UE 4.4 TD Radiologie du rachis

Introduction et Préparation de l'Examen

Indications Cliniques

Les radiographies du rachis sont principalement sollicitées dans trois domaines médicaux majeurs :

Rhumatologie
Traumatologie
Orthopédie

Préparation du Patient (Rachis Lombaire)

Avant de procéder à l'examen, des protocoles de sécurité et d'hygiène doivent être respectés :

Sécurité biologique : Éliminer systématiquement tout risque de grossesse chez la femme en âge de procréer.
Tenue vestimentaire : Le patient doit être torse nu et en sous-vêtements. L'usage d'une casaque est préconisé pour respecter la pudeur.
Hygiène et Statique : Le patient doit être pieds nus (utilisation de sur-chaussures pour la statique).
Qualité de l'image : Retirer tous les objets radio-opaques (bijoux, piercings, accessoires) pouvant se projeter sur la zone anatomique à radiographier.

Repères Anatomiques et Positionnement

Incidence Cervicale de Face

Pour garantir que le patient est parfaitement de face, plusieurs repères doivent être vérifiés :

Alignement du Plan Sagittal Médian (PSM) : On vérifie l'alignement vertical du nasion, de l'acanthion, du menton, de la fourchette sternale, du processus xiphoïde et de la symphyse pubienne.
Équidistance : Les tragus (conduits auditifs externes ou CAE) doivent être à égale distance par rapport au Potter.

Incidence de De Sèze

Position : Patient debout, en appui postéro-antérieur (ventre contre la plaque/détecteur).
Statique : Pieds nus.
Alignement : PSM perpendiculaire au détecteur. Les crêtes iliaques doivent être à équidistance du Potter et le plan frontal doit être parallèle à celui-ci.
Membres : Membres supérieurs le long du corps et écartés ; membres inférieurs en extension, symétriques et légèrement écartés pour assurer la stabilité.

Analyse des Structures par Incidences Spécifiques

Rachis Lombaire de 3/4

Cette incidence permet de dégager l'isthme. C'est la région anatomique située au niveau de la lame, entre les processus articulaires supérieur et inférieur. Sur le cliché, cela forme l'image dite des « petits chiens ».

Rachis Cervical de 3/4

Cette incidence sert à visualiser les trous de conjugaison (ou foramens intervertébraux). On en dénombre $3$ principaux. Ces passages permettent la sortie des racines nerveuses.

Cliché Centré L4/L5

Il cible la charnière lombo-sacrée. L'objectif est d'« enfiler » (visualiser de profil net) le disque intervertébral pour rechercher un pincement discal.

Critères Techniques du Rachis Cervical

Rachis Cervical de Face

Centrage : - Axe longitudinal : PSM. - Axe transversal : Au niveau du cartilage thyroïde. - Rayon directeur : Ascendant avec une inclinaison de $15^\circ$ à $20^\circ$ .
Critères de champ : Visualisation de $C2/C3$ jusqu'à $T1$ , incluant les diaphragmes.
Critères de réussite : - Superposition de la trachée et de la ligne des processus épineux. - Superposition de la mandibule et de l'occiput. - Disques intervertébraux bien dégagés. - Symétrie des éléments paramédians (uncus par rapport au PSM).

Rachis Cervical de Profil

Centrage : $4\,cm$ en dessous et à l'aplomb de la mastoïde.
Distance foyer-détecteur (DFD) : $1,5\,m$ .
Critères de champ : De l'occiput jusqu'à $T1$ , incluant les diaphragmes.
Critères de réussite : - Espaces inter-somatiques bien enfilés. - Superposition des bords postérieurs des somas (pas de dédoublement du mur postérieur). - Visualisation nette de la ligne pré-vertébrale.

Charnière Atlanto-Axoïdo-Occipitale (Face - Bouche Ouverte)

Centrage : PSM rasant les incisives supérieures.
Technique : Cône localisateur recommandé. Rayon directeur horizontal ou légèrement ascendant ( $5^\circ$ à $15^\circ$ ).
Critères de réussite : - Le PSM doit passer par le milieu de l'odontoïde et le milieu de l'épineuse de l'axis. - Superposition du bord inférieur des incisives supérieures et de la face inférieure de l'occiput.

Critères Techniques du Rachis Thoracique et Lombaire

Rachis Lombaire de Face

Centrage : Axe transversal situé $4\,cm$ au-dessus de la ligne bi-crêtes.
Champ : De $T12$ à $S1$ , incluant les parties molles péri-rachidiennes.
Réussite : Alignement des épineuses sur la verticale du PSM. Symétrie des pédicules et des processus transverses.

Rachis Lombaire de Profil

Centrage : Axe transversal à $4\,cm$ au-dessus des crêtes. L'axe longitudinal passe par le point le plus haut des crêtes.
Réussite : Espaces inter-somatiques dégagés, superposition des pédicules. Les processus épineux ne doivent pas être surexposés.

Rachis Thoracique (Face et Profil)

Centrage (Face) : Milieu du sternum transversalement sur le PSM.
Centrage (Profil) : Milieu du sternum transversalement et $6\,cm$ en avant des processus épineux longitudinalement.
Champ : Ensemble du rachis thoracique avec les deux charnières ( $C7/T1$ et $T12/L1$ ).
Réussite : Symétrie des articulations costales et des pédicules (face) ; superposition des bords antérieurs et postérieurs des somas (profil).

Étude de la Scoliose

Définition

La scoliose est une déformation permanente de la colonne vertébrale dans les trois plans de l'espace (face, profil, transversal). Elle implique une rotation des vertèbres les unes par rapport aux autres, modifiant les courbures naturelles.

Signe clinique : Présence possible d'une gibbosité (bosse dans le haut du dos visible lors de la flexion).
Public : Survient principalement durant l'enfance/adolescence, mais peut apparaître à l'âge adulte.

Technologie et Diagnostic

EOS : Technologie privilégiée pour le suivi chez l'adolescent car elle permet de limiter l'irradiation (les clichés étant répétés régulièrement).
Examen radiographique : Doit couvrir la colonne dans sa totalité.

Mesure de l'Angle de Cobb

L'angle de Cobb ( $\alpha$ ) sert à quantifier l'importance de la déformation à l'aide de plusieurs repères :

V.S : Vertèbre sommet (apex de la courbe).
V.L.S / V.L.I : Vertèbres limites supérieure et inférieure.
V.N : Vertèbre neutre.

Classification des Courbures

Scolioses bénignes : $< 20^\circ$ (aucun traitement).
Scolioses moyennes (orthopédiques) : Entre $20^\circ$ et $35^\circ$ .
Scolioses importantes (chirurgicales) : Entre $35^\circ$ et $60^\circ$ (bon potentiel de réduction).
Scolioses très importantes : $> 60^\circ$ (potentiel de réduction satisfaisant).

Suivi de Cas (Exemple)

Évolution d'une patiente sur 3 ans :

13 ans : Angle de Cobb de $23^\circ$ .
14 ans : Angle de Cobb de $24^\circ$ (Scan : $9,18\,s$ , $90\,kV$ , $200\,mA$ , $366,75\,mGy.cm$ ).
15 ans : Angle de Cobb de $20^\circ$ . On observe une évolution favorable avec une diminution de la courbe à la fin de l'adolescence.