Notater om Cancer Home-Life Intervention – RCT i palliativt kræftmiljø (Dansk)

Baggrund

Kernebudskabet i undersøgelsen er, at mange med avanceret cancer lever hjemme og ønsker at forblive hjemme så længe som muligt, men ofte oplever vanskeligheder med daglige aktiviteter (ADL) og deltagelse i hverdagslivet, hvilket kan forringe deres sundhedsrelaterede livskvalitet (HRQoL). Der blev tidligere foretaget få OT-baserede interventioner (occupational therapy) af adaptiv karakter hos denne population, og resultaterne var upålidelige grundet små prøver og rekrutteringsproblemer. På baggrund heraf blev ’Cancer Home-Life Intervention’ udviklet som en kort, skræddersyet OT-baseret og adaptiv intervention rettet mod prioriterede hverdagsaktiviteter. Formålet var at evaluere effekten af interventionen sammenlignet med almindelig pleje på deltageres præstation og deltagelse i daglige aktiviteter samt HRQoL. I studiet blev en parallelt gruppe, randomiseret kontrolleret undersøgelse gennemført (ClinicalTrials.gov NCT02356627). Interventionen var designet til at kompensere for funktionelle begrænsninger gennem adaptive strategier, herunder intrinsiske og extrinsiske ændringer, såsom prioritering af tid, opdeling af aktiviteter, teknikker til kroppens brug og eventuel brug af hjælpemidler og hjemmetilpasninger; alle komponenter blev formidlet gennem instruktion og øvelse med udvalgte strategier.

Formål og hypoteser

Hovedmål: Vurdere effekten af ’Cancer Home-Life Intervention’ sammenlignet med vanlig pleje på ADL-ydeevne (motorisk), ADL-proces-ydeevne, vanskeligheder ved udførelse af prioriterede hverdagsaktiviteter, autonomi og deltagelse samt HRQoL. Hypotesen var, at interventionen vil forbedre ADL-motorisk evne og andre sekundære udfall i forhold til kontrolgruppen.

Design og deltagere

Dette var et parret gruppe, overlegenhedstest (superiority) RCT med balanceret randomisering i 1:1, inklusiv deltagere fra to danske hospitaler: Aarhus University Hospital (AUH) og Odense University Hospital (OUH), indsamlet mellem februar 2015 og oktober 2016. Studiet blev godkendt af relevante etiske instanser og registreret i ClinicalTrials.gov. Deltagere var voksne (\ge 18 år) hjemmeboende diagnosticeret med avanceret cancer, WHO Performance Status (PS) 1–2, og boende hjemme eller i særligt boformer inden for en afstand af 60\,km fra AUH eller Funen. Udelukkelseskriterier omfattede ophold på plejehjem eller hospice, kognitiv svækkelse eller manglende dansk færdighed. Alle involverede gav skriftligt informeret samtykke.

• Prøvestørrelse blev fastsat til at identificere en klinisk relevant ændring på 0.3 logits i ADL-motorisk evne, hvilket krævede omkring 272 deltagere med forventet afgang på 32\%, dvs. N=184 ville give ~80\% power. Alpha = 5\% og SD antal var 0.727.
• I alt blev N=242 deltagere randomiseret til intervention (n = 121) eller kontrol (n = 121).
• Dataindsamling fandt sted ved baseline (T1), ved seks ugers opfølgning (T2) pr. breve eller telefon og ved tolv ugers opfølgning (T3).

Interventionen og kontrolvilkår

’Cancer Home-Life Intervention’ er en skræddersyet, OT-baseret, adaptiv intervention bestående af op til seks komponenter (Table 1) hvoraf komponent 1 er obligatorisk. Interventionens rationale er at hjælpe deltagerne med at udføre og deltage i de hverdagsaktiviteter, de prioriterer men har svært ved, gennem adaptiv anvendelse af strategier og hjælpemidler. De six komponenter omfatter:

• Komponent 1 (obligatorisk): Indledende interview og fastlæggelse af prioriterede aktivitetsproblemer i hjemmemiljøet – udarbejdelse af interventionplan i fællesskab.
• Komponent 2: Prioritering af ressourcer, energi og aktiviteter – energi-bevarelse, hvile, og dele af aktiviteter til pårørende for at kunne gennemføre prioriteterne.
• Komponent 3: Tilpasning af aktiviteter – f.eks. sætte sig ned under opgaver, dele opgaver i mindre dele, ændre rækkefølge og søge hjælp ved behov.
• Komponent 4: Tilpasning af kropsholdning og siddestilling – undervisning i korrekt løfteteknik og ergonomi under aktivitet.
• Komponent 5: Levering af assistive teknologi – udvælgelse og træning i brug af hjælpemidler til prioriterede aktiviteter.
• Komponent 6: Ændring af fysiske boligmiljøet – hjemmets sikkerhed og tilbygning af i praksis f. eks. håndtag og ændret møblering.
  Interventionen leveredes af seks I-OT’er og omfattede 1–3 hjemmebesøg á højst 120 minutter og 1–3 telefonkontakt(e) efter første besøg for at reinforcement og problemløsning. Antallet af komponenter og hjemmebesøg blev tilpasset ud fra deltagerens aktivitetsproblemer. I alt blev 113 af de 121 deltagere i interventionsgruppen videregivet den obligatoriske komponent 1; median antal komponenter pr. deltager var 3 ( IQR 2–4 ). 36 deltagere modtog mere end ét hjemmebesøg, og 62 deltagere fik mindst én telefonkontakt. Der var en vis afvigelse i implementeringen; kendskabet til gruppetilhørsforholdet blandt I-OT’erne (D-OTs) var i gennemsnit moderat, hvor aftagerne havde kendskab til den delegerede gruppe, og der blev observeret lav til moderat overensstemmelse omkring gruppetilhørsforholdet (kappa ≈ 0.32). Nogle deltagere i kontrolgruppen modtog OT fra kommunerne i T1–T2 eller T2–T3, hvilket reducerer adskillelsen mellem grupperne og potentielt bias i resultaterne.

Kontrolgruppen modtog sædvanlig pleje bestående af hjemmepleje, palliativ pleje og/eller rehabilitation, som i nogle tilfælde også inkluderede OT leveret af kommunen.

Outcome-målinger og instrumenter

Primært udfald var ændringen i ADL motorisk evne målt ved AMPS (Assessment of Motor and Process Skills) fra T1 til T3. AMPS giver en observationelt mål for kvaliteten af ADL task performance i to domæner: ADL motorisk evne og ADL proces evne. Højere værdier indikerer bedre ADL-ydelse. Klinisk relevant ændring defineres som ændringer på ≥ 0.3 logits i begge domæner. Yderligere cut-off'er inkluderer ADL motorisk evne > 2.0 logits og ADL proces evne > 1.0 logits som indikatorer for kompetent ADL-ydelse. AMPS har dokumenteret validitet og reliabilitet i cancerpopulationsgrupper og sensitivitet over tid.
Sekundære udfald omfattede: (1) ændring i ADL proces-evne fra T1–T3 målt med AMPS; (2) ændring i vanskeligheder ved udførelse af prioriterede hverdagsaktiviteter målt ved IPPA (Individually Prioritised Problem Assessment) – deltagerne prioriterer op til syv aktivitetproblemer og angiver vigtighed og vanskeligheder; IPPA-skalaen spænder fra 1 til 25, højere score angiver større vanskeligheder; (3) Autonomi og deltagelse målt ved IPA-DK (Den Danske Version af Impact on Participation and Autonomy questionnaire) med tre relevante subdomæner: Autonomi Indoors, Family Roles og Social Relations; scores spænder fra 0 til 4, hvor 0 er ingen restriktioner og 4 er signifikante restriktioner; (4) HRQoL målt ved EORTC QLQ-C30 – global health status/Quality of Life (0–100).
Herunder beskrives særligt nedfældede værktøjer og grænser: AMPS, IPPA, IPA-DK og QLQ-C30 er validated og anvendes i cancerpopulationen palliative kontekst.

Randomisering, masking og analyseplan

Efter T1 blev deltagerne randomiseret 1:1 til intervention eller kontrol af D-OTs ved hjælp af online computer-genereret randomisering med fast blokstørrelse, uden yderligere studieinvolvering. Analysen blev udført blindt relativt til gruppetilhørsforholdet, og dataindsamlerne var maskeret under målingerne. Primær analyse var komplet-sæt analyse (complete-case), dvs. inklusion af deltagere med tilgængelige værdier og uden invalid AMPS-data, baseret på oprindelig gruppefordeling. Der blev udført to sæt sensitivitetsanalyser: (1) lineær regression justeret for ubalancerede variabler ved T1 mellem grupperne; (2) blandede lineære modeller for at undersøge tidstrends og mellem-gruppe forskelle i kvantitative outcomes. Signifikansniveauet var p\leq 0.05. Analytiske værktøjer omfattede STATA 14.
Forudspecificeret effektstørrelse var ændringen på 0.3 logits i ADL motor evne (AMPS) mellem grupperne.

Resultater – deltagerflow og baseline karakteristika

I perioden 16. januar 2015 til 28. september 2016 blev 522 personer inviteret til deltagelse; baselinemålinger blev gennemført hos 242 deltagere, som blev randomiseret til intervention (n=121) eller kontrol (n=121). Der fandt ikke signifikante forskelle i gennemsnitsalder mellem grupperne (p = 0.29), køn (p = 0.55), WHO PS (p = 0.65) eller primært cancer-type (p = 0.24). Tabet i deltagere var lignende mellem grupperne ved T2 og T3 (intervention: 8.3% ved T2 og 9.9% ved T3; kontrol: 7.4% ved T2 og 12.4% ved T3), hvor dødsfald og sygdom var de primære årsager til tab. Ved T3 blev AMPS målt hos n=191 deltagere (en deltager var ugyldig for ADL motor). Den gennemsnitlige alder i befolkningen var 67.91 år; 51.2\% var kvinder; de fleste boede sammen med en partner. Primære cancer-typer var: tarm/gastrointestinal: 30.6\%; lunge: 19.8\%; bryst: 15.3\%. Den gennemsnitlige ADL-motor evne ved baseline var 1.13 logits, under kompetence-kortet (<2.0 logits), og ADL-proces evne var 0.84 logits (<1.0). IPPA gennemsnit var 14.26 ud af 25, HRQoL GHS/QLQ-C30 var 58.51 ud af 100. IPA-DK domain-score var generelt lav eller ingen restriktion ved baseline. Der var basisforskelle i kønsfordeling mellem grupperne, hvilket blev justeret for i følsomhedsanalyserne.

Resultater – hoved- og sekundære udfald

Hovedudfaldet: ændringen i ADL motor evne (AMPS) mellem T1 og T3 viste både i interventions- og kontrolgruppen en reduktion i ydeevne: intervention \Delta AMPS{motor}(T1\to T3) = -0.14 logits (95% CI: -0.27\text{ to }0.00), kontrol \Delta AMPS{motor}(T1\to T3) = -0.10 logits (95% CI: -0.24\text{ to }0.05). Den mellemgruppe forskel var \Delta_{between}= -0.04 logits (95% CI: -0.23\text{ to }0.15), p=0.69. Sensitivitetsanalyser ændrede ikke resultaterne.
Sekundære udfald viste generelt små eller ingen forskelle mellem grupperne. AMPS ADL-proces evne ændrede sig: intervention -0.10 logits (CI: -0.20\text{ to }-0.01) vs. kontrol -0.04 logits (CI: -0.14\text{ to }0.06); mellemgruppedifferencen -0.06 logits (CI: -0.20\text{ to }0.07), p = 0.37. IPPA-score ændringer fra T1–T2: intervention -1.27 (CI: -2.01\text{ to }-0.53) vs. kontrol -1.16 (CI: -1.91\text{ to }-0.41); mellemgruppedifference -0.11 (CI: -1.17\text{ to }0.95), p = 0.83. IPPA-score fra T1–T3: intervention -1.38 (CI: -2.35\to -0.40) vs. kontrol -1.03 (CI: -2.00\to -0.05); difference -0.35 (CI: -1.71\to 1.01), p = 0.61. HRQoL (EORTC QLQ-C30): T1–T2: intervention -1.40 (CI: -5.49\to 2.68) vs. kontrol -1.19 (CI: -5.39\to 3.01); between-group -0.21 (CI: -5.97\to 5.54), p = 0.94. HRQoL T1–T3: intervention 1.50 (CI: -2.97\to 5.97) vs. kontrol 3.11 (CI: -1.52\to 7.74); diff -1.61 (CI: -7.95\to 4.73), p = 0.62. IPA-DK domæner (logistisk analyse): Autonomi indoors T2: OR 1.27 (CI: 0.54\to 3.02), p = 0.59; Autonomi indoors T3: OR 1.03 (CI: 0.39\to 2.75), p = 0.95; Family role T2: OR 0.83 (CI: 0.46\to 1.50), p = 0.54; Family role T3: OR 1.08 (CI: 0.59\to 1.99), p = 0.81; Social relations T2: OR 1.22 (CI: 0.35\to 4.21), p = 0.75; Social relations T3: OR 0.86 (CI: 0.28\to 2.69), p = 0.80. Samlet antal deltagere til complete-case analysen var 97 i interventionsgruppen og 94 i kontrolgruppen for AMPS output, og tilsvarende for andre målinger i tabellerne.

Punktuelle betragtninger om interventionens intensitet og feasibility

En central diskussion i artiklen er, at interventionens leveringsintensitet var lav: i praksis bestod interventionen primært af én hjemmebesøg og én telefonkontakt inden for en periode på ca. 3 uger, hvilket kan være utilstrækkeligt til at ændre strategier og have en målbar effekt via ADL eller autonomi. I litteraturen er der eksempler på mere tidskrævende OT-interventioner med kontakt omkring 0.8-3.4 interventioner per måned over længere perioder, hvilket antyder at en højere dosis kunne være nødvendig for effekt. En sammenligning med en telefonbaseret problem-løsning OT-intervention viste lignende tidsrammer (ca. 106 minutter) og effekt på funktion, HRQoL og emotionel tilstand, hvilket giver grundlag for overvejelser om længerevarende eller mere intensive programmer. Forslag til fremtidig forskning inkluderer længerevarende interventioner og bedre gennemførelse af feasibility-studier for at afprøve minimumsdosis og relevans for patienterne.

Fortolkning, begrænsninger og implikationer

Denne RCT viste ingen statistisk signifikant effekt af Cancer Home-Life Intervention på primært udfald (ADL motor evne) eller på de sekundære udfald. Studien viste samtidig høj intern validitet: ensartet udvælgelse, blinde vurderere, og tilstrækkelig statistisk kraft dermed reduceret risiko for systematiske fejl. For mange deltagere var der imidlertid behov for hjælp ved ADL, hvilket tyder på at populationen havde betydelige behov; samtidig viste baseline-data at hele 26.6% af deltagerne rapporterede ingen prioritetsaktivitetsproblemer, hvilket kan have svækket interventionens potentielle effekt ved at inkludere deltagere uden behov for OT-intervention. Fordelingen af WHO PS 1 indikerer, at rekrutterede deltagere ofte var relativt højfunktionelle, hvilket kan have begrænset interventionens evne til at ændre ADL eller HRQoL i en klinisk betydningsfuld retning. Derfor foreslår forfatterne mere selektivt inklusiv eller brug af selvrapporterede aktivitetsproblemer som inklusionskriterier samt overvejelser om mere relevante mål for OT-interventioner hos denne gruppe. Samlet konklusion er, at Cancer Home-Life Intervention ikke var effektiv i sin nuværende form til at opretholde eller forbedre ADL og HRQoL hos hjemmeboende personer med avanceret cancer, og at fremtidige studier bør fokusere mere på interventionsudvikling, minimumsdosis og feasibility testing, samt potentielt differentierede populationer med mere udtalte funktionelle begrænsninger.

Afsluttende bemærkninger og praktiske implikationer

• Dette er første fuldt powered RCT, der undersøger effekten af OT-baserede interventioner hos personer med avanceret cancer og hjemmeboende livssituation. Resultaterne tyder på, at der er behov for at udvikle mere intense eller længerevarende interventioner samt bedre udvælgelse af relevante deltagere og relevante udfallsmål i palliative sammenhænge.
• Kliniske implikationer: En enkelt eller få interventioner kan være utilstrækkelige til at ændre komplekse hverdagsaktiviteter og HRQoL hos denne gruppe; fremtidige praksisser bør overveje længerevarende OT-engagement og tættere tilpasning af interventionsdosering til patientens behov og gennemførlighed.

Supplerende detaljer om måleinstrumenter og processer

• AMPS: Observationelt mål for ADL ydeevne; ADL motor og ADL proces; højere værdier bedre funktion; kompetence cut-offs: motor > 2.0 logits; proces > 1.0 logits.
• IPPA: Identifikation af op til syv prioritiserede aktivitetproblemer; higher scores = higher difficulty; score range 1–25.
• IPA-DK: DANSK version af Impact on Participation and Autonomy; domain-score for Autonomy Indoors, Family Roles, Social Relations; 0–4 score, hvor højere er større begrænsning; dichotomiseret til no restrictions vs restrictions.
• EORTC QLQ-C30: Global HRQoL (0–100); anvendt som HRQoL-udfald.
• Procedurer: Dataindsamling foregik i hjemmet ved baseline og 12 uger; seks ugers data indhentet via post og telefon.
• Kliniske og statistiske detaljer: Randomisering var balanceret og låst; intention-to-treat blev understreget gennem komplet-cases; komplet tabeloversigt i artikelens Table 4 giver detaljerede ændringer og OR’er for de sekundære udfald.

Nøgleandele og referencepunkter

• Primær effektstørrelse og konklusion: Ingen signifikant effekt af interventionen på ADL motor evne (AMPS) eller på sekundære udfald; p-værdier alle >0.05; 95% CIs omfattede nul; ingen markant ændring i HRQoL eller deltagelse.
• Forslag til fremtidige studier: Øg interventionens intensitet og varighed, foretag feasibility-studier, og overvej inclusion-kriterier der sikrer deltagere med større behov for OT-baserede strategier; overvej også alternative outcome-målinger, der bedre fanger ændringer i prioriteter og dagligdags funktion i denne befolkningsgruppe.