Inflamația cronică a ficatului determinată de VHB, VHC, consumul de alcool, autoimunitate, tulburări metabolice.
Evoluție potențială spre ciroză sau carcinom hepatocelular.
Tabloul Clinic
Frecvent, pacienții sunt asimptomatici.
Simptome nespecifice: astenie, disconfort în hipocondrul drept, tulburări de somn.
Examen obiectiv:
Normal.
Hepatomegalie cu marginea inferioară rotunjită, suprafața netedă, nedureroasă.
În timp, semnele clinice specifice cirozei.
Explorări paraclinice:
Sindrom de citoliză (ALT > AST) – de circa 5xN, decelat întâmplător sau la donatorii de sânge.
Metode neinvazive:
Echografia abdominală.
Elastografia – utilă în evaluarea fibrozei hepatice.
Markeri biologici pentru evaluarea neinvazivă a ficatului (FIBROMAX):
Alfa 2 macroglobulina.
Apolipoproteina A1.
Bilirubina totală.
Haptoglobina.
GGT (gama glutamiltransferaza).
ALAT (TGP).
ASAT (TGO).
Glicemie.
Colesterol total.
Trigliceride.
Metodă invazivă: Biopsia hepatică: necroze hepatocelulare și fibroză periportală.
Hepatita Cronică cu VHB
Inflamația cronică a ficatului determinată de persistența AgHBs mai mult de 6 luni de la episodul acut.
Aproape 300 milioane de persoane – VHB la nivel global.
Cu cât infecția este dobândită la o vârstă mai mică, cu atât riscul de cronicizare este mai mare (95%), spre deosebire de infecția contactată în perioada adultă – 5% risc de cronicizare.
Infecția cu VHB = prima cauză de deces prin cancer hepatic în lume, evoluția fiind directă, fără etapa intermediară a cirozei.
Etiopatogenie VHB
Există 3 faze:
Toleranță imună: organismul tolerează virusul în sânge și acesta nu afectează ficatul.
Eliminare imună: consecința reacțiilor imunologice declanșate de limfocitele T (LT).
Faza inactivă: viremie nedetectabilă, fără citoliză (AgHBe negativ).
VHB este un virus ADN ce se integrează în genomul hepatocitar.
Distrugerea hepatocitului se efectuează prin reacții imune declanșate de virus, nu direct de virus.
Diagnostic VHB
Orice pacient cu sindrom de citoliză (creștere AST, ALT), colestază (creștere FAL, GGT, Bilirubină) – impune determinări pentru:
VHB – AgHBs, Ac anti HBs, Ac anti HBc (tip IgM și IgG), Ag Hbe, Ac anti HBe, viremia VHB (ADN-VHB).
VHC – Ac anti VHC.
Tratament VHB
Profilactic:
Vaccinarea anti VHA.
Vaccinarea anti VHB:
Toți nou-născuții la naștere.
Copiii nevaccinați.
Lucrătorii din domeniul sănătății.
Cei ce manipulează produse de sânge.
Pacienții supuși hemodializei.
Partenerii sexuali ai pacienților cu HC-VHB.
Pacienții cu boli cronice hepatice, inclusiv VHC.
Curativ:
Interferon: 1 dată/săptămână, subcutanat, cu efecte secundare: neutropenie, depresie, suicid.
Entecavir, Tenofovir – per os, timp îndelungat.
Purtătorii de AgHBs – screening anual al CA hepatic prin echografie + alfa-fetoproteina.
Hepatita Cronică cu VHC
Infecția cronică cu VHC este definită de persistența ARN-VHC mai mult de 6 luni.
Aproape 71 milioane de persoane prezintă VHC.
Patogenie VHC
VHC nu este direct citopatic, ci prin reacțiile imune declanșate.
În 50-80% dintre cazuri, infecția se poate croniciza.
Inflamația cronică favorizează apariția cancerului hepatic.
Diagnostic VHC
Prezența Ac anti VHC și valoarea viremiei (care nu se corelează cu severitatea bolii hepatice sau riscul de ciroză, respectiv, carcinom hepatocelular).
Tratament VHC
Se recomandă vaccinarea anti VHA și VHB și oprirea consumului de băuturi alcoolice.
Există 4 clase medicamentoase folosite în eradicarea VHC.
Se administrează 1 comprimat/zi (ce conține amestecuri din mai multe clase medicamentoase), 8 săptămâni.
Control după tratament la 8 săptămâni: dacă virusul nu mai este identificat (viremia nedetectabilă) – tratamentul a fost eficient.
Hepatita Cronică cu VHD
VHD coexistă doar cu VHB.
Infecția poate apărea concomitent: coinfecție sau VHD apare în timp la un pacient purtător de AgHBs - suprainfecție și hepatita cronică apare la 90% dintre acești pacienți.
VHB + VHD – evoluție mult mai rapidă spre carcinom hepatocelular.
Diagnostic VHD
Ac anti VHD și viremia VHD (ARN-VHD).
Tratament VHD
Interferon, subcutanat, 48 săptămâni.
Bulevirtida, subcutanat (2020).
Hepatita Autoimună
Inflamația cronică a ficatului determinată de autoanticorpi și imunoglobuline.
Frecventă la femei (45-60 ani).
Diagnostic Hepatita Autoimuna
AutoAc, creșterea imunoglobulinelor.
Tratament Hepatita Autoimuna
Prednison.
Micofenolat mofetil.
Ciroza
Reprezintă stadiul final al evoluției bolilor hepatice cronice și se caracterizează prin înlocuirea arhitecturii lobulare normale a ficatului cu noduli de regenerare și fibroză.
Hepatocitele și celulele endoteliale nu au membrană bazală și delimitează spațiul Disse.
Celulele endoteliale prezintă fenestrații ce permit schimburile nutritive între sânge și hepatocite.
În ciroză, celula stelată Ito:
Sintetizează colagen – se depune în spațiul Disse – capilarizarea capilarelor sinusoide – colagen ce împiedică schimburile nutritive – necroze și regenerare hepatocitară nodulară (nu lobulară).
Are proprietăți contractile – rigidizează țesutul hepatic.
Nodulii + fibroza = hipertensiune portală – creșterea presiunii în vena splenică, splină, deschiderea șunturilor portosistemice – varice și circulație colaterală.
Ciroza compensată: pacientul este asimptomatic, funcțiile ficatului sunt păstrate.
Ciroza decompensată: când apar complicațiile specifice.
Evoluție și Complicații Ciroza
Hipertensiunea portală.
Ascita.
Peritonita bacteriană spontană.
Hipersplenismul.
Hemoragia digestivă.
Encefalopatia hepatică.
Sindromul hepatorenal.
Sindromul hepatopulmonar.
Carcinomul hepatocelular.
Tratament Ciroza
Pentru pacienții cu ciroză compensată, obiectivul este întârzierea apariției decompensării, prin:
Oprirea consumului de băuturi alcoolice.
Tratament antiviral pentru VHB, VHC.
Tratamentul sindromului metabolic.
Dacă au apărut complicațiile, se aplică tratamentul specific al acestora.
Ascita
Cea mai comună complicație a cirozei.
Acumularea lichidului la nivelul cavității peritoneale, prin:
Creșterea presiunii hidrostatice în capilarele peritoneale (secundar HTP).
Scăderea presiunii oncotice (determinată de proteine).
Excesul de oxid nitric din ciroză – vasodilatație sistemică – scăderea presiunii la nivelul macula densa + SRAA → retenție suplimentară de apă = ascită și edeme.
Cântărirea zilnică: obiectiv – scăderea în greutate cu 0,5 kg/zi (pacienții cu ascită) și 1 kg/zi (la pacienții cu ascită și edeme).
Monitorizare funcție renală.
Monitorizare electroliți serici.
Paracenteze de necesitate (pacienți dispneici, cu hernie ombilicală cu risc de rupere) - evacuarea a 5 litri lichid de ascită și administrare de albumină postparacenteză (prevenție hta).
TIPS.
Varicele Esofagiene și Hemoragia Digestivă Superioară
Varicele esofagiene sunt consecința HTP și deschiderii șunturilor portosistemice de la nivel esofagian.
Cea mai gravă complicație a acestora – ruperea – HDS – risc crescut de deces.
Tabloul Clinic Varice Esofagiene
Hematemeză.
Melena.
Hematochezie.
Examen Obiectiv Varice Esofagiene
Paloare.
Extremități reci.
Hipotensiune arterială, tahicardie.
Scăderea TA cu peste 10 mmHg și creșterea AV peste 20 bătăi/min la trecerea din orto în clinostatism – instabilitate hemodinamică.
Diagnostic Pozitiv Varice Esofagiene
Endoscopia Digestivă Superioară – stabilește diagnosticul (și realizează și tratamentul).
Diagnostic Diferențial Varice Esofagiene
Ulcerul peptic hemoragic.
Sindromul Mallory Weiss (dilacerarea mucoasei esofagiene după vărsături repetate).
Tratamentul Varicelor Esofagiene (VE)
Tratament profilactic:
Este obligatoriu screening-ul EDS al pacienților cu ciroză pentru diagnostic VEi.
Beta-blocantele cardioselectice (Propranolol):
Vasoconstricție splanchnică.
Scăderea fluxului sangvin portal – scăderea HTP.
Contraindicații: bradicardie, blocuri, astm.
Administrare de 3-4 ori/zi.
Evaluarea eficienței: scăderea AV cu peste 25% față de valoarea inițială.
Bandarea EDS.
TIPS.
Tratamentul hemoragiei variceale acute: se realizează în secții de terapie intensivă.
Colorarea în galben a tegumentelor și mucoaselor din cauza excesului de Bilirubină (neconjugată, conjugată sau mixtă), apărută prin distrugere excesivă a hematiilor, boli hepatice sau obstrucția căilor biliare.
Bilirubina totală (VN): 1 mg/dl
BI = 75% din BT: 0,75
BD = 25% din BT: 0,25
Terminologie:
Icter cu predominanța BD – dacă BD este peste 25% din BT.
Icter cu predominanța BI – dacă BI este peste 75% din BT.
Metabolismul Bilirubinei
BI – insolubilă în apă – liposolubilă.
BD – hidrosolubilă, circulă în sânge, poate fi eliminată urinar.
Etiologia Icterului – Funcție de Fracțiunea Preponderentă: BD sau BI
Biologice: sindrom de citoliza (AST, ALT), colestază imp protrombină prelungit (nu se corectează după adm. de Vitamina K parenteral), VHB, VHC - +, trombocitopenie.
Icterul obstructiv:
CĂILE BILIARE INTRA ȘI EXTRAHEPATICE - DILATATE.
Sindrom de colestază (FAL, GGT), citoliză.
TP ↑ (se corectează după Vitamina K parenteral).
Diagnostic Diferențial Pseudoicterul
Pseudoicterul din: folosirea autobronzantelor (spray), după ingestia excesivă de legume și fructe ce conțin caroteni (morcovi, legume, dovlecei, piersici, portocale), modificarea metabolismului carotenilor (DZ, hipotiroidie).
În icter – tegumentele sunt galbene în totalitate, în pseudoicter: palme, plante, frunte, pliurile nazolabiale.
Pacientul Cu Icter La Medicul Stomatolog
Un pacient cu icter care se prezintă la stomatolog necesită o atenție specială: icterul indică o problemă hepatică, o tulburare a funcției ficatului.
Aspecte importante de luat în considerare:
Anamneza și evaluarea stării generale a pacientului: Este important ca stomatologul să afle cauzele icterului. Dacă icterul este sever - amânarea tratamentelor stomatologice!!!.
Evaluarea riscurilor anesteziei locale: Medicamentele utilizate în anestezia locală (cum ar fi lidocaina) – metabolizate hepatic - pacienții cu funcție hepatică afectată - reacții adverse.
În cazul intervențiilor invazive (extracții dentare): medicul stomatolog trebuie să ia în considerare riscul de hemoragie, deoarece pacientul cu afecțiuni hepatice poate avea un timp de coagulare a sângelui mai prelungit.
Colaborarea cu medicul curant: Înainte de a lua orice decizie, este esențial ca stomatologul să colaboreze cu medicul curant al pacientului pentru a înțelege mai bine starea generală a pacientului și a determina ce tratamente sunt sigure.
Monitorizarea post-tratament: După orice intervenție stomatologică, pacientul trebuie să fie atent monitorizat pentru eventuale complicații, cum ar fi infecții, hemoragii sau probleme de vindecare, care pot apărea din cauza unei funcționări deficitare a ficatului.
Etiopatogenie VHB (Detalii)
Există 3 faze:
Toleranță imună (pacienții sunt Ag HBe pozitivi – semn al replicării, al infecțiozității), au valori mari ale ADN-VHB, fără citoliză – organismul tolerează virusul în sânge și acesta nu afectează ficatul.
Eliminare imună: consecința reacțiilor imunologice declanșate de limfocitele T (LT) - pacienții încep să devină AgHBe negativi (prin Ac anti Hbe), au viremie mică și citoliză mare.
Faza inactivă: viremie nedetectabilă, fără citoliză (AgHBe negativ).
VHB este un virus ADN ce se integrează în genomul hepatocitar.
Distrugerea hepatocitului se efectuează prin reacții imune declanșate de virus, nu direct de virus.
Boala Hepatică Cronică Criptogenetică
Boala hepatică cronică, cu etiologie rămasă neclară după excluderea celor mai comune cauze: hepatitele cronice VHB, VHC, VHD, hepatita autoimună, boala hepatică alcoolică, ficatul gras asociat disfuncției metabolice (MAFLD), hepatitele medicamentoase, hepatitele metabolice (hemocromatoza, boala Wilson).