OMA 2

Motivos de Consulta más Frecuentes en el Sistema Osteomioarticular

• Dolor y disminución del movimiento: Constituyen los principales síntomas por los cuales el paciente busca atención médica en el sistema OMA.

• Lumbalgia: Se define como el dolor lumbar localizado que no presenta compromiso discal.

• Lumbociatalgia (LC): Dolor que sigue el trayecto del nervio ciático. Se acompaña de signos que evidencian el sufrimiento de la o las raíces nerviosas.

  • El $80\%$ de las lumbociatalgias se deben a una hernia discal.

• Lumbocruralgia: Dolor en el trayecto del nervio crural. Al igual que la LC, presenta signos de compromiso o sufrimiento en las raíces nerviosas.

• Sacroileítis: Inflamación de una o de ambas articulaciones sacroilíacas (SI).

• Lesiones de ligamentos: Las más comunes en la práctica clínica incluyen:

  • Ligamento cruzado anterior (LCA). se debe a una rotación interna de la tibia o externa del tronco + una desviación de la rodilla hacia dentro + una traslación de la tibia hacia adentro.

  • Ligamento cruzado posterior (LCP). se debe a una hiperextension o por caida con rodilla en flexion maxima

  • Ligamento lateral interno (LLI). mas frecuente es la tension en VALGO

  • Ligamento lateral externo (LLE). Mas frecuente es la tension en VARO

• Lesiones de meniscos: Pueden afectar tanto al menisco externo como al menisco interno. MENISCO EXTERNO por rotacion interna de la tibia. MENISCO INTERNO por rotacion externa del femur y flexion de rodilla

• Esguince de tobillo.

• Derrame articular: Frecuentemente observado como derrame articular de rodilla.

Exploratoria Lumbar

• Inspección estática: Se deben aplicar las generalidades de la inspección general.

• Inspección dinámica: Se evalúan los rangos de movilidad de la columna lumbar, incluyendo:

  • Flexión.

  • Extensión.

  • Lateralidad derecha e izquierda.

Maniobras y Tests del Raquis Lumbar

• Prueba de Schober:

  • Es una maniobra más útil para realizar el seguimiento del paciente espondilítico que para establecer su diagnóstico inicial.

  • Procedimiento: Se realiza una marca sobre el nivel de $L5$ y otra marca exactamente $10\,cm$ por encima de la primera.

  • Acción: Se solicita al paciente que realice una flexión anterior completa de la columna.

  • Medición: Se mide nuevamente la distancia entre las marcas en posición de flexión.

  • Resultado normal: La diferencia entre la medida inicial y la final debe ser mayor de $3\,cm$.

    

• Maniobra de Goldthwait:

  • Posee una gran sensibilidad para detectar lumbalgia.

  • Procedimiento: Con el paciente en decúbito dorsal, se eleva la pierna manteniendo la rodilla en extensión total.

  • Acción del explorador: Mientras se eleva la pierna (la eleva el paciente) hasta 70 grados para anular la accion de los isquios, el médico coloca su otra mano en la región lumbar para detectar el momento preciso en que la columna comienza a moverse.

  • Hallazgo: La aparición de dolor lumbar bajo en el instante en que se percibe el movimiento de la columna indica compromiso lumbar.

  • Validez: La maniobra es válida siempre que las caderas y articulaciones sacroilíacas estén libres de dolor en la exploración.

  • Diagnóstico asociado: Indica dolor lumbar localizado sin compromiso discal (lumbalgia). Es la única maniobra considerada activa por parte del paciente.

    

• Maniobra de Lasègue:

  • Paciente en decúbito dorsal. Se eleva el miembro inferior tomándolo del talón con la rodilla extendida.

  • Resultado positivo: Si aparece dolor o parestesia en banda antes de los $70^\circ$ de elevación.

  • Diagnóstico asociado: Indica lumbociatalgia por compresión de las raíces nerviosas $L5$ y $S1$.

  • Dato adicional: Estos pacientes normalmente pueden caminar sobre los talones.

    

• Maniobra de Lasègue Posterior:

  • Paciente en decúbito prono. El explorador extiende el muslo mientras la rodilla se mantiene flexionada.

  • Hallazgo: El dolor aparece en la región anterior del muslo.

  • Diagnóstico asociado: Indica lumbocruralgia por compresión de las raíces nerviosas $L3$ y $L4$.

  • Dato adicional: Estos pacientes normalmente caminan sobre la punta de los pies.

    

• Maniobra de Bragard:

  • Se realiza como complemento si la maniobra de Lasègue resulta positiva.

  • Procedimiento: Se desciende levemente la pierna desde el punto de dolor de Lasègue hasta que la molestia desaparezca; en ese punto, se realiza una dorsiflexión fuerte del pie.

  • Resultado positivo: Si el dolor reaparece con la dorsiflexión, lo cual confirma radiculitis en $L5$ y $S1$.

• Maniobra de Neri:

  • Paciente sentado con las piernas colgando de la camilla.

  • Procedimiento: Se baja la cabeza de forma pasiva intentando lograr el contacto mentón-tórax.

  • Resultado positivo: Aparición de dolor radicular en la extremidad inferior, indicando compresión de la raíz nerviosa ($L5$ y $S1$).

    

• Maniobra de Neri Reforzada:

  • Se aplica si la maniobra de Neri simple es negativa.

  • Procedimiento: Al tiempo que se flexiona la cabeza, se eleva la pierna del paciente hasta el punto máximo.

  • Resultado positivo: Aparición de dolor radicular que no se manifestó con la técnica simple.

    

Maniobras y Tests del Sacroilíaco

• Punto sacroilíaco de Forestier-Jacqueline-Rotes Querol:

  • Localización: Se encuentra inmediatamente por debajo de la espina ilíaca posterosuperior, donde la articulación queda descubierta.

  • Técnica de exploración: Se facilita si el paciente apoya el abdomen sobre la camilla, abrazándola en sentido transversal.

  • Interpretación: Se debe comparar siempre la sensibilidad del punto con el lado contralateral.

• Maniobra de Apertura (de Volkman):

  • Paciente acostado. El explorador presiona con ambas manos las espinas ilíacas anteriores hacia afuera y hacia abajo.

    

• Maniobra de Cierre (de Ericksen):

  • Se ejerce presión con fuerza hacia adentro sobre la parte anterior de ambas crestas ilíacas.

  • Nota: Tanto la maniobra de Volkman como la de Ericksen son específicas, pero presentan baja sensibilidad.

    

• Maniobra de Patrick (FABERE o del 4):

  • FABERE es un acrónimo para Flexión, Abducción y Rotación Externa.

  • Procedimiento: Se lleva el muslo a abducción y rotación externa apoyando el tobillo sobre la rodilla opuesta (formando un número 4 con las piernas).

  • Acción: Se fija la espina ilíaca anterosuperior contralateral y se presiona hacia abajo la rodilla flexionada.

  • Significado: Es una de las maniobras más sensibles para la articulación sacroilíaca.

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• Maniobra de Gaenslen:

  • Paciente en decúbito dorsal. Se deja caer una pierna fuera de la camilla mientras la otra pierna se flexiona y se lleva contra el tórax.

  • Resultado positivo: Provoca dolor en la articulación sacroilíaca del lado del miembro que cae fuera de la camilla.

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• Consideraciones Generales para Sacroilíaco:

  • Para que estas maniobras sean válidas, es indispensable que la articulación de la cadera sea normal.

  • Son positivas si el dolor se refiere a nivel de la articulación sacroilíaca o como un dolor profundo en la cara posterior del muslo.

Exploratoria de la Cadera

• Inspección en Bipedestación:

  • Vista Anterior: Se busca detectar inclinación pelviana colocando los pulgares en las espinas ilíacas anterosuperiores. Causas de inclinación:

    • Deformidad de cadera en aducción o abducción.

    • Dismetría (pierna más corta) o escoliosis.

    • Coxartrosis: Se observa la pierna en rotación externa con cadera flexionada y aducida.

    • Atrofia muscular glútea (causada por procesos sépticos).

  • Vista Lateral: Evalúa el incremento de la lordosis lumbar, lo que sugiere deformidad en flexión coxofemoral.

  • Vista Posterior: Se observa escoliosis, atrofia glútea o presencia de cicatrices.

  • Dato Crítico: Es fundamental determinar si existe acortamiento de la extremidad inferior.

• Palpación:

  • Cabeza Femoral: Se localiza en el triángulo de Scarpa, lateral a la arteria femoral y bajo el reborde inguinal. Se busca hipersensibilidad o tumefacción.

  • Trocánter Mayor: Se palpa con el paciente en decúbito lateral para detectar tenobursitis trocantérea, causa común de coxalgia.

• Exploración de la Movilidad:

  • Maniobra de Thomas (Extensión): Revela la actitud real en flexión. Al flexionar la cadera opuesta, la cadera examinada debe quedar en extensión (hiperextensión normal de $30^\circ$, pasando de $180^\circ$ a $210^\circ$). Si la cadera examinada se eleva de la camilla, el hallazgo es patológico.

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  • Abducción: Se debe fijar la pelvis (tomando una espina ilíaca anterosuperior) para evitar errores por basculación. Rango normal: $45^\circ$.

  • Aducción: Se cruza la pierna extendida sobre la otra en la región medial del muslo. Rango normal: $15^\circ$.

  • Rotaciones: Paciente en decúbito dorsal con rodilla flexionada a $90^\circ$. Se toma el talón y se aleja de la línea media para rotar. Rango normal: $45^\circ$ para ambas rotaciones.

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Exploración de la Rodilla

• Inspección:

  • Análisis de la marcha.

  • Alineación: Existe un valgo fisiológico ligero entre $6^\circ$ y $10^\circ$.

  • Alteraciones: Genu varum y Genu recurvatum.

• Palpación:

  • La rodilla suele estar más fría que el muslo y la pierna por su menor vascularización. El aumento de temperatura indica inflamación.

  • Puntos dolorosos específicos:

    • Metáfisis: Indica sospecha de osteomielitis.

    • Interlínea articular: Sugiere parameniscitis o ruptura meniscal.

    • Pata de ganso (cara medial bajo la interlínea): Tenobursitis anserina.

    • Cara medial/lateral bajo la interlínea: Esguince, rotura ligamentaria o fractura.

    • Tuberosidad anterior de la tibia: Enfermedad de Osgood-Schlatter (osteocondrosis en adolescentes).

• Maniobras de Rodilla:

  • Maniobra de la Tecla Rotuliana (o del Choque): Detecta derrame sinovial. Se comprime el fondo de saco subcuadricipital permitiendo deprimir la rótula con el índice.

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  • Maniobra de la Oleada: Se desplaza el líquido de la cara medial del muslo hacia abajo y luego se observa el abultamiento al desplazarlo en sentido inverso en la región medial de la rodilla.

  • Bostezo Articular: Evalúa ligamentos laterales. Un bostezo interno evalúa el $LLI$ y un bostezo externo evalúa el $LVE$. La apertura de la interlínea confirma rotura.

  • Prueba del Cajón: Paciente con rodilla a $80^\circ$. El examinador fija el pie y desplaza la pierna.

    • Cajón Anterior: Positivo para LCA si el desplazamiento es mayor a $1.5\,cm$.

    • Cajón Posterior: Positivo para LCP si el desplazamiento es mayor a $1\,cm$.

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  • Prueba de McMurray: Diagnóstico de lesiones del menisco medial (parte posterior). Se flexiona la rodilla, se lleva a valgo y rotación externa de la pierna. Es positiva si hay un chasquido meniscal.

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  • Maniobra de Moragas: Diagnóstico de lesiones del menisco lateral. Se coloca la pierna en posición de 4, se aplica un varo forzado y se extiende la rodilla lentamente. Positiva si hay dolor lateral.

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  • Compresión de Apley: Detecta cualquier lesión meniscal. Paciente en decúbito prono con rodilla a $90^\circ$. Se presiona el talón hacia abajo comprimiendo meniscos mientras se rota la tibia.

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Mecanismos de Lesión Ligamentaria y Triadas

• Ligamento Lateral Interno (LLI): Lesión por tensión en valgo o traumatismo externo. Suele asociarse a lesiones del menisco interno y puede lesionarse junto al LCA en tensiones torsionales.

• Ligamento Lateral Externo (LLE): Lesión por tensión en varo o traumatismo interno. La lesión suele ocurrir en la inserción peronea y se asocia frecuentemente a lesiones del LCP.

• Tríada de Oddone: También conocida como tríada infeliz. Se produce por un traumatismo en valgo acompañado de flexión. Resulta en la lesión simultánea de:

  • Ligamento Cruzado Anterior (LCA).

  • Ligamento Lateral Interno (LLI).

  • Menisco Medial.

Exploratoria de Tobillo

• Inspección: Búsqueda de deformidad postural o tumefacción. Una tumefacción localizada suele indicar esguince o entorsis.

• Prueba de Thompson:

  • Objetivo: Explorar la ruptura del tendón de Aquiles.

  • Procedimiento: Paciente de rodillas sobre la camilla con los pies por fuera. Se comprime la pantorrilla con la mano.

  • Interpretación: En el lado sano se produce flexión plantar del pie; en el pie afectado por la ruptura del tendón, no hay respuesta motora.