Historia clínica

Anamnesis

a) nombre completo (cuidar que no sea falso)

b) edad y fecha de nacimiento (40 años, factor de riesgo, no tocar paciente si es menor de edad)

c) sexo

d) domicilio actual (entorno donde vive) y telefono

e) lugar de origen y residencia anterior

f) estado civil ( promiscuo, quedado)

g) escolaridad (saber como explicar al paciente)

h) Ocupacion (actual y previas) (riesgos, deportistas con chochos)

i) religion (manejo de hemoderivados)

j) Clase socio-economica (presupuesto incluso de tratamientos)

k) familiar a quien avisar

Antecedentes heredofamiliares

  • debemos investigar la etiologia y edades de morbi-mortalidad en abuelos, padres, hijos y hermanos

    • Osteoarticulares

    • Neurologicas

    • Mentales

    • Metabolicas

Apnp

  • Tabaquismo (incremento en riesgo de infecciones)

  • Alcoholismo (cantidad, calidad) (con alchohol se incrementa riesgo de toxicidad) (factores de coagulacion, vitamina k, Facto X, II, VII, IX, X), Afecta coagulacion por que se va a la via comun de coagulacion), no permitir que degluta su propia sangre si es hepatopata, sangre con jugos gastricos, libera nitrogeno, neurotoxico, daños en el cerebro (epilepsia)

  • Toxicomanias (farmacodependencia) que?, (cocainomano, ansiedad, cartilago, simin freud, vasoconstrictor, dependencia, tabique necrosado, problemacardiovascular en anestesia, osteonecrosis en anestesia a nasopalatino, directo) (marihuana, xerostomia, periodontitis, caries, hipotension ortostatica lipotimia (no llega al oxigeno) piedra , medicamentos (antidepresivos depresivos del sistema respiratorio, NUNCA USAR DOSIS MAXIMA, se puede ir el paciente)

  • Deporte y ejercicio (variabilidad de signos, si se mete drogas, reduccion de gonadas, baja testosterona)

  • Higiene (general, cambio de ropa,

  • habitacon (servicios, drenaje, construccion, caros, etc, )

  • Alimentacion ( desnutricion)

  • Inmunizaciones y sueros (todas vacunas)

  • Trabajo, descanso y sueño (a que se dedica, sistema inmune, fabricas)

  • Protesis (origen, protesis en el corazon de marcapasos, premedicacion antibiotica, profilaxis antibiotica, ,antiagregantes plaquetarios, anticoagulante)

  • Pasatiempos y hobbies

  • Integracion familar

  • Actitud ante la vida

  • Origen y residencia

App

G) intoxicaciones (riñones, pacientes con enf renal, medicamentos nefrotoxicos (aminoglucosido - efectomcolateral: nefro y ototoxicos) neumecina, gentamicina,estreptomicina, amicasina mucho efecto para anaerobios) AINES (mayoria de analgesicos), PARACETAMOL, Casi no hace nada, pequeña o mediana frecuencia, antipiretico, OPEACIOS (TRAMADOL), HIPOTENSION por histamina, vasodilatador, mujeres por PA BAJA, cuidado con pacientes con PA baja

H) hospitalizaciones

I) cardiovasculares

J) pulmonares

K) renales

L) gastrointestinales: gastritis, antibioticos de amplio espectro de forma cronica cambia la flora bacteriana, AINES - COX 1 Controla flora, AINES NO SELECTIVO INHIBEN COX 1 Y COX 2 Y ALTERA LA FLORA

M) hematologicas (diabetes, glandulas suprarenales

N) endocrinas

O) lsteoarticulares (CUIDADO CON MEDICAMENTOS, POR NECROSIS POR BIFOSFONATOS)

P) neurologicas (crisis convulsivas, desde nacimiento mas grave, ultima crisis convulsiva, 10 años controlado, antier, no hacer nada,

Q) mentales (depresion, bipolaridad, benzodiazepinas, depresores del sistema respiratorio)

R) infecciones (hepatitis, VIH, triconomiasis, vph)

S) de los sentidos (vista)

6) padecimiento actual

Apartado de libre expresion del paciente

  1. Motivo de consulta

  2. Factores predisponentes

  3. Inicio

  4. Sintomatologia

  5. Evolucion

  6. Estado actual

  7. Lista de problemas

  1. Cuando?

  2. Como inicio?

  3. Como ha evolucionado?

  4. Como se encuentra actualmente

Inicia tu padecimiento bace aprox 1 mes posterior a automordedura en el labio, la cual ha ido evolucionando a una ulcera dolorosa, incapacitante, aumentando el tamaño, actualmente de forma incapacotamte para hablar a causa de la ulcera

7) APARATOS Y SISTEMAS)

a) sistemas generales

  • apetito

  • Sed

  • Fuebre

  • Escalofios

  • Diaforesis

  • Astenia

  • Adinamiañ

  • Lasitud

b) organo de los sentidos

  • ojos

    • Vision

      • Agudeza

      • Obnubilacion (se ve negro)

      • Diplopia (vision doble) le fort 2, 3,, fractura blowout,

      • Fosfenos (HIPERTENSION ARTERIAL, conos y bastones en la retina, irrigacion por Arteria oftalmica, colateral de carotida interna (unica colateral), 4 terminales, central de la retina, colateral de la oftalmica

      • Escatomas (hemianopsias, cuadronopsias) pierdes el campo visual en solo una zona

    • 2) dolor

    • 3) epifora

    • 4) fotofobia (efectos colaterales de tetraciclinas), lupus,

    • 5) xeroftakmia (ojo seco)

    • 6) exoftalmia (ojo afuera) enf de grace, problemas tumorales

    • 7) enoftalmia fracturas, pacientes deshidratados, desnutrición

    • Frase preoctal, frase iotal, fase posictal

  • Oidos

    • Otalgias ATM factura y desgarre de zona timpatica

    • Otorragias traumatismo en menton, ATM fractura, lesiones meningea media, desgarre de zoma timpatica, arteriantimpanica del maxilar interna, ascendente, desgarre la caotida externa , 2 terminales, 14 colaterales, 5 ascendentes

    • Otorrea (salida de liquido cefalorraquideo por el oido, se romoen las meninges

    • Hipoacusia (disminusion en la audicion

    • Acufenos, tinitus (pitido, se escuchan latidos del corazon)

    • Otolicuorrea (salida pero con puz)

c) cardio-respiratorio

d) vascular

e) urinario

f) genital

Alguna otra enfermedad que no haya preguntado

Nota p: anotar sintomas

Le fort: 14 huesos

  1. Maxilar superior

  2. Piramidal, hesus hasta la nariz

  3. Disyuncion craneofacial, 14 huesos faciales se desprenden de los huesos del craneo

  4. 4hasta base de craneo

Nigth nort

7 huesos en la orbita

30 + - 4 cm2

Fractura blowout, fractura de orbota, aumenta volumen, ojo cae de nivel, se ernia, distipia, dato clinico: conjuntiva del ojo rojo, signo de rowet positivo, revisar 72 hrs despues

Panadizo herpetico, lesionesherpeticas en lenchos unguiales, lesion del dentista

Lesion berpetica en fase activa (ampolla), se autonicula en la cara del paciente SX DE RAMSAY HUNT, lesiones herpeticas en 5to par craneal

B) organos de los sentidos

GARGANTA

  1. DOLOR

  2. ARDOR

  3. DISFONIA, AFONÍA

GUSTO

  1. GEUSIS (AGEUSIA, DISGEUSIA) HIPOGLOSO, SENSIBILIDAD GENERAL (=PTRIGEMINO 2/3 ANT, HIPOGLOSO POST IX) GUSTO VII POR NERVIO CUERDA DEL TIMPANO

C) cardiorespiratorio

  • disnea

  • Tos

  • Esputo y expectoración

  • Sibilancias

  • estertores

  • Cianosis (imogluulina menor o igual a 7)

  • Sincompes-lipotimias (pérdida de conciencia de forma transitoria)

  • Edemas

D) vascular

  • cianosis dental

  • Varices

  • Hemanguima (tumor no odontogenico más comunes en la infancia)

  • Linfangiomas

  • Hemangio_linfoagiomas

  • Nevus- flameas

  • Síndromes vascular (wedder)

E) urinario

  • dolor lumbar

F) genital

Masculino

Femenino

G) digestivo

Boca

  • halitosis

  • Masticacion y deglución

  • Disfagia

  • Odinofagia (dolor cuando deglutes)

  • Reflujo y regurgitación

  • Dispepsia

  • Anorexia (no tienes hambre)

Abdomen

  1. Distensión

  2. Dolor

  3. Borborigmos

  4. Meteorismo

  5. Flatulencia

Excremento

H) endocrino

EXPLORACIÓN FÍSICA

Apartado de libre expresión de px

a) esfera somática

B) esfera psíquica

C) esfera sociocultural

Esfera somática

@) sexo

Edad aparente y cronológica

Facies (Agónica, febril, sardonica,dolorosa)

Actitud (postura: libremente escogida, forzada)

3) constitución

Esfera psíquica

A) porientacion

B) conciencia

C) estado emocional

E) nivel socioeconómico y cultural

Cabeza (cráneo

A) inspección

  1. Forma

  2. Volumen

  3. Cuero cabelludo

B) palpación