Gebeliği Etkileyen Sağlık Durumları ve Gebelik Komplikasyonları Çalışma Notları

RİSKLİ GEBELİKLER VE GEBELİK KOMPLİKASYONLARINA GİRİŞ

• Temel Amaç: Gebelikteki riskli durumların erken teşhisi, gebe ve fetüsün/yenidoğanın sağlığının korunması ve yükseltilmesi için gerekli bakımın planlanması, uygulanması ve değerlendirilmesidir.
• Ana-Çocuk Sağlığı Hizmetlerinin Görevleri:     * Riskli durumların gebeliğe getireceği olası zararları önlemek veya minimize etmek.     * Riskleri en erken evrede tanımak ve teşhis etmek.     * Anne ve bebek sağlığını korumak.
• Gebelikte Risk İstatistikleri: Gebelik ve doğum doğal bir fizyolojik süreçtir. Ancak istatistiksel olarak doğacak çocukların $10-20\,\%$'si ve gebelerin $20-30\,\%$'si risk grubu içerisinde yer almaktadır.

GEBELİKTEKİ TEMEL RİSK FAKTÖRLERİ

• Fizyolojik Faktörler:     * Önceden Var Olan Durumlar: Gebelik öncesinde mevcut olan kronik hastalıklar (örneğin; kalp hastalıkları).     * Gebelikte Ortaya Çıkan Durumlar: Gebelik sürecinde gelişen komplikasyonlar (örneğin; eklemsi).
• Psikososyal ve Çevresel Faktörler:     * Düşük sosyo-ekonomik düzey.     * Anne yaşının biyolojik risk sınırları dışında olması ($18$ yaş altı veya $35$ yaş üstü).     * Doğum sayısı ve doğumlar arası sıklığın çok olması.     * Beslenme yetersizliği.     * Alkol, tütün veya uyuşturucu madde kullanımı.     * Kronik sistemik hastalık varlığı.     * Önceki veya mevcut gebelikte komplikasyon öyküsü.     * Gebeliğin ilk trimesterinde viral enfeksiyonlara ($0-3$ ay) yakalanma veya radyasyona maruz kalma.     * İstenmeyen gebelikler.

GEBELİK PROBLEMLERİ VE RİSK FAKTÖRLERİ İLİŞKİSİ

• Preterm Eylem (Erken Doğum): Yaşı $16$'dan küçük veya $35$'ten büyük olmak, beslenme yetersizliği, önceki preterm eylem hikayesi, servikal yetmezlik, sigara ve alkol kullanımı ile ilişkilidir.
• Polihidroamniyoz: Genellikle Diabetes Mellitus, çoğul gebelik, konjenital anomaliler ve Rh veya ABO uyuşmazlığı durumlarında görülür.
• Oligohidroamniyoz: Renal agenezis (böbrek yokluğu), uzamış membran rüptürü, intrauterin gelişme geriliği (İUGG) ve intrauterin fetal ölüm ile ilişkilidir.
• İntrauterin Gelime Geriliği (İUGG): Çoğul gebelik, beslenme yetersizliği, annede siyanotik kalp hastalığı, kronik hipertansiyon, gebelik hipertansiyonu, sigara içme ve fetal enfeksiyon durumlarında ortaya çıkar.
• Postterm Gebelik: Anensefali, plasental sülfataz eksikliği, perinatal hipoksi/asidoz, plasental yetmezlik ve maternal diyabet ile ilişkilidir.

RİSK FAKTÖRLERİNİN ANNE VE FETÜS ÜZERİNDEKİ ETKİLERİ

• Düşük Sosyo-Ekonomik Düzey:     * Anne: Yetersiz bakım, yetersiz beslenme, preeklemsi riski.     * Fetüs: Düşük doğum ağırlığı, İUGG.
• Fazla Doğum ($4$ ve Daha Fazla):     * Anne: Doğum öncesi ve sonrası kanama riski, preeklemsi, anemi.     * Fetüs: Anemi, fetal ölüm.
• Fazla Kilo Alımı:     * Anne: Preeklemsi riski, zor ve uzun eylem.     * Fetüs: İntrauterin hipoksi.
• $35$ Yaş Üstü Gebelik:     * Anne: Preeklemsi riski, sezaryen olasılığında artış.     * Fetüs: Konjenital anomali riski.
• Diyabetes Mellitus:     * Anne: Preeklemsi, hipertansiyon, hiperglisemi/hipoglisemi atakları.     * Fetüs: Plasental yetmezlik, prematür doğum, iri bebek (makrozomi), konjenital anomali, neonatal hipoglisemi.
• Anemi:     * Anne: Yetersiz enerji ve aşırı yorgunluk.     * Fetüs: Düşük oksijen kapasitesi, fetal ölüm, prematüritelik, düşük doğum ağırlığı.
• Böbrek Hastalığı:     * Anne: Böbrek yetmezliği riski.     * Fetüs: İUGG, prematüritelik.
• Viral Enfeksiyonlar:     * Anne: Düşük riski, erken doğum.     * Fetüs: Teratojenik etkiler.
• Preeklemsi-Eklemsi:     * Anne: Vazospazm, MSS irritabilitesi, ablasyo plasenta.     * Fetüs: Hipoksi, İUGG.

BİRİNCİ VE İKİNCİ TRİMESTİR KANAMALARI: EKTOPİK GEBELİK

• Tanım: Zigotun uterus kavitesi (rahim boşluğu) dışında herhangi bir bölgeye yerleşmesidir.
• Yerleşme Bölgeleri: Tüpler (fallop tüpleri), periton (karın zarı), overler (yumurtalıklar) ve serviks (rahim ağzı).     * En yaygın yerleşim yeri tüplerin ampulla kısmıdır ($\%95$).     * Gebelik genellikle ancak $6-10.$ haftaya kadar devam edebilir.
• Tubal Gebelik Nedenleri: Tüplerdeki kısmi tıkanıklıklar, tüberküloz veya salfinjit gibi geçirilmiş enfeksiyonlar, tüp ameliyatları sonrası skar dokusu ve tüplere baskı yapan karın içi tümörler.
• Tubal Gebeliğin Sonuçlanması: Üç şekilde olabilir: Ovumun ölümü, tubal düşük veya tubal rüptür (yırtılma).
• Belirtiler: Gebelik belirtileri (amenore, göğüs değişiklikleri, bulantı), alt karın bölgesinde ağrı ve hassasiyet, kahverengi veya kırmızı renkli sürekli vajinal akıntı.
• İç Kanama Belirtileri: Şok belirtileri, frenik sinir irritasyonuna bağlı olarak düz yatarken duyulan omuz ağrısı, koyu renkli vajinal kanama, midede gaz ve hassasiyet, ateş ve lökositoz.
• Teşhis ve İzlem:     * Douglas boşluğundan kan aspirasyonu (kuldosentez).     * Bimanuel muayenede uterusun büyümesi ve adnekslerde hassasiyet.     * Bakım: IV sıvı takibi, yaşam bulguları izlemi, acil transfüzyon hazırlığı, Rh negatif annelere RhoGAM uygulaması. Gerekirse salfinjektomi (tüpün çıkarılması) uygulanır.

DÜŞÜKLER (ABORTUS)

• Tanım: Fetüsün uterus dışında yaşama yeteneği (viabilite) kazanmadan ($20.$ haftadan önce veya $500\,gr$ altında) gebeliğin sonlanmasıdır.
• Düşük Tiplerive Tanımları:     * Spontan Düşük (Miscarriage): Müdahale olmadan kendiliğinden gerçekleşen düşükler. Nedenleri arasında kromozomal defektler, servikal yetmezlik, uterus anomalileri, enfeksiyonlar ve progesteron yetmezliği yer alır.     * Durdurulabilir Düşük (Abortus İmminens): Hafif kanama görülür, serviks kapalıdır. Tedavide $48$ saat yatak istirahati, sedasyon ve cinsel ilişkiden kaçınma önerilir.     * Durdurulamaz Düşük (Abortus İnsipiens): Orta derece kanama, kramplı ağrı ve servikal dilatasyon mevcuttur.     * Tam Düşük (Kompleyt Abortus): Tüm gebelik ürünleri (fetüs, plasenta, membranlar) dışarı atılmıştır. Kanama durur ve serviks kapanır.     * Tam Olmayan Düşük (İnkompleyt Abortus): Fetüs atılmış ancak plasenta içeride kalmıştır. Şiddetli ağrı ve yoğun kanama görülür. Enfeksiyon riski yüksektir.     * Kaçırılmış Düşük (Missed Abortus): Fetüs ölmüştür ancak uzun süre uterusun içinde kalmıştır. Gebelik belirtileri geriler. Eğer $14$ haftadan küçükse vakum (sakşın) ile boşaltılır; büyükse oksitosin/prostaglandin ile indüklenir.     * Serviks Yetmezliği: $2.$ trimesterde (4. veya 5. ay) gerçekleşen ağrısız düşüklerdir. Tedavide internal os etrafına $14-18.$ haftalarda Shirodkar yöntemiyle sütur konulur.     * Septik Düşük: Aseptik olmayan koşullarda yapılan müdahaleler sonucu gelişen ağır enfeksiyondur. Belirtileri: Yüksek ateş, taşikardi, yoğun vajinal akıntı ve pelvik ağrıdır. DIC (yaygın damar içi pıhtılaşma) riskine yol açabilir.

GESTASYONEL TROFOBLASTİK HASTALIK (MOLAR GEBELİK)

• Genel Bakış: Plasentadan kaynaklanan neoplastik hastalıklardır ve hCG salgılarlar.
• Hidatiform Mol Tipleri:     * Kompleyt (Tam) Mol: Maternal DNA yoktur, sadece paternal kromozomlar mevcuttur ($46XX$ veya $46XY$). Üzüm benzeri veziküller (hidropik veziküller) oluşur. Fetal doku bulunmaz.     * İnkompleyt (Kısmi) Mol: Triploid yapıdadır ($69XXY$ veya $69XXX$). Fetal parçalar ve amniyotik zarlar bulunabilir.
• Malign Tipler: İnvazif mol (myometriumu işgal eder) ve Koriyokarsinoma (malign metastatik tip; akciğere yayılabilir).
• Belirtiler: Koyu kahverengi/mor vajinal kanama, hCG düzeyinde aşırı yükselme, fetal kalp seslerinin (FKS) alınamaması ve USG'de "kar fırtınası" görüntüsü.
• Tedavi ve İzlem: D&C (kürtaj) veya çocuk istemi yoksa histerektomi. Boşaltım sonrası hCG düzeyi normale dönene kadar gebelikten etkili bir kontraseptif ile korunulmalıdır.

SON TRİMESTİR KANAMALARI

• Plasenta Previa: Plasentanın uterusun alt segmentine yerleşerek servikal osu kısmen veya tamamen kapatmasıdır.     * Sınıflandırma: Lateral (alt yan), Kısmi (internal os yakınında) ve Total (tamamen kapalı).     * Belirtiler: Gebeliğin ikinci yarısında aniden başlayan ağrısız vajinal kanama.     * Önemli Not: Kesinlikle rektal veya vajinal muayene yapılmaz.
• Ablasyo Plasenta (Abruptio Plasenta): Normal yerleşimli plasentanın doğumdan önce uterus duvarından ayrılmasıdır.     * Belirtileri: Vajinal kanama (olmayabilir de - gizli kanama), uterus üzerinde şiddetli ağrı, uterusun tahta sertliğinde olması ve fetal distres.     * Komplikasyonlar: Anemi, şok, DIC (Dissemine İntravasküler Koagülasyon) ve fetal ölüm.

GEBELİKTE HİPERTANSİF DURUMLAR VE PREEKLEMSİ

• Sınıflandırma:     * Gestasyonel Hipertansiyon: $20.$ haftadan sonra sadece kan basıncı yükselmesi.     * Preeklemsi: Hipertansiyon + Proteinüri + Ödem.     * Eklemsi: Preeklemsi tablosuna konvüzyonların (nöbet) eklenmesi.
• Preeklemsi Şartları:     * Hafif: Kan basıncı $140/90\,mmHg$, dinlenmekle geçmeyen ödem.     * Şiddetli: Kan basıncı $160/110\,mmHg$, $24$ saatlik idrarda $5\,gr$ üzeri protein, oligüri ($\leq 400\,ml$/gün).
• Magnezyum Sülfat ($MgSO_4$) Tedavisi ve İzlemi:     * Toksisite belirtileri: Solunumun $14$'ün altına düşmesi, patella refleksinin kaybı, idrar miktarının saatte $30\,ml$'nin altına düşmesi.     * Antidotu: Kalsiyum Glukonat.
• HELLP Sendromu: Ciddi preeklemsi komplikasyonudur: Hemoliz (Hemolysis), Karaciğer enzimlerinde yükselme (Elevated Liver enzymes) ve Trombositopeni (Low Platelets).

HİPEREMEZİS GRAVİDARUM

• Tanım: Gebelikte görülen, dehidratasyon ve elektrolit bozukluğuna yol açan aşırı bulantı ve kusmadır.
• Bakım: Hastanede IV tedavi, kuru ve sık (günde $6$ kez) beslenme. Sıvı ve katı gıdalar bir arada verilmez; sıvılar öğünden $1$ saat sonra alınmalıdır.

ÇOĞUL GEBELİKLER

• Sıklık: İkizler $80$ doğumda bir, üçüzler $6400$ doğumda bir görülür.
• Tipler:     * Çift Yumurta İkizleri (Kardeş İkizler): İki ayrı ovum, iki sperm. Genetik yapılar farklıdır. İki plasenta ve iki kordon mevcuttur ($\%75$).     * Tek Yumurta İkizleri (Özdeş İkizler): Tek ovum, tek sperm, bölünme ile oluşur. Genetik yapılar aynıdır ($\%25$).
• Riskler: Polihidroamnios, anemi, preeklemsi, prematür eylem ve postpartum atoni kanaması riski yüksektir.