif antar wilayah akibat adanya perbedaan harga obat/ alkes, dll dengan acuan Indeks Harga Konsumen (BPS).
• Regional 2:
  • Sumatra Barat, Riau.
  • Sumatra Selatan, Lampung.
  • Bali, Nusa Tenggara Barat.
• Regional 3:
  • Nangro Aceh Darussalam, Sumatra Utara.
  • Jambi, Bengkulu.
  • Bangka Belitung, Kepulauan Riau.
  • Kalimantan Barat, Sulawesi Utara.
  • Sulawesi Tengah, Sulawesi Tenggara, Sulawesi Barat.
  • Sulawesi Selatan, Gorontalo.
• Regional 4:
  • Kalimantan Selatan, Kalimantan Timur.
  • Kalimantan Utara, Kalimantan Tengah.
• Regional 5:
  • Nusa Tenggara Timur, Maluku.
  • Maluku Utara, Papua.
  • Papua Barat.

BPJS Ketenagakerjaan

• Jaminan Kecelakaan Kerja.
• Jaminan Kematian.
• Jaminan Hari Tua.
• Jaminan Pensiun.

Jaminan Kecelakaan Kerja

• Perlindungan atas risiko Kecelakaan Kerja 🢝mulai dari perjalanan pergi, pulang, dan ditempat bekerja, serta perjalanan dinas
• Perawatan tanpa batas biaya 🢝 sesuai kebutuhan medis
• Santunan upah selama tidak bekerja 🢝 (12 bulan pertama 100%,bulan seterusnya 50%hingga sembuh)
• Santunan Kematian akibat kecelakaan kerja 🢝sebesar 48x upah yang dilaporkan oleh perusahaan (pemberi kerja) atau peserta
• Bantuan Beasiswa untuk 2 orang anak
• Bantuan untuk kesiapan kembali bekerja

Jaminan Kematian

• Santunan Kematian 🢝 Manfaat uang tunai yang diberikan kepada ahli waris ketika peserta meninggal dunia bukan akibat kecelakaan kerja
• Santunan Berkala 24 Bulan 🢝 Santunan berkala 24 bulan sebesar Rp12 juta yang dibayar sekaligus
• Biaya Pemakaman 🢝 Biaya Pemakaman sebesar Rp10 juta
• Bantuan Beasiswa 2 orang anak 🢝 Beasiswa pendidikan bagi dua orang anak dari peserta yang meninggal dunia dengan masa iur minimal 3 tahun maksimal sebesar Rp174 juta
• Total Manfaat 🢝 Keseluruhan manfaat jaminan kematian yang diterima sebesar Rp42 juta

Jaminan Hari Tua

◆ Manfaat JHT adalah berupa uang tunai yang besarnya merupakan nilai akumulasi iuran ditambah hasil pengembangannya, yang dibayarkan secara sekaligus apabila:

• peserta mencapai usia 56 tahun
• meninggal dunia
• cacat total tetap

◆ Manfaat JHT sebelum mencapai usia 56 tahun dapat diambil sebagian jika mencapai kepesertaan 10 tahun

◆ Jika setelah mencapai usia 56 tahun peserta masih bekerja dan memilih untuk menunda pembayaran JHT maka JHT dibayarkan saat yang bersangkutan berhenti bekerja

Jaminan Pensiun

• Manfaat Pensiun Hari Tua 🢝 Berupa Uang tunai bulanan yang diberikan kepada peserta (yang memenuhi iuran minimum 15 tahun yang setara dengan 180 bulan) saat memasuki usia pensiun sampai dengan meninggal dunia
• Manfaat Pensiun Janda/Duda 🢝 Berupa Uang Tunai bulanan yang diberikan kepada janda/duda yang menjadi ahli waris (terdaftar di BPJS Ketenagakerjaan) sampai dengan meninggal dunia atau menikah lagi
• Manfaat Pensiun Cacat 🢝 Berupa Uang tunai bulanan yang diberikan kepada peserta(kejadian yang menyebabkan cacat total tetap terjadi paling sedikit 1 bulan menjadi peserta dan density rate minimal 80%)
• Manfaat Pensiun Anak 🢝 Berupa Uang tunai bulanan yang diberikan kepada anak yang menjadi ahli waris peserta (maksimal 2 orang anak yang didaftarkan pada program pensiun) sampai dengan usia anak mencapai 23 tahun

UHC Should Leave No One Behind

UHC Achievement Among Countries

• Tabel perbandingan pencapaian UHC di berbagai negara dalam hal pelayanan preventif/promotif, pengobatan, dan perlindungan finansial.
• Indikator yang dibandingkan meliputi Family planning, ANC, Skilled birth, DTP3, Tobacco, Water sanitati On, ARV, TB, Prepaid/ pooled, dan Not Impoverished.

Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan Tahun 2014-2019

• Pemanfaatan JKN-KIS
• Kunjungan di FKTP (Puskesmas/Dokter Praktik Perorangan/Klinik Pratama) = 66,8 Juta
• Kunjungan di Poliklinik Rawat Jalan Rumah Sakit = 21,3 Juta
• Kasus Rawat Inap Rumah Sakit = 4,2 Juta
• TOTAL PEMANFAATAN/TAHUN = 92,3 Juta
• TOTAL PEMANFAATAN/HARI KALENDER = 252.877
  *Angka yang disajikan adalah angka kunjungan sakit

Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan Tahun 2019-2021

*Total Pemanfaatan
*(Kunjungan Sakit dan Kunjungan Sehat)
*Kunjungan Sakit
*Kunjungan di FKTP (Puskesmas/Dokter Praktik Perorangan/Klinik Pratama)
*Kunjungan di Poliklinik Rawat Jalan Rumah Sakit
*Kasus Rawat Inap di Rumah Sakit
*Kunjungan Sehat

Effect of JKN Based on Economic Status (Compare to Uninsured