Razonamiento medico clínico
Intro
Parestesia: Sensación de hormigueo o pinchazos, generalmente temporal, que suele producirse en brazos, manos, piernas o pies. Sucede cuando se ejerce presión sostenida sobre un nervio y la sensación se desvanece rápidamente una vez que se alivia la presión.
Modelo de Dreyfus
Como lograr un buen desempeño, competente. No solo de la competencia de habilidades, actitudes, y conocimientos, sino de hablar de la habilidad clínica como una habilidad que nos permite resolver problemas de salud de una persona, para conectar con el paciente y el equipo de salud.
Novato: Sigue reglas
Principiante avanzado: Matiz de las reglas
Competente: Siente responsabilidad, relevancia y jerarquía de las reglas, contextos y condiciones.
Profesional: Evalúa que hacer con patrones de conocimiento y aumenta su sensación de responsabilidad con la experiencia.
Experto: Su responsabilidad se extiende a su entorno. “Enseña a medida que trabaja y vive lo que enseñas“
RCM
El corazón de la práctica medica, no es solo saber el concepto/respuesta, sino entenderla. Trta de saber, construir sobre una base. Es el proceso metacognitivo mediante el cual se observa, recopila, evalúa, e interpreta una información recogida para resolver problemas clinicos de un paciente. Nos permite extraer conclusiones y a partir de ellas aprender de la experiencia.
Proceso metacognitivo: capacidad de las personas para reflexionar sobre sus procesos de pensamiento y la forma en que aprenden. Tener habilidades metacognitivas significa ser capaz de reconocer las propias habilidades cognitivas, dirigir el propio aprendizaje, evaluar el desempeño, comprender qué causó éxitos o fracasos y aprender nuevas estrategias.
Elementos básicos del proceso diagnostico (método clínico)
En medicina a través de la enseñanza del proceso clínico enseñan elementos básicos de diagnostico y de metodo clinico, pero el problema es que no son explicitos en mostrar modelos o como piensa un experto vs un novato.
Poner atención en lo que se enseña, cómo y cuándo, facilita el desarrollo de la RCM. Esto no requiere más años de enseñanza, sino un enfoque especifico de enseñanza ya existente.
El método clínico es la aplicación del método científico al estudio del proceso salud-enfermedad en el individuo, con vistas a conocer, valorar y transformar dicho proceso en el individuo o sujeto, de manera que implica a todos los pacientes e incluye a todas las especialidades.
Importancia del RMC
El problema de lo contemporaneo es que existe mucha información y no se sabe lo que es relevante, por lo tanto se pierde el foco y lo que nos motiva. Si pensamos o razonamos de forma eficiente, con razonamiento clínico analitico, y se pondera de forma equitativa la medicina basada en evidencia con la medicina basada en experencia, logramos respuestas que nos permiten tratar a nuestros pacientes con amor, cuidarlos , acompañarlos, aliviarlos, y curarlos.
Roles del RMC
Educación en salud: Hace que la docencia tradicional de memorizar se vuelva más didáctica, donde correlacionemos con los problemas clínicos de pacientes reales. Las estrategias tradicionales no reflejan la práctica clínica real, compleja e incierta.
Atención en salud: es importante respecto a la calidad de la atención, ya que fallas en el razonamiento llevan a errores médicos que no necesariamente tienen que ver con falta de conocimiento, sino con fallas en el razonamiento. Aprender RMC nos ayuda a prevenir, detectar, y corregir errores.
Práctica clínica: Permite tomar mejores decisiones, fortalece la autonomía, y nos lleva a estar siempre autoevaluandonos y tratando de mejorar.
Toma de decisiones
Pat Croskerry, médico canadiense y conocido activista dentro del movimiento de la mejora del diagnóstico, difundió un modelo que aplicaba la teoría dual del razonamiento al ámbito clínico:
El reconocimiento de patrones es fundamental pero requiere contexto. Si yo no lo sé, no lo veo.
Para la toma de decisiones es necerasio saber ¿Cómo tomaremos la decisión? ¿Dónde estaremos situados cuando tomar una decisión? ¿Quiénes serán lo responsables de tomar la decisión? ¿Qué es la decisión que debemos tomar?
Elementos del RCM
El RMC es una práctica centrada en el paciente por lo tanto requiere:
Comunicación efectiva, con contemplación, utilizando habilidades de entrevistador e investigador, recolectando informaciónque sea correcta y veraz.
Construir una historia clínica y representación del problema a través de una anamnesis dirigida,un examen físico razonado, un reconocimiento de patrones, ocupar el método, y realizar transformación semántica (traducir lo que dice el Px a un lenguaje médico).
Probabilidad diagnóstica e incertidumbre, estas probabilidades siempre van a tener consigo un grado de incertidumbre.
Para disminuir la incertidumbre se realizan pruebas complementarias e interpretación, para así aumentar nuestra probabilidad diagnóstica. Ej: sensibilidad y especificidad, teoreme de Bayes, LR o razón de verosimilitud.
Esto se compara con un guión de enfermedad, este se construye y actualiza continuamente, y se va enriqueciendo en nuestra vida profesional. Posee 4 pilares: quién, cuándo, manifestaciones clínicas, y fisiopatologías.
Como se vive en incertidumbre muchas veces se requiere tomar decisiones compartidas, trabajar en equipo, pedir ayuda.
Tener algún grado de metacognición, donde razonemos sobre nuestro propio pensamiento, busquemos posibles sesgos, tratemos de evitar ciertas heurísticas, para no cometer errores.
Historia
El contacto con pacientes siempre ha sido una parte fundamental de la formación de los profesionales de la salud. La interacción precoz con pacientes aumenta la motivación del estudiante.
Desventajas:
Faltos de preparación o inexpertos.
Comentarios inadecuados, retrasos en inicios de actividad y cancelaciones.
Escasez de pacientes.
La sabiduría de los antiguos
Los principales exponentes son herboristas, chamanes, sanadores.
Medicina en primeras civilizaciones
Mesopotámica, Egipcia, China, Ayurveda (India), Griega, Romana, Arabe
Personajes importantes
Hipócrates: Ética, aforismos, humores, el fuego, el aire, la tierra y el agua.
Galeno: Filosofía y ética.
Avicena: Filosofo, psicología, geología, alquimia.
Susruta: Cirugía.
Semiología y la docencia al pie de la cama
Personajes importantes
Giovanni Batista da Monte (1543): Interés en Humanidades, filosofía y literatura. Fue a quien se le adjudica como los primeros docentes que impartieron la docencia al lado de la cama del enfermo o del paciente.
Herman Boerhaave (1668-1738): integró el conocimiento teórico de los libros y las conferencias con demostraciones con pacientes al lado de la cama o dentro del aula en la Universidad de Leyden. Lograr integración del conocimiento teórico de libros y conferencias (Risse 1989)
Consilia Baverii (Pavia 1520): Enseñanza clínica al lado de la cama del paciente
Dr. Thomas Bond (1766): Tenía su curso de Observaciones Clínicas en Hospital de Pensilvania, y fue de los primeros maestros con acceso irrestricto a pacientes en sala de hospital, elevando mucho más la importancia de aprender en la práctica clínica con pacientes.
William Osler, se le adjudica ser el maestro de la medicina interna e integrar prácticas como la inspección, la palpación, la ocultación y la contemplación al examen físico para distinguir el interior del cuerpo, el funcionamiento normal y lo patológico sin tener que abrir ese cuerpo. Por tanto, de ahí el nombre medicina interna, estudiar el interior de nuestros órganos sin tener que realizar una cirugía y relevando la importancia del diagnóstico diferencial.
Docencia en Chile - Siglo XIX
Entramos a la docencia de medicina en el siglo XIX con la inauguración de la escuela de medicina de la Universidad de Chile, donde pasaría la cátedra del Instituto Nacional, pasaría a ser tomada o guiada por la Universidad de Chile. Esto también es una época de creación de hospitales y hospitales docentes, como el San Vicente de Pol, hospital, el antiguo hospital clínico de la Universidad de Chile, el Hospital de Salvador, el hospital Nuestra Señora del Socorro, que luego se llamaría Hospital San Juan de Dios, el Hospital San José y el Hospital Manuel Arrearán, dentro de la región metropolitana.
La práctica clínica involucraba una forma de razonar y de actuar acorde a lograr alivio y mejoría de esta persona enferma de quien estábamos junto a ella en la clínica, en estas salas. De aquí en la docencia médica es el boom de la semiología, los signos y las señales. La semiología, por tanto, se preocupa de encontrar las señales de enfermedad para poder generar o diagnosticar síndromes, que es lo que vamos a ir viendo en semiología más adelante.
Y se elabora lo que se llama el método clínico, que tiene que ver con escuchar, hacer una buena entrevista clínica, examinar una buena exploración física, elaborar hipótesis diagnósticas sindromáticas, escoger métodos diagnósticos complementarios que nos puedan ayudar a disminuir nuestra incertidumbre, establecer un plan de manejo y tratamiento, explicar y educar al paciente.
Profesionalización de la medicina en Chile
Docencia médica en la era del laboratorio y la ciencia
Abraham Flexner (1910) "El pensamiento medico sigue las mismas líneas que el de los científicos".
Como enseñar medicina:
Estudio u observación
Demostración de casos por el instructor
La exposición a pacientes desde los inicios de la carrera.
Recomendaba que los estudiantes tuviesen una relación cercana y activa con los pacientes y a través de este informe se recomienda que los currículum de medicina se integren de la siguiente forma: Dos años de ciencias básicas o de ciencias científicas, el método científico. Luego de eso, una etapa preclínica que tiene que ver con empezar a ver pacientes, la semiología y dos años de una práctica profesional o práctica clínica con pacientes, que son los actuales tiempos del internado.
Avances tecnológicos de la época
Einthoven en 1903: Creación del electrocardiografo
Wilhelm Conrad Röntgen: Descubrimiento rayos x
Creación de la ecografía abdominal
Werner Forssmann: Cauterización cardíaca
La medicina basada en la evidencia
Así como también la medicina basada en la evidencia tiene que equipararse con la medicina basada en la experiencia, llevó en los años 1980-1970 en adelante a empezar a cuestionarse cómo es que funciona la mente de los expertos para resolver problemas y entramos en la educación desde el razonamiento clínico y la resolución de problemas.
Los grandes exponentes de esta docencia médica resolviendo problemas son Elstein, Schulman y Sprechka que publican el libro “Resolviendo problemas médicos, un análisis de razonamiento clínico”.
Estudios de Elstein
La diferencia entre expertos y novatos: Los expertos generan mejores hipótesis al inicio del encuentro (Hobus 1987, Neufeld 1981)
El único enfoque factible para enseñar RC sería: Exponer al estudiante a una amplia gama de problemas clínicos.
Barrows (1983)
Aprendizaje basado en problemas ABP. Genera un enfoque integrativo entre las ciencias básicas con el conocimiento clínico y enfoca la docencia respecto a resolver problemas de la vida real.
Época contemporánea
En la época actual aprendemos razonamiento clínico en base a problemas clínicos. Nos valemos mucho de la medicina basada en la evidencia pero también debemos equipararlo con la medicina basada en la experiencia. El razonamiento clínico toma un rol fundamental y el aprendizaje basado en problemas también a la vez y tenemos el gran paradigma o la nueva aparición de la inteligencia artificial que llegó para quedarse y que debemos aprender a trabajar junto a ella.
Comunicación
¿Qué es la comunicación efectiva? una Habilidad Clínica transversal en las prestaciones clínicas. Los estilos de entrevista articulan distintas habilidades incluyendo la comunicación clínica.
Es algo que está presente durante toda la entrevista, en todas las carreras de salud y se aplica de distintas maneras. Razonamiento clínico y comunicación son dos habilidades que están presentes en todas las interacciones clínicas con pacientes, incluyendo la apertura, historia, examinación y cierre.
Comunicación Clínica
Es acerca de las interacciones que se tiene con otros en el rol de profesional médico, con pacientes o sobre cuidados del paciente. Estas interacciones pueden ser cara a cara u otros medios (telefónico, escrito, electrónico) y pueden ser con pacientes y con sus familiares o colegas. El contenido involucra intercambio de información, pero también incluye discusión de pensamientos, opiniones, ideas y sentimientos. Las situaciones pueden ser rutinarias (recoger información sobre problema de salud del paciente) o difíciles (comunicar malas noticias), también inesperadas o planificadas y pueden involucrar conversaciones precisas o extensas.
La comunicación habita en distintos espacios y contextos, en una consulta con el paciente, en una presentación de casos en reuniones clínicas que hacen los hospitales o centros privados de salud, escribiendo una carta o un reporte hacia un ISABRE que pide que justifique su diagnóstico, hablando con los familiares o los cuidadores de un paciente, una reunión de equipo, incluso leyendo notas médicas, cuando se realiza una interconsulta a otro sector de un hospital o bien cuando se responde una duda de un colega.
¿Cual es el objetivo de la comunicación clínica?
Disminuir la incertidumbre del paciente.
Aumentar la satisfacción de pacientes y profesionales de salud.
Mejorar los resultados en salud de los pacientes.
Promueve el vínculo médico-paciente. Nos permite responder a sus sentimientos, resolver problemas en conjunto con ellos, tomar decisiones compartidas, generar relaciones y mantenerlas incluso a largo plazo.
Lograr aumentar: La precisión en la definición de los problemas presentados por el paciente y en sus diagnósticos, la eficiencia de la entrevista, un mejor diagnóstico con un plan de manejo aceptado por el paciente todo en un tiempo adecuado, y el apoyo al paciente.
Tipos de Comunicación
Verbal, las palabras que utilizamos, el tipo de lenguaje, la manera en que somos precisos y nos hacemos cargo de las necesidades y percepciones del paciente.
No verbal, todos los gestos, postura corporal, expresión del rostro, contacto visual que hacemos con los pacientes.
Paraverbal, se refiere más bien a las cualidades de la voz, los sonidos agudos o graves, el volumen, la entonación, el estilo, el acento.
Escrita, medio el cual utilizamos para contar y resumir la historia de un paciente que queda en la ficha del paciente y permite que otros puedan entender qué estamos pensando nosotros respecto de lo que nos comunicaba el paciente. Es importante dedicarle un tiempo, utilizar bien las palabras y pensar en quién va a leer esto para priorizar el mensaje que queremos dar.
Principios
En 2002, Susanne Kurz definió que la comunicación efectiva está anclada en cinco principios fundamentales:
Asegurar interacción y no transmisión directa: la relación entre médico y paciente no es una transmisión directa de información, no es entregar sin dialogar, es una interacción entre dos personas que se preguntan, que se escuchan y se relacionan.
Reducir incertidumbre innecesaria: la incertidumbre interfiere con la relación médico-paciente. Podemos reducirla conociendo qué le preocupa y cuáles son las expectativas respecto a tanto su terapéutica como del equipo de salud.
Planificación y resultados: una interacción se planifica en torno a lo que queremos lograr con este paciente. Bajo qué resultados vamos a ir midiendo, si somos efectivos o no. Es necesario tener un terreno común donde el paciente y médico definan cuál va a ser el mejor plan de manejo para el motivo de consulta.
Demostrar dinamismo: la relación entre médico y paciente es flexible, dinámica y evolutiva en el tiempo. Un médico debe contar con un conjunto de habilidades que le permitan enfrentarse a ese mismo paciente de distintas maneras, de acuerdo cómo va reaccionando y enfrentarse a distintas maneras a distintos pacientes.
Modelo helicoidal: una vez que obtenemos información desde el paciente, no necesariamente esa información queda ahí. Tenemos que volver a pensarla, confirmarla con el paciente, hacer un resumen junto con él y desde ahí evolucionar desde algo lineal a un modelo helicoidal de mayor entendimiento.
CAT (Communication Assessment Tool)
Gregory McColl y Edward Krupat y Chi Hung Chung ya en el 2007 crearon un instrumento que pudiera ayudar a las personas en todo el mundo, a los profesionales de salud médicos principalmente, en tener una guía de qué esperan los pacientes de nosotros que hagamos en las prestaciones clínicas.
Método clínico
El método clínico es el proceso central de la práctica médica. Su objetivo es resolver problemas de salud del paciente mediante la evaluación clínica lógica, que combina tanto razonamientos deductivos como inductivos. Este proceso incluye la metacognición, o la capacidad de reflexionar sobre el propio razonamiento, algo esencial en la toma de decisiones clínicas.
A través de las habilidades clínicas, comunicación efectiva, establecimiento de relación médico-paciente, se logra transformar lo que el paciente nos cuenta en un anamnesis, la cual es nuestra entrevista clínica y lo que nos sirve para poder llegar a enfrentarnos al problema de salud. Además, a través de la anatomía, fisipatología, semiología, razonamiento clínico y todos los conocimientos que se han adquirido a través de nuestra carrera, nos podemos ir haciendo una idea de lo que el paciente tiene para así poder hacer las preguntas correspondientes para complementar nuestra anamnesis y que sea lo más completa posible para poder acercarnos a lo que el paciente realmente tiene y a nuestro problema clínico de salud, el cual será nuestro eje para poder llegar a un diagnóstico.
¿Qué es un problema clínico de salud?
Es la situación que lleva a un paciente a buscar atención médica debido a una alteración en su estado de bienestar físico, mental o social. En el contexto clínico, resolver este problema implica un proceso sistemático de razonamiento y toma de decisiones que guíe hacia un diagnóstico adecuado y un tratamiento efectivo. Debe resolverse mediante un proceso metacognitivo:
Establecimiento de relaciones lógicas.
Secuencias razonadas que permitan extraer conclusiones y aprender de los hechos observados.
Evaluación continua y resolución del problema del paciente.
Motivo de consulta: Motivación que mueve al paciente a acudir al médico (preocupaciones, sentimientos)
Anamnesis: Permite recopilar el 60-80% de la información necesaria para un diagnóstico, complementada por el examen físico (70-90%). La anamnesis debe ser dirigida, y el examen físico debe ser razonado, con un propósito claro.
Examen Físico: El examen físico no solo recolecta evidencia adicional para apoyar la hipótesis diagnóstica y/o diagnósticos diferenciales, sino que también establece una conexión entre el médico y el paciente, donde el médico muestra interés por acompañar o cuidar de él. El examen físico debe ser dirigido y basado en evidencia, permitiendo identificar signos que ayudan a delimitar el diagnóstico.
Representación del Problema
Se debe realizar una anamnesis dirigida y examen físico razonado. El clínico debe ser capaz de sintetizar el problema en una oración definitoria que contenga:
- Presentación clínica: el síndrome.
- Mecanismo causal o fisiopatológico.
- Tiempo de evolución de la enfermedad (hiperagudo, agudo, subagudo, crónico).
- Epidemiología y contexto del paciente: Edad/sexo, comorbilidades, social: condiciones de vida.
La paradoja de la resolución de problema clínico
Un estudiante de medicina se enfrenta al dilema de tener que explicar a su profesora cuál es el diagnóstico de un paciente al que acaba de abordar. Ha aplicado el método clínico de un modo riguroso, con una completa anamnesis y exploración física, para concluir que no ha conseguido extraer del ejercicio una idea clara acerca del padecimiento del paciente. Su profesora, una internista experimentada, establece con apenas algunos datos de la historia clínica, un juicio clínico y un plan diagnóstico-terapéutico en pocos minutos. ¿Por qué el estudiante ha precisado una exhaustiva recolección de datos y no logra llegar a una conclusión, mientras que la internista experta ha emitido con menor información un juicio clínico válido y un plan a seguir? Esto es lo que podemos denominar como la paradoja del médico experto, y plantea la aparente discordancia entre la cantidad de información necesaria para llegar a un diagnóstico y la precisión de las aproximaciones diagnósticas entre médicos experimentados y médicos inexpertos en un área clínica concreta
Si existe experiencia, el problema es reconocido y se activa una vía directa que lleva a la ejecución de una serie de acciones para su resolución. Esta vía es conocida como vía rápida, intuitiva o no analítica, y permite una eficiente relación entre tiempo invertido y la probabilidad de obtener una respuesta exitosa.
Si no se produce este reconocimiento, se inicia un proceso de recopilación de información con el objetivo de buscar más elementos que permitan una resolución razonada del mismo. Se trata ésta de una vía donde predomina un razonamiento analítico, elaborado, lento y costoso en términos de energía consumida, pero que puede ser efectivo en cuanto a la probabilidad de llegar a una respuesta correcta al problema planteado.
Proceso de Pensamiento
El novato: Generalmente sigue un pensamiento regresivo, explorando todos los diagnósticos diferenciales a partir de un síntoma. Este proceso es poco eficiente, ya que toma mucho tiempo.
El experto: Utiliza una red de conocimiento basada en guiones de enfermedad y abstracción semántica, lo que le permite crear árboles de decisión rápidos y efectivos.
Guión de enfermedad
Los guiones de enfermedad son construcciones y actualizaciones, son historias previas que uno va relacionando casos con otros y que nos va ayudando un poco a orientarnos.
Codifican un valor predictivo para cada característica de la enfermedad.
Hacen hincapié en las características distintivas cuya presencia o ausencia altera significativamente la probabilidad del diagnóstico.
Desarrollan una lista de imitadores de enfermedades a considerar cuando se invoca un guión de enfermedad.
La incertidumbre diagnóstica y la toma de decisiones
Incertidumbre Diagnóstica
La medicina es una ciencia de la incertidumbre y un arte de la probabilidad. La certeza es una ilusión y la única seguridad es la incertidumbre.
Decisiones basadas en datos imperfectos: Los médicos a menudo toman decisiones con información incompleta, lo que contribuye al estrés. La dificultad de los médicos para aceptar la incertidumbre lleva a una excesiva solicitud de pruebas lo que puede generar riesgos como falsos positivos y daños iatrogénicos (daño producido por una droga, procedimiento médico o quirúrgico, que el médico administra o realiza dentro una indicación correcta.). Además de conducir a la retención de información de los pacientes.
Comunicación de la incertidumbre
Es esencial que los médicos comuniquen claramente la incertidumbre a los pacientes para que estos puedan participar activamente en la toma de decisiones.
Este enfoque destaca la necesidad de aceptar y manejar la incertidumbre en la práctica médica, combinando evidencias científicas con juicios clínicos informados.
Hablar de "hipótesis" en lugar de "diagnósticos“: Cambia las expectativas tanto de los pacientes como de los médicos, facilitando un cambio en la cultura. Este cambio puede implicar discutir la incertidumbre directamente con los pacientes, reflexionar intencionalmente sobre sus orígenes.
Inferencias y Análisis
Se utilizan inferencias lógicas (deducción, inducción, abducción) para formular y contrastar hipótesis. Es un proceso mediante el cual se obtienen conclusiones determinadas a partir de un conjunto específico de premisas.
Deducción: saca conclusiones de estas hipótesis.
Inducción: saca conclusiones de estas hipótesis, y la inducción contrasta dichas conclusiones con la experiencia para reforzar o refutar las hipótesis propuestas.
Abducción: propone hipótesis
Las inferencias estadísticas pueden ser frecuentistas (basadas en ensayos repetidos, datos aleatorios, muestras representativas) o bayesianas (basadas en grados de certeza).
Las probabilidades son la cuantificación en la incertidumbre.
Validez y exactitud de un signo
Sensibilidad y Especificidad
Reconocimiento de la relación entre cada pieza de información y cada hipótesis. Se usan para tratar de confirmar/ descartar hipótesis con pruebas diagnósticas.
Sensibilidad: Capacidad de detectar verdaderos positivos. Para descartar necesitas una prueba de 99 de sensibilidad.
Especificidad: Capacidad de detectar verdaderos negativos. Para confirmar necesitas una prueba de 99 de especificidad.
Valores predictivos y razones de verosimilitud son más útiles en clínica que sensibilidad y especificidad por sí solas.
Teorema de Bayes
La probabilidad pretest (historia clínica, examen físico) se ajusta con los resultados de las pruebas para confirmar o descartar hipótesis diagnósticas.
Las pruebas modifican la probabilidad de enfermedad para superar los umbrales de diagnóstico o tratamiento.
Clasificación de la probabilidad diagnóstica
Categorías de probabilidad cualitativas como "muy probable" o "poco probable" deben ser evaluadas con más precisión para evitar subjetividades en el diagnóstico.
Medicina basada en la evidencia:
Implica el uso de estudios observacionales, clínicos randomizados, metaanálisis, y la metodología GRADE para la toma de decisiones clínicas.
Se valora la integración de sistemas de soporte de decisiones clínicas automatizados para facilitar el proceso.