Benigne Hämatologie IV - Hämostase

Hämostase

Einführung

  • Hämostase: Umfasst die Prozesse, die Blutungen stillen und Thrombosen verhindern.
    • Bestandteile: Vaskuläre Blutstillung, zelluläre Blutstillung, Blutgerinnung, Fibrinolyse.
    • Dysregulation: Kann zu Blutungen, Hyperfibrinolyse, Thrombosen oder Verbrauchs-Koagulopathie führen.

Vaskuläre Blutstillung

  • Mechanismus:
    • Verletzung führt zu Vasokonstriktion durch Endothelin-Freisetzung und Reflexe.
    • Exposition von ECM (Kollagen).
  • Endothelin-1 (ET-1):
    • Synthese aus PreProEndothelin-1 über Pro Endothelin-1 durch Endothelin Converting Enzyme (ECE).
    • Wirkt über ETAR/ETBR Rezeptoren.
  • Signalwege:
    • PLC, PLD, PLA2 aktivieren verschiedene zelluläre Antworten wie Kontraktion/Relaxation, Mitose/Differenzierung und Inflammation.
    • AA wird durch COX-1/COX-2 in PGE2 umgewandelt.

Thrombozyten

  • Entwicklung: Megakaryozyten produzieren Thrombozyten im Knochenmark.
  • Rezeptoren:
    • GPIIb/IIIa: Fibrinogenrezeptor, wichtig für Aggregation.
    • GP Ib/IX/V: Rezeptor für von Willebrand Faktor (vWF).
    • Kollagenrezeptoren, Fibronektinrezeptoren, Lamininrezeptoren.
  • Aktivierung:
    • vWF bindet an subendotheliales Kollagen und Thrombozyten.
    • Thrombozyten werden über PGI2 gehemmt.
    • Aspirin hemmt Cyclooxygenase und damit die PGI2-Produktion.

Thrombozytenaktivierung

  • Adhäsion: Thrombozyten haften über vWF und Kollagen an der geschädigten Stelle.
  • Sekretion: Freisetzung von ADP und TXA2.
  • Aggregation: Vernetzung über Fibrinogen und GPIIb/IIIa.
  • Auto-Aktivierung: ADP und TXA2 verstärken die Aktivierung.
  • Phospholipid-Switch: Negativ geladene Phospholipide werden nach außen verlagert und binden Xa/Va.

Thrombin-Burst

  • Initiation: Extrinsische Tenase (TF-VIIa) aktiviert Faktor X.
  • Amplifikation: Thrombin aktiviert weitere Gerinnungsfaktoren.
  • Propagation: Prothrombinase (Xa/Va) erzeugt Thrombin.
  • Calcium: Wichtig für die Bindung von Gerinnungsfaktoren an Zelloberflächen.

Plasmatische Gerinnung

  • Extrinsischer Weg:
    • Freisetzung von Tissue Factor (TF).
    • TF aktiviert Faktor VII.
  • Intrinsischer Weg:
    • Kontaktaktivierung von Faktor XII.
  • Gemeinsame Endstrecke:
    • Aktivierung von Faktor X.
    • Umwandlung von Prothrombin zu Thrombin.
    • Umwandlung von Fibrinogen zu Fibrin.

Fibrinolyse

  • Plasminogen wird durch Plasminogenaktivatoren (Streptokinase, Urokinase) zu Plasmin aktiviert.
  • Plasmin spaltet Fibrin in Peptide.

Hemmung der Gerinnung

  • Antithrombin hemmt Thrombin und Faktor Xa.
  • Heparin verstärkt die Wirkung von Antithrombin.

Bildung des Fibringerinnsels

  • Thrombin aktiviert Fibrinogen zu Fibrin.
  • Faktor XIIIa vernetzt Fibrin.
  • Fibrinkleber enthält Fibrinogen, Faktor XIII, Thrombin und Calciumchlorid.

Protein C/ Protein S

  • Protein C wird durch Thrombomodulin aktiviert.
  • Aktives Protein C inaktiviert Faktor Va und VIIIa.
  • Protein S ist ein Kofaktor für Protein C.

Phasen der Blutgerinnung

  • Initiationsphase: TF aktiviert Faktor VII.
  • Amplifikationsphase: Thrombin aktiviert Thrombozyten und Gerinnungsfaktoren.
  • Propagationsphase: Thrombin-Burst auf der Thrombozytenoberfläche.

Vitamin-K-abhängige Gerinnungsfaktoren

  • Faktoren 10, 9, 7 und 2 sind Vitamin-K-abhängig.
  • Synthese in der Leber.
  • Vitamin K wird für die Carboxylierung von Glutamatresten benötigt.

Antikoagulantien

  • Heparin: Verstärkt Antithrombin.
  • ASS (Aspirin): Hemmt Thromboxan.
  • Clopidogrel: Hemmt ADP-Rezeptoren.
  • GPIIb/IIIa-Antagonisten: Hemmen die Thrombozytenaggregation.
  • DOAKs (Direkte Orale Antikoagulantien): Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban, Dabigatran.

Indirekte Antikoagulantien

  • Unfraktioniertes Heparin (UFH): Kettenlänge > 18.
  • Niedermolekulares Heparin (NMH): Kettenlänge 5-17.

Wirkung von Heparin

  • Heparin bindet an Antithrombin und verstärkt dessen Wirkung.
  • Antithrombin hemmt Thrombin.

Vitamin K Antagonisten

  • Marcumar (Phenprocoumon): Hemmt die Epoxid-Reduktase.
  • Warfarin: Hemmt die Carboxylierung von Gerinnungsfaktoren.

DOAKS (Direkte Orale Antikoagulanzien)

  • Apixaban (Eliquis): Hemmt Faktor Xa.
  • Rivaroxaban (Xarelto): Hemmt Faktor Xa.
  • Edoxaban (Lixiana): Hemmt Faktor Xa.
  • Dabigatran (Pradaxa): Hemmt Thrombin.

Gerinnungsstatus

  • aPTT: Misst den intrinsischen Weg.
  • TZ/INR (Thromboplastinzeit/International Normalized Ratio): Misst den extrinsischen Weg.

Gerinnungsstatus - Messung

  • Blutplasma: Citratblut wird zentrifugiert, um Blutplasma zu gewinnen.
  • Thromboplastinzeit (TPZ): Misst die Zeit bis zur Gerinnung.

Quick vs. INR

  • Quick-Wert: Gerinnungsaktivität in %.
  • INR-Wert: International Normalized Ratio.
  • Steigende Werte zeigen Thrombosegefahr, sinkende Werte Blutungsgefahr an.

Hämophilie

  • X-chromosomal rezessiv vererbt.
  • Hämophilie A: Mangel an Faktor VIII.
  • Hämophilie B: Mangel an Faktor IX.