Bilişsel Davranışçı Sistem Analizi Terapisi (CBASP) ve Kronik Depresyon Tedavisi Çalışma Notları

CBASP'ın Temelleri ve James McCullough'un Keşifleri

• James McCullough Tarafından Geliştirilmesi: James McCullough, majör depresyon tanısı almış bireylerin ilaç ve psikoterapi ile iyileşme gösterdiğini, ancak kronik depresif bireylerin bu geleneksel tedavilere yanıt vermediğini fark etmiştir.
• DSM V ve Tanısal Ayrım: 2013 yılında yayımlanan DSM V'te, kronik depresyon ve kalıcı depresif bozukluk (distimi), majör depresyondan ayrı bir tanı olarak kabul edilmiştir.
• Piaget Bağlantısı: McCullough, kronik depresif bireylerin kendilerini ve başkalarını ifade ediş biçimlerinin ve kişilerarası ilişkilerdeki tutumlarının, Jean Piaget’in tanımladığı "İşlem Öncesi Dönem" (2-7 yaş arası) çocuklarının özellikleriyle büyük benzerlik taşıdığını saptamıştır.
• Bilişsel Davranışçı Sistem Analizi Terapisi (CBASP): Bu gözlemler üzerine geliştirilen model, hem kronik depresyon hem de diğer kronik hastalıkların tedavisinde aktif olarak kullanılan özgün bir yaklaşım haline gelmiştir.
• Erken Dönem Deneyimleri: Teori, erken dönemde yaşanan olumsuz deneyimlerin bireyin gelişimi üzerindeki durdurucu etkisine dikkat çeker ve tedavi süreci bizzat bu yaşantılar üzerine odaklanır.

CBASP Kuramsal Çerçevesi ve Yapısı

• Tanım ve İçerik: CBASP, kronik depresyon tedavisi için özelleştirilmiş; bilişsel, davranışsal, psikoterapi ve psikodinamik ögeleri harmanlayan bütünleştirici bir modeldir.
• Temel Eğilim: Bütüncül, yapılandırılmış ve beceri geliştirme odaklı bir yapıya sahiptir. Kişinin gelişimsel düzeyine uygun tedavilerin uygulanmasını esas alır.
• Temel Aldığı Teorisyenler ve Kuramlar:
  • Seligman: Öğrenilmiş Çaresizlik Kuramı.
  • Bandura: Sosyal Öğrenme Kuramı.
  • Piaget: Bilişsel Gelişim Kuramı (Özellikle dil ve düşünce kalıpları için).
  • Skinner: Edimsel Koşullanma ilkeleri.
  • Keisler: Kişilerarası Döngü Modeli.
• Gelişimsel Takılma: CBASP’a göre, erken gelişim dönemlerinde yaşanan zorluklar nedeniyle bireyin duygusal ve bilişsel gelişimi engellenir. Birey bilişsel olarak kavramlaştırma düzeyinde $2-7$ yaş arası döneme (İşlem Öncesi Evre) geri dönüş gösterir veya bu evreye takılıp kalarak sonraki evrelere geçemez.

İşlem Öncesi Evre ve Kronik Depresif İşlevsellik

• Genel Özellikler: Normal gelişimde nesne sürekliliğinin kazanılmasıyla başlayan bu evrede; nesneler zihinde canlanır, dil ustaca kullanılır ve mış gibi oyunlar oynanır. Mantıksal çıkarımlar (korunum ve geriye çekilebilirlik) başlar.
• Kronik Depresif Bireylerde İşlem Öncesi Belirtiler:
  • Benmerkezcilik: Olayları sadece kendi bakış açılarından değerlendirirler.
  • Empati Yoksunluğu: Başkalarının duygularını ve perspektiflerini anlamakta veya dikkate almakta zorlanırlar.
  • Akıl Yürütme Eksikliği: Mantık öncesi düşünce biçimi hakimdir.
  • Dil Kullanımı: Konuşmaları bir çeşit "monolog" niteliğindedir.
  • Güvensizlik: Çevreye karşı temel bir itimatsızlık söz konusudur.
  • Kopukluk: Çevreden kopmuşlardır; kendi davranışlarının sonuçlarını bir geri bildirim olarak algılamaz ve çevreye uygun yanıt veremezler.
  • Büyük Oyuncular: Hayatlarında değişim yaratan veya önemli roller üstlenen kişileri "büyük oyuncu" olarak nitelerler.

Kronik Depresyonun Türleri ve Psikolojik Sonuçları

• Kalıcı Depresif Bozukluk: En az $2$ yıl boyunca süren aşırı depresif semptomlar ile karakterizedir.
• Kronikleşmiş Majör Depresyon: Sık tekrarlayan ataklarla (genellikle $5$ ve üzeri atak) seyreder.
• Geç Başlayan Kronik Depresyon: Genellikle stresli bir yaşam olayından sonra tetiklenir ve yüksek düzeyli duygusal tepkisellikle ilişkilidir. Birey, çözüm olmadığını düşündüğü bir noktada gelişimsel olarak geriler.
• Psikolojik Sonuçlar (Üç Temel Alan):
  • 1. Genel Düşünme (Global Thinking): "Hep ya da hiç" tarzı düşünceler. Örn: "Hiç kimse beni sevmedi!", "İnsanlar beni reddediyor, asla sevilmeyeceğim!"
  • 2. Baştan Yenilgi Bekleme: Genel ve olumsuz düşüncelerle kendi umutsuzluğunu besleme. Çabayı erkenden bırakıp yalnızlığa çekilme. Örn: "Ne yaparsam yapayım o beni asla sevmeyecek!"
  • 3. Düşünce Katılığı ve Alternatifsizlik: Kendi düşüncelerini bir varsayım olarak değil, mutlak gerçek olarak görürler. Alternatif bakış açılarına kapalıdırlar. Örn: "Bu da olmazsa ben artık başarısız biriyim!"

Kişilerarası Döngüsel Model ve Kaçınma

• Davranış Kalıpları: CBASP bu modeli kronik depresif bireylerdeki korkuya bağlı kaçınma davranışlarını açıklamak için kullanır.
• Baskın Tutum: "Ben ne dersem onu yap!" şeklinde kendini gösteren kontrolcü yaklaşım.
• Edilgen Tutum: "Sen ne istersen yapacağım yeter ki bana destek ol!" şeklinde boyun eğici yaklaşım.
• Sonuç: Bu uyum bozucu tutumlar (düşmanca veya aşırı boyun eğici) bireyin çevreden tamamen kopmasına neden olur.

CBASP Psikoterapi Süreci ve Hedefleri

• Genel Yapı: Terapi son derece yapılandırılmıştır, düzenli ev ödevleri içerir ve aktif katılım gerektirir.
• Temel Hedefler:
  • Danışanın "Somut İşlemler" evresinden "Soyut İşlemler" evresine geçmesini sağlamak.
  • Kişilerarası sorun çözme becerileri kazandırmak.
  • Olan biteni uygun ve nesnel biçimde tanımlama becerisi kazandırmak.
  • Kendi davranışlarının çevresel sonuçlarını görmesini sağlamak.
• Terapistin Rolü: Terapist, ölçülü olarak kendi deneyimlerini paylaşır (Disiplinli Kişisel İlişki) ve danışanı bir eğitmen edasıyla donatır. Terapötik ilişki, dış dünyadaki diğer ilişkiler için bir laboratuvar görevi görür.
• Aktarım Hipotezi: Terapist, danışanın gelecekteki olaylar ve terapistle olan ilişkisi hakkındaki olumsuz beklentilerini (geçmişteki kötü tecrübelere dayanan varsayımlarını) tespit eder ve bir haritalandırma yapar.

Terapinin Aşamaları

• Değerlendirme: Klinik ve tanısal değerlendirme yapılır. CBASP’a uygunluk ve depresyonun şiddeti belirlenir. Danışana rehberlik etmesi için el kitapları verilir.
• İlk Seanslar: Önemli hayat figürlerinin listesi (Önemli Diğerleri Listesi) incelenir, vaka kavramlaştırılır ve ilk aktarım hipotezleri geliştirilir. Terapist, kendi etkisini ölçmek için çeşitli araçlar kullanır.
• Sonraki Seanslar: "Durum Analizi" tekniği yoğun olarak kullanılır. Bu süreç $20$ seans veya daha fazla sürebilir. IDE (Kişilerarası Ayırt Etme) ve CPR (Koşullu Kişisel Tepkiler) gibi teknikler uygulanır.
• Sonlandırma: Belirtilerin azalması ve işlevselliğin artması şarttır. Danışanın kendi kendine durum analizi yapabilmesi hedeflenir. PPRF (Kişisel Psikolojik Değerlendirme Formu) ile değerlendirme yapılır.
• Takip ve Koruma: İyiliğin devamı için destek seansları ile süreç izlenir.

Temel Teknik: Durum Analizi (SA)

• Tanım: Bireye, davranışlarının belli sonuçları olduğunu yaşantısal olarak öğreten bir sosyal problem çözme algoritmasıdır. CBASP'ın özünü oluşturur.
• Adım 1: Olayı Belirleme: Yakın zamanda yaşanan, belirgin bir başı, ortası ve sonu olan (örn: bir tartışma) bir kişilerarası olay seçilir.
• Adım 2: Biliş ve Davranış Analizi:
  • Biliş: Olay sırasındaki düşünce ve yorumlar.
  • Davranış: "Ne yaptınız?", "Nasıl dediniz?" sorularıyla eylemler netleştirilir.
• Adım 3: Sonuçların Karşılaştırılması (Kritik Aşama):
  1. Olay gerçekte nasıl sonuçlandı?
  2. Siz nasıl sonuçlansın isterdiniz? (Hedeflenen Sonuç)
• Adım 4: Farkındalık: Eğer sonuç istenildiği gibi değilse, kişinin hedefe ulaşmasını zorlaştıran kendi davranışları sorgulanır. "Başa Çıkma Anketi" ile bilişsel çarpıtmalar ve kişinin kendi payı netleştirilir.
• Adım 5: Geri Bildirim ve Alternatif Üretme: Terapist, davranışların başkaları üzerindeki etkisine ayna tutar ve farklı sonuçlar için farklı davranış yolları üretilir.

Özel Müdahale Teknikleri

• Disiplinli Kişisel İlişki (DPI):
  • Geçmişteki ihmal ve istismar kaynaklı sorunlara müdahale eder.
  • Terapist, danışanın eylemlerine verdiği tepkileri (karşı aktarımı) nesnel bir ayna gibi danışana sunar.
  • Koşulu: Sağlam bir güven ilişkisinin kurulmuş olmasıdır.
• Kişilerarası Ayırt Etme Çalışması (IDE):
  • Danışanın terapisti geçmişteki incitici figürlerle (istismarcı ebeveyn vb.) eşleştirmesini önlemeyi amaçlar.
  • Şimdiki profesyonel ilişki ile geçmişteki kötü muamele arasındaki fark netleştirilir.
• Koşullu Kişisel Tepkiler (CPR):
  • Terapi sürecini sabote eden (sessizlik, tartışma, göz temasından kaçınma) uyum bozucu davranışlar için kullanılır. Terapist, bu davranışların kendisindeki etkisini net bir şekilde ifade ederek sözel kontrolü sağlar.
• Pekiştirme Süreçleri:
  • Olumlu Pekiştirme: Davranış sonrası ödül verilmesi.
  • Olumsuz Pekiştirme: CBASP'ta, danışanın beklediği olumsuz tepkinin (örn: terapistin kızması) gerçekleşmemesi sonucu kaygının azalmasıdır. Bu, danışanın hatalarını korkmadan konuşmasını pekiştirir.

Uygulama Araçları ve Envanterler

• Geçmişteki Önemli Diğerlerine İlişkin Öykü Alma: Bireyin kişiliğini şekillendiren $5-6$ önemli kişinin listelenmesi ve bu kişilerin (neden) şu anki çarpık beklentiler (sonuç) üzerindeki etkisinin analiz edilmesidir.
• Etki Mesajı Envanteri: Danışanın terapist üzerindeki kişilerarası etkisini ve beklentilerini ölçen yapılandırılmış bir araçtır.
• Başa Çıkma Anketi: Durum analizinin $5$ adımını içeren bir ev ödevidir. Önemli: Tedavinin başında değil, genellikle üçüncü seansın başında verilmeye başlanır ve her seans üzerinden geçilir.
• Davranışsal Beceri Eğitimi: Dürtüsel tepkiler yerine bilinçli ve kontrollü davranışların geliştirilmesini hedefler; ani duygusal çıkışların yönetimi terapinin başarı kriteridir.
• Karşı Koşullama: Kemikleşmiş uyum bozucu davranışların, daha sağlıklı yeni davranışlarla değiştirilmesi tekniğidir.