TMD/CMD, Occlusion & Orthotic Treatment Lecture Notes

Введение и основная концепция заболевания

• Провокационная отправная точка:
  • Большинство случаев дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (TMD) не являются заболеваниями, вызванными окклюзией.
  • Обещание излечения, основанного исключительно на коррекции прикуса, особенно с использованием необратимых методов лечения, не имеет доказательной базы, неэтично и может нанести вред пациенту.
  • Основная цель — не игнорировать TMD, а прекратить избыточную терапию (overtreating).

Классификация и эпидемиология TMD/CMD

• Определение:

  • Дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (TMD), часто называемые краниомандибулярными дисфункциями (CMD), не являются единым заболеванием.
  • Это гетерогенная группа костно-мышечных состояний, поражающих ВНЧС, жевательные мышцы и окружающие структуры.

• Эпидемиологические данные:

  • Общая распространенность: примерно $31\%$ у взрослых и около $11\%$ у детей и подростков.
  • TMD считается одним из самых распространенных состояний хронической орофациальной боли во всем мире.

• Золотой стандарт классификации (Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders — DC/TMD):

  • Миогенный подтип (мышечный):
    • Включает: миалгию, миофасциальную боль, боль в жевательных мышцах.
    • Наиболее частые проявления: боли в области жевательной ($m. masseter$) и височной ($m. temporalis$) мышц, тризм.
  • Артрогенный подтип (суставной):
    • Включает: смещение диска (с редукцией или без), артралгию, дегенеративные заболевания суставов.
    • Наиболее частое проявление: смещение диска с редукцией (наблюдается примерно у $26\%$ взрослых).

Роль окклюзии в этиологии TMD: научные данные

• Историческая проблема:

  • На протяжении десятилетий окклюзионные факторы (малокклюзия, несоответствие прикуса, дентальные интерференции) считались первичными этиологическими агентами.
  • Гнатологическая парадигма породила целую индустрию окклюзионного уравновешивания, необратимых протезных модификаций и сложных ортопедических аппаратов.
  • В течение большей части XX века методы лечения основывались на причинно-следственной модели окклюзии, которая никогда не подвергалась строгой проверке.

• Современные доказательства:

  • Высококачественные систематические данные показывают, что стоматологическая окклюзия имеет в лучшем случае слабую и непоследовательную статистическую связь с TMD.
  • Продемонстрированная причинно-следственная роль отсутствует в подавляющем большинстве случаев.

• Ориентир — систематический обзор (Manfredini et al., 2017):

  • «Конец эпохи»: изучено 25 исследований, оценивающих связь между особенностями окклюзии и TMD.
  • Только две из всех проверенных окклюзионных переменных были связаны с TMD в большинстве ($\ge 50\%$) одномерных анализов.
  • Эти связи практически исчезали в многомерных анализах при учете таких факторов, как бруксизм и психосоциальные аспекты.

• Вердикт по причинно-следственной связи:

  • Окклюзионные дисгармонии встречаются с одинаковой частотой как у пациентов с TMD, так и в здоровой популяции.
  • Наблюдаемые окклюзионные изменения могут быть следствием дисфункции сустава, а не ее причиной.

• Факторы с относительной последовательностью связи (хоть и не доказывающие причинность):

  • Бруксизм (парафункциональная нагрузка) — наиболее подтвержденный фактор риска.
  • Потеря жевательной поддержки (обширная потеря зубов).
  • Односторонний перекрестный прикус в боковых отделах (особенно у детей и подростков).
  • Медиотрузионные (на нерабочей стороне) интерференции.

Ортодонтическое лечение и хирургия в контексте TMD

• Ортодонтия:

  • Систематический обзор Manfredini et al. (2016) показал, что ортодонтия является «TMD-нейтральной».
  • Брекет-системы, элайнеры, функциональные аппараты не улучшают и не ухудшают состояние TMD на популяционном уровне.

• Ортогнатическая хирургия:

  • Мета-анализ 29 исследований ($5029$ пациентов) показал нюансы: хирургия уменьшала симптомы TMD у пациентов, имевших их до операции, но вызывала новые симптомы у небольшого процента ранее бессимптомных пациентов.

Окклюзионные шины и их эффективность

• Типы аппаратов и их применение:

  • Жесткая стабилизирующая шина (HSS) / Мичиганская шина: полнодуговая из жесткого акрила, равномерные контакты в центральном соотношении. Используется при миогенных и артрогенных TMD, защите от бруксизма.
  • Передняя репозиционирующая шина (ARS): выдвигает нижнюю челюсть вперед для «захвата» диска. Используется при смещении диска с редукцией.
  • Мягкая шина (SSS): мягкий термопластичный материал. Для облегчения общих симптомов.
  • NTI-tss: устройство только с передним контактом. При TMD, связанных с бруксизмом, профилактика мигрени.
  • Неокклюзионная (палатальная) шина: без окклюзионной поверхности. Используется как активное плацебо в РКИ.

• Выводы сетевых мета-анализов (NMA):

  • Краткосрочные преимущества: HSS демонстрируют значимые улучшения:
    • Снижение боли: $OR = 2.08$, $p = 0.01$.
    • Интенсивность боли: $SMD = -0.33$, $p = 0.02$.
    • Болезненность мышц: $OR = 1.97$, $p = 0.03$.
    • Открывание рта: $SMD = -0.30$, $p = 0.04$.
  • Долгосрочная эквивалентность: В долгосрочной перспективе шины не превосходят другие консервативные методы (физиотерапия, консультирование, самоконтроль).
  • Эффект плацебо: Сетевой мета-анализ Conti et al. (2021) не обнаружил значительной разницы в интенсивности боли между стабилизирующими и неокклюзионными (плацебо) шинами.

Анализ пяти ключевых высокодоказательных публикаций

1. Al-Moraissi EA et al. (2020), Journal of Prosthetic Research:

   • Сетевой мета-анализ 48 РКИ.
   • HSS в одиночку: $59.7\%$ вероятности быть лучшим методом при миогенной боли.
   • ARS: $92\%$ вероятности лучшего снижения боли при артрогенном TMD (низкое качество доказательств).
   • Мультимодальная терапия (консультирование + HSS) стабильно входит в топ-2 для обоих подтипов.

2. Conti PCR et al. (2021), Journal of Oral Rehabilitation:

   • Сетевой мета-анализ, плацебо-контролируемый.
   • Нет статистически значимой разницы между стабилизирующей шиной и плацебо.
   • Поддерживает теорию проприоцептивных, мышечных и психосоциальных механизмов.

3. Pfizer JK et al. (2017), PLOS ONE:

   • Мета-анализ 33 РКИ.
   • Подтверждает краткосрочное снижение боли ($p = 0.01$), но долгосрочное выравнивание эффектов с другими методами.
   • Дневное использование — сильный предиктор эффективности ($p = 0.01$).

4. Manfredini D. et al. (2017), Journal of Oral Rehabilitation:

   • Систематический обзор ассоциативных исследований.
   • Вывод: нет оснований гипотетически предполагать серьезную роль окклюзии в патофизиологии TMD.

5. Мета-анализ (2024), Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral Radiology:

   • 18 РКИ (до декабря 2023).
   • Шины НЕ превосходят другие консервативные методы в целом по боли ($MD = 0.03$).
   • Шины эффективнее, чем только консультирование, для снижения боли и улучшения открывания рта.

Почему шины эффективны: альтернативные механизмы

1. Когнитивная осведомленность: ношение аппарата повышает проприоцептивное осознание сжатия челюстей и минимизирует парафункции через обратную связь.
2. Увеличение вертикального компонента: добавление высоты снижает прямую нагрузку на структуры ВНЧС и уменьшает силы мышечной компрессии (механическая разгрузка).
3. Плацебо и неспецифические эффекты: контекст лечения и вовлеченность пациента играют важную роль.
4. Изменение сенсорного входа: интраоральная афферентация может модулировать активность жевательных мышц и снижать ноцицептивную чувствительность.
5. Естественное течение и регрессия к среднему: TMD имеет тенденцию к естественной ремиссии со временем.
6. Прерывание бруксизма во сне: физическая защита зубов и изменение проприоцептивной обратной связи во время сна.

Итоговые клинические рекомендации

• Вызывает ли малокклюзия TMD? Нет значимой доказанной связи.
• Стоит ли подпиливать зубы для лечения TMD? Нет, необратимая коррекция не обоснована.
• Помогают ли шины? Да, в краткосрочной перспективе для боли и подвижности челюсти.
• Лучше ли шины, чем физиотерапия в долгосрочной перспективе? Нет, результаты со временем сравниваются.
• Могут ли шины создать проблемы? Да, при круглосуточном ношении без контроля может развиться открытый прикус в боковых отделах.
• Лечит ли ортогнатическая хирургия TMD? Непоследовательно; не рекомендуется как надежный метод лечения TMD.
• Общий консенсус: TMD следует лечить в рамках биопсихосоциальной, консервативной, обратимой и мультимодальной структуры.