w1_2_Hipertensi_dr Budi Arief

TATALAKSANA HIPERTENSI PARIPURNA DI FKTP

Dr. Budi Arief Waskito, SpJP FIHA

SISTEM KARDIOVASKULAR

Daftar Penyakit dan Tingkat Kemampuan Gangguan dan Kelainan pada Jantung

1. Kelainan Jantung Congenital

   • Ventricular Septal Defect

   • Atrial Septal Defect

   • Patent Ductus Arteriosus

   • Tetralogy of Fallot

2. Radang pada Dinding Jantung

   • Endokarditis

   • Miokarditis

   • Perikarditis

3. Syok

   • Septik

   • Hipovolemik

   • Kardiogenik

   • Neurogenik

4. Angina Pektoris

5. Infark Miokard

6. Gagal Jantung Akut

7. Gagal Jantung Kronik

8. Gangguan Irama Jantung

   • Takikardi: supraventrikular, ventrikular

   • Fibrilasi Atrial

   • Fibrilasi Ventrikular

9. Hipertensi Sekunder

10. Hipertensi Pulmoner

11. Penyakit Raynaud

12. Trombosis Arteri

13. Emboli Arteri

14. Aterosklerosis

15. Subclavian Steal Syndrome

16. Aneurisma Aorta

17. Aneurisma Diseksi

18. Koarktasio Aorta

19. Penyakit Buerger's (Thromboangiitis Obliterans)

20. Penyakit Jantung Reumatik

E-I BPJS KESEHATAN

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

• 155 Diagnosa Kompetensi Dokter Faskes Primer

• Daftar Diagnosa lainnya:

  • Eklampsia

  • Epilepsi

  • Epistaksis

  • Exanthematous Drug Eruption

  • Fixed Drug Eruption

  • Faringitis

  • Filariasis

  • Gastroenteritis (termasuk kolera, giardiasis)

  • Hepatitis A

  • Hepatitis B

  • HIV AIDS tanpa komplikasi

HIPERTENSI

Data Epidemiologi

Hipertensi 18 Tahun ke Atas, Urban

• Prevalensi Hipertensi:

  • Proporsi terkontrol dari hipertensi terdiagnosis: 10,3%

  • Hipertensi terdiagnosis: 63,1%

  • Hipertensi tak terdiagnosis: 26,6%

• Analisis Lanjut Data Riskesdas 2007:

  • Hipertensi terkontrol: 82,1%

  • Hipertensi tak terkontrol: 17,9%

PATHOFISIOLOGI HIPERTENSI

Faktor Penentu Tekanan Darah

• Tekanan darah ditentukan oleh dua faktor:

  1. Cardiac Output (CO)

  • Jumlah darah yang dipompa keluar dari jantung per menit.

  • Rumus: CO = HR imes SV

  1. Peripheral Resistance (PR)

  • Resistensi atau kekuatan arteriol melawan aliran darah (komponen utamanya adalah vasokonstriksi).

  • Rumus: BP = CO imes PR

Sistem Regulator Tekanan Darah

Terdapat empat sistem yang bertanggung jawab meregulasi tekanan darah, yaitu:

1. Jantung

   • Memengaruhi tekanan dalam memompa darah

2. Tonus Pembuluh Darah

   • Memengaruhi tahanan perifer sistemik

3. Ginjal

   • Memengaruhi volume intravaskular

4. Hormon

   • Memodulasi fungsi dari jantung, pembuluh darah, dan ginjal

INDUKSI HIPERTENSI

• Proses Induksi Hipertensi:

• Drop in blood pressure

• Proses hormon:
  egin{align} ext{ADH} & ightarrow ext{Vasoconstriction} \ ext{Renin} & ightarrow ext{Angiotensin I} \ ext{ACE} & ightarrow ext{Angiotensin II} \ ext{Aldosterone} & ightarrow ext{Sodium and water retention} \ ext{Blood Pressure} & ightarrow ext{Elevated blood pressure} \ ext{E} ext{levated blood pressure} ightarrow ext{suspended} ext{( extbf{Additional diagram may be needed})} ext{'} \ ext{Kidney} & ightarrow ext{Thirst and drinking} ext{'} \ ext{Kidney} & ightarrow ext{Increased volume}\ ext{Blood}{ ext{value not clear}} ext{parameter}$ ext{M} ext{olecules}^{ ext{} } % ext{Diagnose deviations/ increments/ drops} \ ext{Be_taking medicines} & ightarrow ext{affect your mind} \ ext{Blood Pressure} & ightarrow ext{not lived or tabulate that plan} \ ext{Blood pressure} & ightarrow ext{Neutralizing effects driven into}/\ ext{Functioning peripheral resistance above limits / warning / not surviving the night} \ ext{adding alpha beta treatment amid cloudy indications.} ext{Kid genuinely functions or exists.} ext{Klogocus manifestations.} ext {end are disagreements of the coreos}{not existing} ext{'} \ ext{Medicines contraindicated due or constructed for patients undergoing outrage or } ext{accelerated remain at baseline hyperfocal.} \ ext{Prolonged treatment benefit isolated function.}\ ext{The} & ightarrow ext{affect intensified or veered illustration influences from} \ ext{Danger}\ ext{Sound} ext{repeating} ext{duration for blood pressure descender } \ ext{Attention taken {after taking your next to last dosage.}}\end {align}

KLASIFIKASI TEKANAN DARAH

Blood Pressure Classification:

• JNC 7: The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure.

• KlasifikasiUntuk usia diatas 18 tahun

DIAGNOSIS HIPERTENSI

• Diagnosis hipertensi ditegakkan bila TDS ≥140 mmHg dan/atau TDD ≥90 mmHg pada pengukuran berulang di klinik.

ETIOLOGI HIPERTENSI

Jenis Hipertensi

1. Hipertensi Esensial atau Primer

   • Penyebab tidak jelas (multifaktor)

   • Terdapat dalam 95% kasus

2. Hipertensi Sekunder

   • Terdapat dalam 5% kasus

   • Penyebab termasuk:

     • Gagal ginjal kronik

     • Penyakit renovaskular

     • Koarktasi aorta

     • Aldosteronisme primer

     • Cushing's syndrome

     • Pheochromocytoma, dll.

PEMERIKSAAN PADA HIPERTENSI

1. Anamnesa

2. Pemeriksaan fisik

3. Pemeriksaan laboratorium

4. Pemeriksaan tambahan

ANAMNESA

• Berisi:

  1. Lama dan klasifikasi hipertensi

  2. Pola hidup

  3. Faktor risiko penyakit kardiovaskuler

  4. Keluhan

  5. Pemakaian obat yang meningkatkan tekanan darah

KELUHAN PASIEN

• Umum:

  • Sakit kepala, khususnya bagian belakang kepala

  • Keluhan kardiovaskular: berdebar, dada terasa berat, sesak

  • Keluhan lain: sulit tidur, migrain, mudah marah

  • Sering tanpa keluhan

FAKTOR RISIKO PENYAKIT KARDIOVASKULER

• Kenaikan tekanan darah

• Merokok

• Dislipidemia

• Umur (> 55 tahun)

• Riwayat keluarga penyakit kardiovaskuler

• Obesitas

• Kurang olahraga

• Diabetes

OBAT YANG MENINGKATKAN TEKANAN DARAH

• Kortikosteroid

• Obat flu (dekongestan, misalnya efedrin)

• Kontrasepsi oral

• NSAID

• Simpatomimetik

• Antidepresan

PEMERIKSAAN FISIK

• Pengukuran tekanan darah pada 2-3 kunjungan, posisi terlentang, duduk, dan berdiri, pada lengan kanan dan kiri

• Pemeriksaan tinggi badan dan berat badan

• Pemeriksaan jantung: pembesaran, gallop, murmur, dll

• Pemeriksaan leher, abdomen, ekstremitas

• Pemeriksaan refleks saraf

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

• Darah lengkap

• Urinalisis

• Fungsi ginjal: BUN, SC

• Gula darah: BSN, 2 JPP

• Profil lemak: kolesterol, trigliserida, HDL, LDL

• Elektrolit: K/Na

• Asam urat

PEMERIKSAAN TAMBAHAN

1. Funduscopy

   • Mencari retinopati

2. EKG

   • Mengetahui adanya:

     • Hipertrofi ventrikel kiri

     • Iskemia

     • Infark miokard

3. Foto Thorax

   • Melihat:

     • Kardiomegali / konfigurasi hipertensi

     • Edema paru

4. Echocardiografi

   • Untuk mengevaluasi fungsi jantung

PENATALAKSANAAN HIPERTENSI

Pendekatan Terapi

1. Non Farmakologis

   • Menurunkan berat badan

   • Olahraga teratur

   • Mengurangi asupan garam (< 5 gram/hari)

   • Mengurangi asupan lemak/kolesterol

   • Menghindari rokok dan alkohol

   • Relaxasi

   • Mengurangi stres psikososial

Pendekatan Farmakologis

1. Diuretika: HCT, CHLORTALIDON, INDAPAMID

2. Beta-bloker: BISOPROLOL, ATENOLOL, PROPRANOLOL, dll

3. Kalsium antagonis: AMLODIPIN, NIPEDIPIN, dll

4. ACE inhibitor: CAPTOPRIL, LISINOPRIL, dll

5. Angiotensin-2 reseptor bloker: VALSARTAN, CANDESARTAN, dll

6. Aldosteron receptor antagonist: SPIRONOLACTONE

7. Alfa bloker: DOXAZOSIN

8. Alfa-beta blocker: CARVEDILOL

9. Centrally Acting Agonists: CLONIDINE, METILDOPA

10. Vasodilator: HYDRALAZINE

DIURETIKA

• Memulai dengan dosis kecil

• Efektif, sekali pemberian/hari

• Menurunkan kadar Na+

• Dosis HCT: 6,25 – 50 mg/hari

KALSIUM ANTAGONIS

• Menurunkan tahanan perifer

• Meningkatkan aliran darah ke ginjal

• Tidak mempengaruhi sistem RAA

• Macam:

  • Nifedipin, dosis 3 x 5 – 10 mg/hari

  • Amlodipin, dosis 1 x 2,5 – 10 mg/hari

  • Diltiazem, dosis 3 x 30 – 60 mg/hari

  • Verapamil, dosis 2 x 40 – 80 mg/hari

ACE INHIBITORS

• Angiotensin converting enzyme dirilis oleh paru

• Menghambat konversi Angiotensin I menjadi Angiotensin II

• Menyebabkan penurunan rilis aldosteron dan ADH

• Macam:

  • Captopril, dosis 3 x 12,5 – 50 mg/hari

  • Lisinopril, dosis 1 – 2 x 5 – 10 mg/hari

  • Ramipril, dosis 1 x 2,5 – 10 mg/hari

ANGIOTENSIN RECEPTOR BLOCKERS

• ARBs (Angiotensin Receptor Blockers)

  • Berikatan dengan reseptor AT1 dan mengantagonis efek angiotensin II secara kompetitif.

  • Mempunyai efek vasodilatasi dan meningkatkan ekskresi Na+ dan cairan

  • Efeknya sama dengan ACEI

  • Macam: candesartan, irbesartan, valsartan

BETA BLOKER

• Menurunkan aktivitas simpatis

• Kardioprotektif dan antiangina

• Macam:

  • Propranolol, dosis 2 x 20 – 40 mg/hari

  • Atenolol, dosis 1 x 25 – 100 mg/hari

  • Bisoprolol, dosis 1 x 5 – 10 mg/hari

ALPHA-1 BLOCKERS

• Memblok reseptor pada otot polos vaskuler

• Menyebabkan vasodilatasi dan menurunkan resistensi perifer

• Macam:

  • Doxazosin, Prazosin, Terazosin

SIMPATOLITIK SENTRAL

• Bekerja langsung pada SSP untuk menurunkan tekanan darah

• Clonidine, Metildopa: efek samping mulut kering, konstipasi, dan mengantuk

• Harus tapering saat dihentikan mendadak

ALPHA-BETA BLOCKER

• Memblok reseptor alfa dan beta

• Macam: Carvedilol

• Menurunkan tekanan darah dan memiliki efek kardioprotektif

KOMBINASI OBAT

Ketika Obat Tunggal Tidak Cukup

• Tambahkan obat kedua jika pemberian obat tunggal dengan dosis maksimum masih belum mencapai target tekanan darah

• Penggunaan kombinasi2 obat dapat meningkatkan kepatuhan pasien

• Gunakan sediaan ‘sustained release’

STRATEGI PENATALAKSANAAN HIPERTENSI TANPA KOMPLIKASI

• Terapi Awal: Kombinasi dua obat, pertimbangkan терапии tunggal pada ACEi atau ARB + CCB atau diuretik

• Langkah II: Kombinasi tiga obat: ACEi atau ARB + CCB + diuretik

• Langkah III: Tambah spironolakton atau obat lain

PERJALANAN PENYAKIT DAN KOMPLIKASI

1. Tanpa komplikasi

2. Refrakter

3. Menjadi accelerated – malignant

4. Kerusakan target organ

   • Penyakit jantung: Hipertrofi ventrikel kiri, Infark miokard, Gagal jantung

   • Stroke: Iskemi/perdarahan

   • Aneurisma/aorta diseksi

   • Nefrosklerosis/GGK

   • Retinopati

KOMPLIKASI HIPERTENSI KRONIS TAK TERCATAT

• Perubahan dinding pembuluh darah yang menyebabkan trauma dan arteriosklerosis

• Komplikasi timbul karena disfungsi dan kegagalan "target organ"

TARGET ORGAN

• CVS (Jantung dan Pembuluh Darah)

• Ginjal

• Sistem Saraf

• Mata

EFISIENSI PADA SISTEM KARDIOVASKULAR

• Hipertrofi ventrikel, disfungsi, dan kegagalan

• Aritmia

• Penyakit arteri koroner, infark miokard akut

• Aneurisma, diseksi, dan ruptur arteri

EFISIENSI PADA GINJAL

• Glomerular sclerosis menyebabkan kegagalan fungsi ginjal

• Ischemic kidney disease terutama bila terjadi stenosis arteri ginjal

KOMPLIKASI PADA SISTEM SARAF

• Stroke, perdarahan intrakranial dan subarakhnoid

• Atrofi serebral dan demensia

KOMPLIKASI PADA MATA

• Retinopati, perdarahan retina, gangguan penglihatan

• Hemoragi vitreus, detasemen retina

• Neuropati dari saraf yang menyebabkan kelumpuhan otot extraokular dan disfungsi

HIPERTENSI REFRAKTER

Definisi

• Adalah sejumlah kondisi kelainan klinis yang disebabkan oleh hipertensi arteri

• Hipertensi arteri yang tidak tercatat meskipun sudah mendapatkan terapi tiga obat antihipertensi

• Gejala: pusing, kepala berat, cepat lelah, berdebar-debar, tanda vital: TD sistolik >140-159 mmHg atau TD diastolik > 90-99 mmHg

PENYEBAB PSEUDORESISTEN

1. Pengukuran Tekanan Darah yang salah

2. Intake sodium berlebihan

3. Terapi diuretik tidak adekuat

4. Dosis obat yang tidak memadai

5. Ada efek dan interaksi obat: NSAIDs, simpatomimetik, obat bebas dan herbal

6. Asupan alkohol

REKOMENDASI DIAGNOSTIK DAN PERAWATAN HIPERTENSI RESISTEN

• Target tekanan darah >140/90 mmHg berulang

• Diperlukan tiga macam obat antihipertensi pada dosis optimal, termasuk diuretik

• Identifikasi dan atasi faktor pola hidup yang buruk

PENANGANAN HIPERTENSI EMERGENSI

• Harus dilakukan di RS atau ruang ICU

• Waktu terapi < 2 jam

• Menggunakan obat intravena

  • Nicardipine, dosis 2 – 15 mg/jam

  • Sodium nitroprusside, dosis 0,25-10 mcg/kgBB/menit.

  • Nitrogliserin, dosis 0,5 – 8 mcg/kgBB/menit

  • Diassoksid, dosis 50 – 100 mg bolus

PENANGANAN HIPERTENSI URGENSI

• Penurunan tekanan darah secara bertahap dalam 24-48 jam

  • Menggunakan obat oral atau IV:

    • Captopril 25-50 mg, sublingual

    • Nifedipin 5 - 10 mg, sublingual

    • Labetalol, 200 – 400 mg, IV

    • Furosemid 40 mg, IV

    • Clonidin 0,1 – 0,4 mg/jam, IV

TERIMA KASIH