Giải phẫu học TIM – ghi chú tổng hợp

Mục tiêu bài giảng

Nắm vững vị trí – hình thể ngoài – hình thể trong – cấu tạo – mạch máu – thần kinh của tim.
Xác định chính xác các ổ nghe tim (dù transcript không mô tả chi tiết, vẫn nhắc lại mục tiêu).

Vị trí – kích thước – trục của tim

Nằm trên cơ hoành, giữa hai phổi, hơi lệch trái; trước thực quản & cấu trúc trung thất sau.
Thể tích ≈ bằng nắm tay người lớn; khối lượng $260{-}270\;\text{g}$ .
Trục dọc: hướng từ sau-trên → trước-dưới-trái, dài $\approx 12\;\text{cm}$ .
Bề ngang tối đa $\approx 8\;\text{cm}$ .

Hình thể ngoài (dạng khối tháp)

Các mặt – bờ – cực

3 mặt: ức-sườn (trước), hoành (dưới), phổi (trái).
1 đáy (hướng ra sau-phải) & 1 đỉnh (mỏm tim) chếch trái tại KGS V đường trung đòn trái.
Hai rãnh quan trọng:
- Rãnh vành: ngăn phần nhĩ (trên) & phần thất (dưới).
- Hai rãnh gian thất (trước & sau) gặp nhau ở khuyết đỉnh tim.

Đáy tim (mặt sau hai tâm nhĩ)

Rãnh gian nhĩ dọc phân cách nhĩ phải & nhĩ trái.
Liên quan:
- Phía phải: nhĩ phải + TMC trên/dưới + TK hoành phải.
- Phía trái: nhĩ trái + 4 TM phổi; sau liên quan thực quản (phì đại nhĩ trái → chèn ép).

Mặt ức-sườn (trước)

Bị ĐM chủ lên & thân ĐM phổi che lấp phần nhĩ.
Tâm thất phải chiếm phần lớn diện tích; rãnh gian thất trước chạy lệch phải đỉnh tim.
Chiếu trên thành ngực: tạo tứ giác giới hạn bởi
- Góc trên phải/trái: KGS II bờ phải/trái xương ức.
- Góc dưới phải: KGS V bờ phải xương ức.
- Góc dưới trái: KGS V đường giữa đòn trái.

Mặt hoành

Tựa trên cơ hoành; qua cơ hoành tiếp xúc thùy trái gan & đáy dạ dày.
Rãnh gian thất sau nối rãnh trước tại khuyết đỉnh.

Mặt phổi (trái)

Hẹp; tiếp xúc phổi – màng phổi trái – TK hoành trái.

Hình thể trong

Các vách tim

Vách gian nhĩ: mỏng; trong thai kỳ có lỗ bầu dục → sau sinh đóng (nếu tồn tại → thông liên nhĩ).
Vách nhĩ-thất: màng mỏng phân cách nhĩ phải & thất trái (do thất trái lấn phải).
Vách gian thất:
- Phần màng (trên, mỏng, lệch phải).
- Phần cơ (dày, cong lồi phải); thủng → thông liên thất.

Tâm nhĩ

Đặc điểm chung

Thành mỏng; nhận máu TM; thông với tiểu nhĩ; nối thất cùng bên qua lỗ nhĩ-thất có van.

Tâm nhĩ phải

Lỗ TMC trên (trên) không van; lỗ TMC dưới (dưới) có van bán nguyệt nhỏ.
Thành trong: hố bầu dục + viền hố bầu dục.
Thành ngoài: mào tận cùng (ứng rãnh tận cùng); mặt trong sần sùi do cơ lược.
Lỗ nhĩ-thất phải → van ba lá (3 lá: trước, sau, vách).
Lỗ xoang TM vành (có van xoang) & lỗ các TM tim nhỏ.

Tâm nhĩ trái

Thành trong: van lỗ bầu dục (liềm vách).
Sau: 4 TM phổi đổ vào.
Trước: lỗ nhĩ-thất trái → van hai lá.
Thành ngoài nhẵn; đáy hẹp.

Tâm thất

Đặc điểm chung

Thành dày, thô; nhiều gờ cơ, cơ nhú, thừng gân; có động mạch lớn xuất phát kèm van bán nguyệt.

Tâm thất phải

Hình tháp; đáy chứa van ba lá (lá ứng 3 thành).
Nón động mạch (phễu) dẫn tới lỗ thân ĐM phổi có van bán nguyệt (trước – phải – trái; mỗi van có cục van).
3 cơ nhú (trước, sau, vách); thừng gân bám lá van.
Bè vách viền nối vách gian thất ↔ cơ nhú trước, chứa trụ phải bó His.

Tâm thất trái

Thể tích lớn nhất; thành dày $\approx 1\;\text{cm}$ .
Nền: van hai lá (lá trước – lớn, lá sau – nhỏ).
Lỗ ĐM chủ (phải & trước hơn) có 3 van bán nguyệt (sau – phải – trái).
2 cơ nhú (trước, sau) + thừng gân giữ hai lá van.

Cấu tạo thành tim

3 lớp: ngoại tâm mạc – cơ tim – nội tâm mạc.

Ngoại tâm mạc (màng ngoài tim)

Ngoại tâm mạc sợi: dày; dính xương ức, cột sống, cơ hoành (dây chằng ức-ngoại tâm mạc).
Ngoại tâm mạc thanh mạc:
- Lá thành (lót trong bao sợi) ↔ Lá tạng (thượng tâm mạc) phủ tim.
- Giữa hai lá = khoang ngoại tâm mạc kín (dịch bôi trơn).
- Hình thành 2 xoang:
- Xoang ngang: giữa bao ĐM chủ lên + thân ĐM phổi (trước) & TMC trên + TM phổi (sau).
- Xoang chếch: túi cùng giữa 2 TM phổi phải & trái.

Cơ tim

Sợi co bóp tự thân bám 4 vòng sợi quanh lỗ nhĩ-thất & lỗ ĐM; chia riêng (từng buồng) & chung (hai nhĩ / hai thất).
Sợi kém biệt hoá tạo hệ thống dẫn truyền:
- Nút xoang (tạo nhịp) tại đầu rãnh tận cùng.
- Nút nhĩ-thất: đáy vách gian nhĩ.
- Bó nhĩ-thất (His) → trụ phải (theo bè vách viền) & trụ trái → mạng Purkinje đến cơ nhú.

Nội tâm mạc

Mỏng, láng, liên tục nội mạc mạch.

Mạch máu nuôi tim

Động mạch vành

Xuất phát từ xoang Valsalva ĐM chủ.

ĐM vành phải

Chạy rãnh vành → mặt hoành → nhánh gian thất sau.
Cấp máu: phần lớn tim phải + 1/3 sau vách gian thất + ± một phần thất trái.
Nhánh: tâm nhĩ phải, tâm thất phải, bờ phải, gian thất sau, nhánh thất trái.

ĐM vành trái

Từ ĐM chủ giữa thân ĐM phổi & tiểu nhĩ trái; chia hai nhánh tận:
- Nhánh gian thất trước (rãnh gian thất trước đến khuyết đỉnh) ↔ nối ĐM gian thất sau.
- Nhánh mũ (theo rãnh vành mặt hoành) ↔ nối ĐM vành phải.

Tĩnh mạch tim

Xoang TM vành (≈ $2{,}5\;\text{cm}$ ) nằm rãnh vành mặt hoành → đổ nhĩ phải.
- Nhánh đổ:
- TM tim lớn (rãnh gian thất trước).
- TM tim giữa (rãnh gian thất sau).
- TM sau thất trái & TM chếch nhĩ trái (đoạn đầu xoang).
- TM tim nhỏ (bờ phải).
TM tim trước: nhánh nhỏ trước thất phải → nhĩ phải.
TM cực nhỏ: mạng mao TM → buồng tim.

Thần kinh tim

Hệ dẫn truyền tự động (đã nêu) + Chi phối tự chủ:
- Sợi giao cảm: từ hạch sao (hạch cổ ngực).
- Sợi phó giao cảm: TK X (lang thang).
Điều chỉnh nhịp – lực co bóp – dẫn truyền.

Ý nghĩa lâm sàng – liên hệ

Thông liên nhĩ/thất do tồn tại lỗ bầu dục hoặc thủng phần màng vách gian thất.
Nhĩ trái to (hẹp van hai lá) → nuốt khó do đè thực quản.
Vị trí mỏm tim KGS V đường trung đòn trái ≈ điểm nghe mạnh nhất của thất trái.
Xoang ngang ngoại tâm mạc quan trọng trong phẫu thuật (kẹp tuần hoàn ngoài cơ thể).