Anatomie Appliquée du Membre Inférieur - Notes de Cours

Anatomie Appliquée du Membre Inférieur

Introduction

• Le membre inférieur est aussi appelé membre pelvien.
• Il est une extension du tronc.
• Fonctions principales :
  • Porter le poids du corps.
  • Assurer la locomotion.
  • Maintenir l'équilibre.
• Il est attaché au tronc par la ceinture pelvienne.

Ceinture Pelvienne

• Robuste et stable.
• Segments :
  • Hanche
  • Cuisse
  • Genou
  • Jambe
  • Cheville
  • Pied.

Ostéologie de la Ceinture Pelvienne

• Composée de :
  • Os coxal
  • Sacrum
• Structure compacte et peu mobile.
• Supporte le poids du corps.
• Délimite le grand et le petit bassin.
• Relie le squelette axial au squelette du membre inférieur.

Détroits du Bassin

• Grande ouverture du bassin.
• Détroit supérieur :
  • Bord supérieur.
  • Bord antérieur.
  • Diamètre antéro-postérieur (Ø AP) : $11 cm$
  • Diamètre latéral : $13,5 cm$
  • Diamètre oblique : $12,5 cm$
• Détroit inférieur :
  • Diamètre antéro-postérieur (Ø AP) : $11,5 cm$
  • Diamètre latéral : $11,5 cm$

Os Coxal

• Os antéro-latéral de la ceinture pelvienne.
• Os plat, hélicoïdal, pair et asymétrique.
• Constitué embryologiquement de 3 parties (ischion, ilion, pubis) soudées en Y.
• La soudure est centrée sur l'acétabulum (ou cotyle).
• Articulations :
  • Coxo-fémorale : avec la tête fémorale par l'acétabulum.
  • Sacro-iliaque : avec le sacrum par la fossette auriculaire.
  • Symphyse pubienne : avec le pubis controlatéral par la surface articulaire du pubis.
• Présente des variations en fonction du sexe.

Repères Palpables de l'Os Coxal

• Épines iliaques antéro et postéro supérieures.
• Crête iliaque.
• Tubérosité ischiatique (en position assise).
• Symphyse pubienne.

Tests et Aspects Cliniques de l'Os Coxal

• Test de Risser : test radiologique de maturité osseuse chez l’adolescent (ossification en 5 temps de la crête iliaque).
• Autogreffe : grâce à la crête iliaque.
• Ponction de la moelle osseuse : au niveau de la crête iliaque.
• Point d’appui du tronc : en position assise.

Sacrum

• Os triangulaire fermant en arrière la ceinture pelvienne.
• Creux livrant passage aux derniers nerfs rachidiens.
• S’articule :
  • En haut avec L5.
  • En bas avec le coccyx.
  • Latéralement avec les os coxaux.
• Fait partie du squelette axial.
• Soudure de 5 vertèbres sacrées.

Problématique de l'Accouchement

• Un mobile (le fœtus).
• Des contraintes (le bassin).
• Un mécanisme moteur (les contractions et efforts expulsifs).

Contre Nutation

• Bascule du sacrum en arrière, portant la pointe du coccyx en avant.
• Lors de l'accouchement, agrandissement du diamètre promonto-pubien et rétrécissement des diamètres du détroit inférieur.
• Favorise l'engagement (descente du mobile à travers le détroit supérieur).

Nutation

• Bascule du sacrum vers l’avant avec le coccyx.
• Écartement des deux ischions, et rapprochements des ailes iliaques.
• Réduit l'hyperlordose.
• Facilite l'expulsion du bébé en fin d'accouchement.
• Favorise le dégagement.

Fémur

• Os long, pair et asymétrique.
• Squelette de la cuisse.
• S'articule avec :
  • Os coxal : en haut, en dedans et en avant avec l’acétabulum par sa tête.
  • Patella : en bas et en avant avec sa face postérieure par la trochlée fémorale.
  • Plateau tibial : en bas avec par ses condyles et l’intermédiaire des ménisques.
• Rapports :
  • Nerf sciatique passe en arrière du fémur en regard de la ligne âpre.
  • Arcade du grand adducteur sous lequel passe l’artère fémorale qui devient poplitée et la veine poplitée qui devient fémorale.
  • Ligament rond et artère de la tête fémorale.

Angle d'Inclinaison du Col Fémoral

• Angle normal : environ $130°$.
  • Coxa valga : angle > $130°$.
  • Coxa vara : angle < $130°$.

Angle de Déclinaison

• Antéversion de la tête fémorale : environ $15°$ en avant du plan transversal.

Tibia

• Forme avec la fibula le squelette de la jambe.
• Situé à la face antéro-interne de la jambe.
• S'articule avec :
  • Articulation Fémoro-tibiale : en haut avec les condyles du fémur par les surfaces articulaires tibiales supérieures médiale et latérale et l’intermédiaire des ménisques.
  • Articulation Tibio-fibulaire proximale et distale : en dehors.
  • Articulation Tibio-astragalienne : en bas avec le talus, par la surface articulaire tibiale inférieure et la surface articulaire de la malléole médiale.

Repères Palpables du Tibia

• Condyles.
• Tubercule antérieur.
• Malléole tibiale.
• Face médiale.
• Bord antérieur.

Aspects Cliniques du Tibia

• Fracture des malléoles (80% bimalléolaire).
• Fracture ouverte (face médiale très exposée car sous cutanée).
• Ecrasement des plateaux (surtout condyle interne).
• Fracture du pilon tibial est grave car c’est un point d’appui de la marche.
• Le point d’ossification épiphysaire proximal est constant chez le fœtus à 38 semaines d’aménorrhée. C’est un repère radiologique de maturité.

Fibula

• Forme avec le tibia le squelette de la jambe.
• Os long, pair et asymétrique; il est grêle.
• Situé à la face postéro-externe de la jambe.
• S'articule avec :
  • En haut et en dedans par la surface articulaire de la tête avec le tibia (articulation synoviale).
  • En bas et en dedans par l’échancrure tibiale avec le tibia (syndesmose).
  • Avec le tibia par la membrane interosseuse.
  • En bas avec le talus par la surface articulaire de la malléole.
• Ne participe pas à l’articulation du genou.

Repères Palpables de la Fibula

• Tête.
• Malléole externe.

Rapports de la Fibula

• Nerf fibulaire commun qui cravate le col de la fibula.
• Tendons :
  • Court fibulaire
  • Long fibulaire
  • Biceps fémoral sur la tête.
• Membrane interosseuse.

Aspects Cliniques de la Fibula

• Fracture du col pouvant léser le nerf fibulaire : paralysie de la loge antérieure et latérale de la jambe (entraîne le steppage : impossibilité de relever le bout du pied).
• Compression du nerf fibulaire par un plâtre trop serré, un décubitus latéral prolongé sur la table d’opération (ou coma).
• Fracture de la diaphyse : peu grave.
• Fracture de la malléole (80% bimalléolaire)

Pied

• Tarse postérieur : Calcanéus et astragale superposés en verticale.
• Tarse antérieur : Plus horizontal avec le « rayonnement » des métatarsiens pour s’articuler avec les phalanges.
• Le passage vertical / horizontal se fait au niveau de la cheville et au niveau du pied lui-même.

Arthrologie

Articulation de la Hanche (Coxo-fémorale)

• Articulation proximale du membre inférieur.
• Articulation de type synoviale sphéroïde (énarthrose, 3° de liberté).
• Grande stabilité : articulation de charge.
• Importante mobilité.

Tête Fémorale

• 2/3 de sphère, 25mm de rayon.
• Entièrement recouverte de cartilage à l’exception de la fovéa, zone d’attache du ligament de la tête fémorale.
• Regarde en haut, en dedans et en avant.

Angles de la Tête Fémorale

• Angle cervico-diaphysaire : mesure $135°$ (vue ant.).
  • Coxa vara si < $130°$.
  • Coxa valga si > $140°$.
• Angle d’antéversion : mesure $20°$ (vue sup.). Variable au cours de la vie.

Acétabulum

• Porté par la face latérale de l’os coxal.
• Surface semi-lunaire : encroûtée de cartilage, forme d’un croissant concave en bas, se termine par 2 cornes.
• Labrum (fibro-cartilage) : s’insère en périphérie externe de la surface semi-lunaire. Élargit la surface articulaire.
• Fosse acétabulaire : arrière fond du cotyle, comblée d’un paquet adipeux.

Moyens d'Union Passifs de la Hanche

• Capsule : proche de la ligne moyenne du col à la face postérieure, plus éloignée à la face antérieure. Autour du labrum sur l’os coxal.
• Synoviale : existence de freins synoviaux, le liquide synovial nourrit le cartilage par imbibition.
• Ligaments :
  • Ilio-fémoral (antérieur) : de l’épine iliaque antéro-inférieure à la ligne intertrochantérienne.
  • Pubo-fémoral : de la branche supérieure du pubis à la partie inférieure de la ligne intertrochantérienne.
  • Ischio-fémoral : de la partie supérieure de la tubérosité ischiatique à la ligne intertrochantérienne.
  • De la tête fémorale : rôle de tuteur pour l’artère de la tête fémorale.

Moyens d'Union Actifs de la Hanche

• Muscles fessiers.
• Muscles pelvi-trochantériens.
• Muscle ilio-psoas.
• Adducteurs.
• Quadriceps.

Mouvements de la Hanche

• Plan sagittal :
  • Flexion : $140°$ genou fléchi et $90°$ jambe tendue.
  • Extension : $15°$.
• Plan frontal :
  • Abduction : $45°$.
  • Adduction : $30°$.
• Plan horizontal :
  • Rotation externe et rotation interne : $30°$ (variable).
• Mouvement global de circumduction.

Aspects Cliniques de la Hanche

• Traumatique : Fracture du col, luxation, fracture per trochantérienne.
• Malformative : Luxation congénitale de la hanche.
• Dégénérative : Coxarthrose.
• Ischémique : Nécrose aseptique de la tête fémorale.
• Infectieuse/Inflammatoire : Arthrite, bursite, tendinite.

Articulation du Genou

• Articulation de type synoviale composée de 2 articulations :
  • Fémoro-tibiale : bicondylienne à ménisques interposés.
  • Fémoro-patellaire : ginglyme.
• La trochlée fémorale s’articule en avant avec la face postérieure de la patella.
• Les condyles fémoraux séparés en arrière par la fosse intercondylaire s’articulent en bas avec les condyles tibiaux.

Ménisques Articulaires

• Fibrocartilages en forme de croissant, paire.
• Baignant dans la synoviale.
• Interposés entre les condyles fémoraux (convexes), et les cavités glénoïdiennes (planes).
• Ménisque externe en forme de O.
• Ménisque interne plus ouvert en forme de C.

Moyens d'Union Passifs du Genou

• Capsule : renforcée à l’arrière, forme derrière les condyles fémoraux 2 coques condyliennes.
• Synoviale : présente un cul de sac suprapatellaire.
• Ligaments :
  • Système Pivot central :
    • Ligament croisé antéro-latéral : intra capsulaire mais extra synoviale.
    • Ligament croisé postéro-médial : intra capsulaire mais extra synoviale.
  • Ligaments latéraux :
    • Ligament collatéral fibulaire : de l’épicondyle médial à la tête fibulaire.
    • Ligament collatéral tibial : de l’épicondyle médial à la face médiale du tibia.
  • Ligaments antérieurs :
    • Ligament patellaire : de l’apex de la patella vers la tubérosité du tibia.
  • Ligaments postérieurs :
    • Ligament poplité oblique : fibres provenant du tendon du semi membraneux.
    • Ligament poplité arqué : latérale, arcade du muscle poplité.

Moyens d'Union Actifs du Genou

• Tendon du quadriceps : Appareil extenseur du genou.
• Muscles de la patte d’oie (sartorius, gracile, ½ tendineux).
• Semi membraneux : adhère à la coque condylienne médiale.
• Biceps fémoral : adhère à la coque condylienne latérale.
• Poplité : intra capsulaire mais extra synoviale.
• Triceps sural.

Mécanique du Genou

• Flexion : $140°$ à $150°$.
• Extension : $0°$, hyperextension physiologique : genu recurvatum < $10°$. Mouvement de roulement - glissement des condyles fémoraux sur les condyles tibiaux.
• Rotation interne, externe genou ½ fléchi : $30°$.

Aspects Cliniques du Genou

• Entorse, Luxation.
• Le genu varum et le genu valgum entraînent de l’arthrose.
• Lésion méniscale : détachement de la capsule ou fissure du ménisque.
• Signe de Lachman caractéristique de la rupture du ligament croisé antérieur, tiroir antérieur.
• Moyens d’exploration :
  • Arthrographie : injection de liquide radio opaque dans le genou (étude des ménisques).
  • Arthroscopie : 2 incisures sur le genou fléchi pour permettre l’introduction d’une caméra et d’outils.
  • IRM.

Cheville et Pied (Talo-crurale)

• Unit le tibia et la fibula au talus.
• Articulation synoviale trochléenne.

Mortaise Tibio-fibulaire :

• Surface inférieure du tibia : rectangulaire, concave d’arrière en avant, légèrement convexe transversalement.
• Surface articulaire de la malléole tibiale : en continuité avec la précédente, convexe et triangulaire.
• Surface articulaire de la malléole fibulaire : convexe.

Tenon astragalienne

• La trochlée : convexe d’arrière en avant, s’articule avec la surface inférieure du tibia.
• Surface malléolaire latérale : concave de haut en bas.
• Surface malléolaire médiale : légèrement concave.

Moyens d'Union de la Cheville

• Passifs :
  • Capsule : présente un cul de sac postérieur et antérieur.
  • Synoviale : cul de sac postérieur et antérieur.
  • Ligaments tibio-fibulaire antérieur et postérieur.
  • Ligament collatéral latéral ++.
  • Ligament collatéral médial.
• Actifs :
  • Le tendon d’Achille (ou tendon calcanéen) du triceps sural.
  • Court et long fibulaire.
  • Les muscles fléchisseurs.
  • Les muscles extenseurs.

Aspects Cliniques de la Cheville

• Entorse : Œdème en œuf de pigeon est un signe d’entorse.
• Fracture malléolaire ou bimalléolaire.
• Diastasis tibio-fibulaire (écartement de la pince tibio-fibulaire).

Conclusion

• Membre de la station debout et la marche bipèdes.
• Harmonie du mouvement des différentes articulations principales.
• Traumatismes et pathologie dégénérative.