מחלת כיב פפטי – עיקרי החומר

אנטומיה ותאי הקיבה

• $4$ שכבות דופן: מוקוזה, סבמוקוזה, שרירית (אלכסוני–מעגלי–אורכי), סרוזה.

• אזורים עיקריים:

  • קרדיה – <$5\%$ מהבלוטות, תאי ריר ואנדוקרינים, מגנים על הוושט מפני חומצה.

  • פונדוס וגוף – בלוטות אוקסינטיות: צוואר ריר (מייצרים ריר מסיס), פריאטל (HCl + פקטור פנימי), צ'יף (פפסיןוגן, פעיל ב-pH חומצי ליצירת פפסין), ECL (היסטמין).

  • אנטרום/פילורוס G-cells (גסטרין).

• תא פריאטלי: משאבת $H^+/K^+$-ATPase; במצב גירוי עוברת לממברנה האפיקלית ומפרישה $HCl$.

בקרה על הפרשת חומצה

• ייצור בסיסי – שיא בלילה, נחות בבוקר; נשלט ע"י הואגוס והיסטמין.

• $3$ שלבי גירוי:

  • צפליי – ראייה/ריח/טעם ⇒ הואגוס.

  • גסטרי – דיסטנזיה וחומרים מזינים ⇒ גסטרין.

  • אינטסטינלי – גירוי לומינלי במעי.

• עיכוב: סומטוסטטין (D-cells) ↓ פעילות פריאטלית, ↓ היסטמין (ECL), ↓ גסטרין (G).

• גרלין ↑ תיאבון והפרשת חומצה; לפטין ⟂.

מנגנוני הגנה ותוקפנות מוקוזלית

• גורמי תוקפנות: $HCl$, פפסין, מלחי מרה, אלכוהול, NSAIDs, $H. pylori$.

• הגנה:

  • שכבת ריר-ביקרבונט (pH לומינלי $1-2$ ; פני תאים $6-7$).

  • תאי אפיתל – צמודי הדוקים, חלבוני חום, פפטידי טריפול, קתליצידינים.

  • רסיטוציה: נדידת תאים לסגירת פגמים.

  • זרימת דם מיקרווסקולרית + NO/PGI$_2$.

  • פרוסטגלנדינים: ↑ ריר/ביקרבונט, ↓ הפרשת חומצה, ↑ זרימת דם.

מחלת כיב פפטי – הגדרה וגורמי סיכון

• כיב = הפרעה ברירית >$5$ ממ עד תת-מוקוזה.

• מיקום: קיבה (GU) או תריסריון (DU).

• גורמי סיכון עיקריים: $H. pylori$, NSAIDs.

• נוספים: גיל מתקדם, עישון, אלכוהול בעבר, השמנה, סוכרת, COPD, אי"ס כליות, מחלת לב.

הליקובקטר פילורי (HP)

• חיידק גראם-שלילי ספירלי, מייצר אוראז → אמוניה → ↑ pH מקומי.

• שכיחות: מדינות מתפתחות $80\%$ עד גיל $20$; תעשייתיות $20-50\%$.

• סיבוכים: כיב (DU $50-70\%$, GU $30-60\%$), לימפומת MALT, אדנוקרצינומה קיבה.

• בדיקות (להפסיק PPI $14$ יום, ABX/ביסמוט $4$ שבועות):

  • נשיפת אוראה $^{13}C$, אנטיגן בצואה, סרולוגיה.

  • אנדוסקופיות: CLO, היסטולוגיה, תרבית.

• טיפול $14$ יום: שילוב $\ge 2$ ABX (אמוקסיצילין, קלריתרו*, מטרו, טטרה, ביסמוט) + PPI.

• להימנע במשטר קלריתרו כאשר עמידות >$15\%$ או שימוש קודם במאקרוליד.

• כישלון $15-25\%$ – בד"כ עמידות; לאחר $2$ כישלונות → תרבית.

• אימות ארדיקציה: נשיפת אוראה / אנטיגן בצואה $\ge 4$ שבועות אחרי טיפול.

NSAIDs והשפעתם

• עיכוב COX$-1$ → ↓ PG ⇒ פגיעה בהגנה מוקוזלית + אי"ס כליות.

• פגיעה ישירה וטופיקלית ברירית.

• COX$-2$ סלקטיבי ↓ סיכון GI אך ↑ אירועים קרדיווסקולריים.

• HP ו-NSAID – סיכון עצמאי וסינרגי לכיבים ודימומים.

• גם מינון אספירין $75$ מ"ג עלול לגרום כיבים/אירוזיות.

ביטוי קליני וסיבוכי PUD

• לעיתים אסימפטומטי; דיספפסיה עם ערך ניבוי נמוך.

• GU – כאב מוחמר במזון, בחילה, ירידה במשקל; שיעור ממאירות גבוה ⇒ ביופסיה.

• DU – הקלה במזון, כאב $90$ דק–$3$ ש', יקיצה לילית; ממאירות נדירה.

• סיבוכים:

  • דימום GI $15\%$ – מלנה/המטמזיס; תמותה $2.5-10\%$.

  • פרפורציה $6-7\%$ – נדרשת ניתוח; תמותה >$20\%$.

  • חסימת מוצא קיבה $1-2\%$ – כאב והקאות פוסט-פרנדיאלי.

אבחון

• צילום בריום: רגישות DU $80\%$ (דאבל-קונטרסט $90\%$) – כיב קיבה מחייב גסטרוסקופיה + ביופסיה.

• גסטרוסקופיה – בדיקה רגיש/ספציפית ביותר; GU: ביופסיות מרובות וחזרה לאחר $8-12$ שבועות לוודא ריפוי.

טיפול

• ארדיקציית HP.

• הפסקת NSAID / הגנה (COX$-2$, PPI).

• דיכוי חומצה:

  • PPI – עיכוב בלתי הפיך של $H^+/K^+$-ATPase; ליטול לפני אוכל; הפסקה הדרגתית למניעת "ריבאונד".

  • H$_2$RA – רניטידין, פמוטידין.

  • אנטאצידים – Al(OH)$<em>3$, Mg(OH)$</em>2$, CaCO$<em>3$, NaHCO$</em>3$.

• PPI – ת"ל: חסר $Fe$, $B_{12}$, $Mg$, דלקת ריאות, $C. difficile$, שברים, כליות, דמנציה; אינטראקציות CYP$450$ (אומפראזול).

כיב עמיד

• GU אחרי $12$ שבועות / DU אחרי $8$ שבועות טיפול.

• לבדוק: היענות, HP, NSAID, עישון, ממאירות, זולינגר-אליסון.

• גורמים נדירים: איסכמיה, קרוהן, אמילואידוזיס, לימפומה, CMV, קוקאין.

גסטריטיס

• אקוטי – לרוב HP; נויטרופילים, בצקת, היפרמיה.

• כרוני:

  • Type A – אוטואימוני, גוף/פונדוס, נוגדנים ל-פריאטלי ול-IF → אכלורידיה ו-$B_{12}$ נמוך.

  • Type B – HP אנטרלי → בהמשך פאנגסטריטיס, אטרופיה, מטפלזיה ⇒ סיכון $3-9\times$ לאדנוקרצינומה, MALT.

  • Type AB – מעורב.

• אטרופיה מתקדמת: דפנות דקות, מטפלזיה ע"י תאי גביע.

• לימפומת MALT – ארדיקציית HP מביאה לרמיסיה בשלבים נמוכים.